Влияние эндоскопической терапии на клинико-эндоскопическую картину у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями

Ижевская государственная медицинская академия

По данным последних лет, распространенность хронического гастрита с хроническими эрозиями среди заболеваний желудочно-кишечного тракта имеет тенденцию к росту, при этом эрозивные поражения слизистой оболочки желудка отмечаются в 4-30% случаев среди общего количества эндоскопических исследований [1-5]. Динамическое наблюдение за больными и эндоскопические методы исследования позволяют выявить эрозии, не заживающие в течение нескольких месяцев и даже лет, такие эрозии получили название хронических [4].

Хронические эрозии представляют собой возвышающиеся участки слизистой оболочки желудка (СОЖ) в виде папулы с пупковидным втяжением в центре, диаметром 3-10 мм, на вершине которых обычно определяется округлое изъязвление, расположены, как правило, в виде цепочек в антральном отделе желудка числом от 1 до 15 [4].

Клиническая картина гастрита с хроническими эрозиями изучена многими авторами [1, 2, 5-8]. Ряд авторов считает, что у пациентов с хроническими эрозиями желудка наиболее выражены диспепсический и болевой синдромы, характерные для язвенных поражений антральной или дуоденальной локализации [1, 5, 6]. Другие указывают на неспецифичность клинической картины, складывающейся из различной степени выраженности болевых и диспепсических синдромов [2, 9].

Одной из наиболее важных и сложных проблем является лечение хронических эрозий, т.к. они устойчивы к проводимой терапии и склонны к частому рецидивированию. Большинство авторов рекомендует комплексное лечение эрозий с воздействием на различные звенья их патогенеза. При неэффективности медикаментозной терапии хронического гастрита с эрозиями применяются эндоскопические методы местного лечения: коагуляция, резекция слизистой, введение лейкомассы, нанесение лекарственных пленок препаратов висмута и др., что позволяет сократить сроки лечения и количество рецидивов [10, 11].

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что, несмотря на определенные успехи в изучении гастродуоденальных эрозий до сих пор остаются нерешенные вопросы, требующие дополнительного изучения.

Цель исследования: изучить динамику клинических данных и эндоскопической картины у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями при эндоскопическом методе лечения.

Материалы и методы. Работа выполнена на базе БУЗ УР «Городская клиническая больница №2», БУЗ УР «Городская поликлиника №1» и ООО «Медсервис». Обследовано 156 пациентов с хроническим гастритом с хроническими эрозиями желудка, характеризующимся длительным (5 лет и более) часто рецидивирующим (не менее 2 раз в год) течением, не ассоциированным с хеликобактер пилори, либо после успешной эрадикации, с ранее установленным диагнозом.

Критерии исключения из исследования: наличие тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточнлсть, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность II-III кл, патология свертывающей системы крови, хронические болезни печени с гепато-целлюлярной недостаточностью 2 и выше по Чайлд-Пью), выраженные обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронические панкреатит, колит, эзофагит, холецистит, гепатит и др.), злокачественные новообразования любой локализации, оперативные вмешательства на желудке, возраст пациента более 70 лет, отказ пациента от участия в исследовании.

Среди пациентов было 106 женщин (69,7%) и 46 мужчин (30,3%) в возрасте от 18 до 68 лет. Средний возраст женщин и мужчин составил 58,7±4,1года и 44,3±2,2 года соответственно. Средняя длительность заболевания составила 5,1±1,2 года.

При поступлении пациента под наблюдение определялись данные клинического статуса: жалобы и анамнез заболевания, проводился объективный осмотр. Диагностическая программа включала в себя полный анализ крови, кала, биохимические анализы крови (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения, АСТ, АЛТ, амилаза), определение эластазы в кале, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) производилась гибким фиброгастродуоденоскопом "Olympus" GIF-XQ30 №2403343 со взятием биопсии слизистой и быстрым уреазным тестом (тест-системы ХЕЛПИЛ®, АМА, г. Санкт-Петербург). Определялся титр антител классов М, А и G к хеликобактер пилори иммуноферментным методом (ЗАО «ЭКОлаб-Диагностика). Всем пациентам после получения протоколируемого информированного согласия выполнялся эндоскопический мониторинг методом кратного осмотра до начала терапии, на 10, 30 дни лечения и через 3 месяца от начала исследования. Оценивались количество, размеры хронических эрозий в антральном отделе желудка, наличие изъязвления на вершине эрозии, кровоточивость при взятии биопсии с эрозии; нарушение моторной функции определялось косвенно по наличию дуодено-гастрального рефлюкса.

Пациенты были разделены на две сопоставимые группы по 76 человек. Пациентам 1-й группы амбулаторно проведено комплексное лечение, включающее эндоскопическую электрокоагуляцию участка слизистой, пораженной хронической эрозией монополярным коагулирующим электродом "Olympus" CD-6C-1, с последующим приемом висмута трикалия дицитрат 240мгх2р в день натощак до полного заживления ятрогенных дефектов слизистой, не более 4 недель (патент РФ №2452497 от 30.11.2010 «Способ лечения хронического гастрита с хроническими эрозиями»). Электрокоагуляция СОЖ в области хронических эрозий производилась однократно при единичных эрозиях, при множественных - осуществлялась в несколько этапов через 2-3 дня. Дополнительно назначался курс медикаментозной терапии: всем пациентам прокинетики (итоприда гидрохлорид 50 мг х 3р в день за 30 мин до еды); антациды (гевискон 10 мл х 4р в день до еды) и ферменты (креон 10000 во время еды) по необходимости. Пациенты 2-й группы принимали только медикаментозную терапию: висмута трикалия дицитрат 240 мг х 2р до еды, итоприда гидрохлорид 50 мг х 3р в день за 30 мин до еды; гевискон 10 мл х 4р в день до еды - при изжоге, креон 10000 во время еды - при экзокринной недостаточности поджелудочной железы, в течение 4-х недель.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0, Microsoft Exсel. Работа выполнена в соответствии с требованиями этического комитета ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Результаты. В клинической картине у пациентов до начала терапии различия были не выражены в 1й и 2й группе соответственно: преобладал болевой синдром (93,4% и 88,1%), чувство тяжести в эпигастрии (100% и 94,7%), тошнота (50% и 44,7%), отрыжка (36,8% и 42,1%), изжога (21% и 26,3%). Определены некоторые особенности клинической картины у пациентов 1-й группы к 10 дню лечения: более выраженный болевой, диспепсический синдромы и болезненность при пальпации в эпигастрии. Далее к 3 месяцу наблюдения выраженность клинических симптомов значительно снизилась. Полученные результаты мы объясняем кратковременным травматичным воздействием электрокоагуляции на слизистую желудка, с последующей регенерацией слизистой и исчезновением хронических эрозий.

Во 2-й группе больных наблюдалось уменьшение выраженности клинических симптомов только к 30 дню терапии. У больных этой же группы к 3 месяцу было выявлено ухудшение самочувствия (усиление болевого и диспепсического симптомов, болезненности в эпигастрии), что, по нашему мнению, связано с рецидивами воспалительного процесса.

В табл. 1 представлена динамика клинических симптомов у больных обеих групп в течение 3-х месяцев.

Таблица 1.  Клинические симптомы у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями в процессе наблюдения

Таблица 1.  Клинические симптомы у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями в процессе наблюдения

В общеклинических и биохимических анализах крови выраженных отклонений от нормы у больных в обеих группах не было выявлено.

У больных 1-й группы при проведении ФГДС до начала терапии были выявлены множественные (3 и более) хронические эрозии в антральном отделе желудка в 81,6% случаев, у больных 2-й группы - в 84,2%. Выраженный отек и гиперемия слизистой на верхушках эрозий наблюдались у больных 1-й и 2-й групп в 94,7% и 92,1% соответственно. Обильная кровоточивость при взятии биопсии с области эрозии по сравнению с другими отделами желудка была выявлена у 50% больных 1-й группы и 44,7% 2-й группы. По нашему мнению, это может быть связано с большим количеством пролиферирующих сосудов в строме эрозии.

Таблица 2. Эндоскопические признаки у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями в процессе наблюдения

Таблица 2. Эндоскопические признаки у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями в процессе наблюдения

Регрессия эндоскопических признаков в 1-й группе наступала к 10 дню заболевания, во 2-й - только к 30 дню терапии.

Через 3 месяца наблюдения рецидивы эрозий обнаружены в 1-й группе у 13,1% больных, которым проводилась эндоскопическая коагуляция хронических эрозий, во 2й – у 63,1% больных без эндоскопического воздействия.

Выводы

1. У больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями при проведении эндоскопического лечения происходит кратковременное ухудшение клинических симптомов заболевания (усиление болевого и диспепсических симптомов) с последующим улучшением к 30 дню наблюдения.

2. Применение эндоскопической коагуляции слизистой антрального отдела желудка у больных хроническим гастритом с хроническими эрозиями в составе комплексной терапии приводит к стойкой и выраженной клинической и эндоскопической ремиссии. Данный метод терапии позволяет уменьшить число рецидивов заболевания по данным наблюдения за больными в течение 3-х месяцев.

Список использованных источников:

1. Водолагин В. . Эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (патогенез, клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2007. С. 32.

2. Циммерман Я.С. Гастродуоденальные эрозии: современное состояние проблемы// Клиническая медицина. 2012. № 1. С. 17-24.

3. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Руководство по гастроэнтерологии. - М.: Медицинское информационное агентство. 2010. С. 228-231.

4. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х. 1998. С. 154-165.

5. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П. Эрозивные состояния гастродуоденальной области// Русский медицинский журнал. 1998. №3. С. 149-153.

6. Маев И.В. Эрозивный гастрит: отдельная нозологическая форма или универсальная реакция слизистой оболочки на повреждение// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. № 6. С. 53-59.

7. Никифоров П.А., Ниценко А.Ю., Хомерики С.Г. и др. Диагностика и диспансерное наблюдение за хроническими эрозиями антрального отдела желудка// Кремлевская медицина. 2008. № 4. С. 61-64.

8. Свинцицкий А.С., Соловьева Г.А. Эрозии желудка: вопросы патогенеза, клиника, диагностика и лечение// Клиническая медицина. 2008. №9. С. 18-23.

9. Sung J.J., Kuipers E.J., El-Serag H.B. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease// Aliment Pharmacol Ther. 2009. Vol. 29. P. 46-938.

10. Рудая Н.С. Хроническая эрозия желудка: новый взгляд на лечение. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии// 2012. Т15. №4. С. 41-45.

11. Преображенский В.Н. Патент на изобретение №2056840 Способ лечения хронических эрозий желудка.