По данным последних лет, распространенность хронического гастрита с хроническими эрозиями среди заболеваний желудочно-кишечного тракта имеет тенденцию к росту, при этом эрозивные поражения слизистой оболочки желудка отмечаются в 4-30% случаев среди общего количества эндоскопических исследований [1-5]. Динамическое наблюдение за больными и эндоскопические методы исследования позволяют выявить эрозии, не заживающие в течение нескольких месяцев и даже лет, такие эрозии получили название хронических [4].
Хронические эрозии представляют собой возвышающиеся участки слизистой оболочки желудка (СОЖ) в виде папулы с пупковидным втяжением в центре, диаметром 3-10 мм, на вершине которых обычно определяется округлое изъязвление, расположены, как правило, в виде цепочек в антральном отделе желудка числом от 1 до 15 [4].
Клиническая картина гастрита с хроническими эрозиями изучена многими авторами [1, 2, 5-8]. Ряд авторов считает, что у пациентов с хроническими эрозиями желудка наиболее выражены диспепсический и болевой синдромы, характерные для язвенных поражений антральной или дуоденальной локализации [1, 5, 6]. Другие указывают на неспецифичность клинической картины, складывающейся из различной степени выраженности болевых и диспепсических синдромов [2, 9].
Одной из наиболее важных и сложных проблем является лечение хронических эрозий, т.к. они устойчивы к проводимой терапии и склонны к частому рецидивированию. Большинство авторов рекомендует комплексное лечение эрозий с воздействием на различные звенья их патогенеза. При неэффективности медикаментозной терапии хронического гастрита с эрозиями применяются эндоскопические методы местного лечения: коагуляция, резекция слизистой, введение лейкомассы, нанесение лекарственных пленок препаратов висмута и др., что позволяет сократить сроки лечения и количество рецидивов [10, 11].
Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что, несмотря на определенные успехи в изучении гастродуоденальных эрозий до сих пор остаются нерешенные вопросы, требующие дополнительного изучения.
Цель исследования: изучить динамику клинических данных и эндоскопической картины у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями при эндоскопическом методе лечения.
Материалы и методы. Работа выполнена на базе БУЗ УР «Городская клиническая больница №2», БУЗ УР «Городская поликлиника №1» и ООО «Медсервис». Обследовано 156 пациентов с хроническим гастритом с хроническими эрозиями желудка, характеризующимся длительным (5 лет и более) часто рецидивирующим (не менее 2 раз в год) течением, не ассоциированным с хеликобактер пилори, либо после успешной эрадикации, с ранее установленным диагнозом.
Критерии исключения из исследования: наличие тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточнлсть, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность II-III кл, патология свертывающей системы крови, хронические болезни печени с гепато-целлюлярной недостаточностью 2 и выше по Чайлд-Пью), выраженные обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронические панкреатит, колит, эзофагит, холецистит, гепатит и др.), злокачественные новообразования любой локализации, оперативные вмешательства на желудке, возраст пациента более 70 лет, отказ пациента от участия в исследовании.
Среди пациентов было 106 женщин (69,7%) и 46 мужчин (30,3%) в возрасте от 18 до 68 лет. Средний возраст женщин и мужчин составил 58,7±4,1года и 44,3±2,2 года соответственно. Средняя длительность заболевания составила 5,1±1,2 года.
При поступлении пациента под наблюдение определялись данные клинического статуса: жалобы и анамнез заболевания, проводился объективный осмотр. Диагностическая программа включала в себя полный анализ крови, кала, биохимические анализы крови (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения, АСТ, АЛТ, амилаза), определение эластазы в кале, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) производилась гибким фиброгастродуоденоскопом "Olympus" GIF-XQ30 №2403343 со взятием биопсии слизистой и быстрым уреазным тестом (тест-системы ХЕЛПИЛ®, АМА, г. Санкт-Петербург). Определялся титр антител классов М, А и G к хеликобактер пилори иммуноферментным методом (ЗАО «ЭКОлаб-Диагностика). Всем пациентам после получения протоколируемого информированного согласия выполнялся эндоскопический мониторинг методом кратного осмотра до начала терапии, на 10, 30 дни лечения и через 3 месяца от начала исследования. Оценивались количество, размеры хронических эрозий в антральном отделе желудка, наличие изъязвления на вершине эрозии, кровоточивость при взятии биопсии с эрозии; нарушение моторной функции определялось косвенно по наличию дуодено-гастрального рефлюкса.
Пациенты были разделены на две сопоставимые группы по 76 человек. Пациентам 1-й группы амбулаторно проведено комплексное лечение, включающее эндоскопическую электрокоагуляцию участка слизистой, пораженной хронической эрозией монополярным коагулирующим электродом "Olympus" CD-6C-1, с последующим приемом висмута трикалия дицитрат 240мгх2р в день натощак до полного заживления ятрогенных дефектов слизистой, не более 4 недель (патент РФ №2452497 от 30.11.2010 «Способ лечения хронического гастрита с хроническими эрозиями»). Электрокоагуляция СОЖ в области хронических эрозий производилась однократно при единичных эрозиях, при множественных - осуществлялась в несколько этапов через 2-3 дня. Дополнительно назначался курс медикаментозной терапии: всем пациентам прокинетики (итоприда гидрохлорид 50 мг х 3р в день за 30 мин до еды); антациды (гевискон 10 мл х 4р в день до еды) и ферменты (креон 10000 во время еды) по необходимости. Пациенты 2-й группы принимали только медикаментозную терапию: висмута трикалия дицитрат 240 мг х 2р до еды, итоприда гидрохлорид 50 мг х 3р в день за 30 мин до еды; гевискон 10 мл х 4р в день до еды - при изжоге, креон 10000 во время еды - при экзокринной недостаточности поджелудочной железы, в течение 4-х недель.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0, Microsoft Exсel. Работа выполнена в соответствии с требованиями этического комитета ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Результаты. В клинической картине у пациентов до начала терапии различия были не выражены в 1й и 2й группе соответственно: преобладал болевой синдром (93,4% и 88,1%), чувство тяжести в эпигастрии (100% и 94,7%), тошнота (50% и 44,7%), отрыжка (36,8% и 42,1%), изжога (21% и 26,3%). Определены некоторые особенности клинической картины у пациентов 1-й группы к 10 дню лечения: более выраженный болевой, диспепсический синдромы и болезненность при пальпации в эпигастрии. Далее к 3 месяцу наблюдения выраженность клинических симптомов значительно снизилась. Полученные результаты мы объясняем кратковременным травматичным воздействием электрокоагуляции на слизистую желудка, с последующей регенерацией слизистой и исчезновением хронических эрозий.
Во 2-й группе больных наблюдалось уменьшение выраженности клинических симптомов только к 30 дню терапии. У больных этой же группы к 3 месяцу было выявлено ухудшение самочувствия (усиление болевого и диспепсического симптомов, болезненности в эпигастрии), что, по нашему мнению, связано с рецидивами воспалительного процесса.
В табл. 1 представлена динамика клинических симптомов у больных обеих групп в течение 3-х месяцев.
Таблица 1. Клинические симптомы у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями в процессе наблюдения
В общеклинических и биохимических анализах крови выраженных отклонений от нормы у больных в обеих группах не было выявлено.
У больных 1-й группы при проведении ФГДС до начала терапии были выявлены множественные (3 и более) хронические эрозии в антральном отделе желудка в 81,6% случаев, у больных 2-й группы - в 84,2%. Выраженный отек и гиперемия слизистой на верхушках эрозий наблюдались у больных 1-й и 2-й групп в 94,7% и 92,1% соответственно. Обильная кровоточивость при взятии биопсии с области эрозии по сравнению с другими отделами желудка была выявлена у 50% больных 1-й группы и 44,7% 2-й группы. По нашему мнению, это может быть связано с большим количеством пролиферирующих сосудов в строме эрозии.
Таблица 2. Эндоскопические признаки у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями в процессе наблюдения
Регрессия эндоскопических признаков в 1-й группе наступала к 10 дню заболевания, во 2-й - только к 30 дню терапии.
Через 3 месяца наблюдения рецидивы эрозий обнаружены в 1-й группе у 13,1% больных, которым проводилась эндоскопическая коагуляция хронических эрозий, во 2й – у 63,1% больных без эндоскопического воздействия.
Выводы
1. У больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями при проведении эндоскопического лечения происходит кратковременное ухудшение клинических симптомов заболевания (усиление болевого и диспепсических симптомов) с последующим улучшением к 30 дню наблюдения.
2. Применение эндоскопической коагуляции слизистой антрального отдела желудка у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями в составе комплексной терапии приводит к стойкой и выраженной клинической и эндоскопической ремиссии. Данный метод терапии позволяет уменьшить число рецидивов заболевания по данным наблюдения за больными в течение 3-х месяцев.