Особенности нарушений биоценоза кишечника у больных язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori

Центральная городская больница, г. Чебоксары

Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова, г. Чебоксары

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ЛДПК) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения и остается актуальной проблемой в клинике внутренних болезней. Число больных пептической язвой во взрослой популяции составляет 8-10% [2]. Пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст - период максимальной интеллектуальной и физической активности человека. Болезнь имеет склонность к рецидивирующему течению, развитию опасных для жизни осложнений, частота которых, несмотря на достижения в лечении ЯБ, не только не уменьшается, но имеет тенденцию к росту [3]. ЯБ ЛДПК является основной причиной временной нетрудоспособности у больных гастроэнтерологическою профиля. В настоящее время общепринятые теории ульцерогенеза рассматриваются в свете взаимного влияния Helicobacter pylori (Нр) и агрессивных факторов на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Большое значение придается нарушениям защитных механизмов и, прежде всего, изменениям в иммунной системе, определяющим течение воспалительно-деструктивных и репаративных процессов [6]. Изучение иммунопротекторных механизмов, определяющих регенераторные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, сроки рубцевания язвенных дефектов, противомикробную резистентность, а также разработка путей коррекции выявляемых нарушений иммунного статуса могут изменить течение язвенной болезни, снизить частоту рецидивов и осложнений заболевания [1,2]. До настоящего времени является спорным вопрос о том, какие именно нарушения в иммунной защите макроорганизма в целом и какие локальные дефекты иммунитета слизистых оболочек приводят, несмотря на проводимое лечение, к персистенции этой инфекции и возникновению дальнейших рецидивов заболевания. Требует осмысления вклад этих нарушений, в том числе и вызванных самой Нр инфекцией, в процессы заживления язвенных дефектов.

Немаловажную роль в патогенезе хеликобактериоза, как и других терапевтических инфекцией играют изменения микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Нормальная микрофлора кишечника выполняет ряд важнейших функций, обеспечивая высокий уровень резистентности организма к внешним воздействиям, начиная с рождения и на протяжении всей жизни человека [5]. В связи с приведенным целью нашего исследования явилось изучение особенностей микробиоценоза кишечника при ЯБ ЛДПК, ассоциированной с Нр.

Материалы и методы. Исследование пациентов проводилось на базе гастроэнтерологического отделения БУ «Центральная городская больница» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии. В исследование включено 25 больных в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 39,15±12,60), с впервые диагностированной при эзофагогастродуоденоскопии на амбулаторном этапе ЯБ ЛДПК и подтвержденной инфекцией Нр. Пациенты получали стандартную эрадикационную терапию первой линии в составе амоксициллина 2 г в сутки, кларитромицина 1 г в сутки и омепразола 40 мг в сутки.

Клинические методы включали в себя детальный анализ жалоб и данных физикального осмотра пациентов. Диагностика инфекции Нр проводилась двумя методами. При проведении фиброгастродуоденоскопии выполнялся быстрый уреазный тест. Кроме того определялись антитела IgM и IgG к цитотоксину CagA HР в сыворотке крови. Всем пациентам дважды проводилось микробиологическое исследование кала на дисбактериоз и ПЦР-RT-тест кала на определение ДНК Hp - до эрадикационной терапии и через 1 месяц после проведенного лечения.

Результаты исследования. Анализ микробиологического исследования кала, проведенный у больных, находящихся на стационарном лечении, выявил выраженные дисбиотические изменения (табл. 1). В частности, у 82% пациентов было уменьшено содержание бифидобактерий. На втором месте по выраженности изменений - число E. coli с типичными свойствами. В меньшей степени уменьшено число лактобактерий. На фоне уменьшения численности данных микроорганизмов, обеспечивающих колонизационную резистентность слизистой оболочки кишечника, наблюдалось увеличение содержания условно-патогенной микрофлоры – рост клостридий, Staphilococcus aureus, Proteus vulgaris, Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii.

Таблица 1. Микрофлора больных ЯБ ЛДПК

Таблица 1. Микрофлора больных ЯБ ЛДПК

Примечание: I — до лечения, II — после лечения.

В результате проведенной эрадикационной терапии установлено усугубление исходных дисбиотических изменений: в частности, увеличивалось число больных, имеющих уменьшение содержание бифидо- и лактобактерий на фоне повышения роста условно-патогенной микрофлоры. При этом в наибольшей степени повышалось содержание в фекалиях Staphilococcus aureus  (число лиц с увеличением содержания этого микроорганизма увеличилось в 4 раза), клостридий (число лиц с увеличением содержания этого микроорганизма увеличилось в 1,7 раза), Klebsiella oxytoca (число лиц с увеличением содержания этого микроорганизма увеличилось в 2 раза). Особого внимания заслуживает тот факт, что после проведенной эрадикационной терапии обнаруживались  грибы рода Candida в фекалиях больных ЯБ ЛДПК, которые отсутствовали до лечения. После лечения почти у половины обследуемых пациентов выявлен данный микроорганизм.

Представленные в табл. 2 данные свидетельствуют о том, что на фоне проводимой антихеликобактерной терапии происходило снижение уровня  специфических IgM и IgG в сыворотке больных ЯБ ЛДПК и уменьшение числа больных с положительным результатом ДНК Нр в кале, однако, у 20% пациентов сохранялись Нр в копрофильтрате.

Таблица 2. Маркеры инфекции Helicobacter pylori у больных ЯБ ЛДПК под влиянием эрадикационной терапии 1-й линии

Таблица 2. Маркеры инфекции Helicobacter pylori у больных ЯБ ЛДПК под влиянием эрадикационной терапии 1-й линии

Обсуждение результатов исследования. Таким образом, проведенное исследование показало, что у преобладающего числа пациентов ЯБ ЛДПК уменьшено содержание в кале бифидо-, лактобактерий  и типичной Е. coli.  Бифидобактерии составляют основу микробиоценоза кишечника,  на их долю приходится 90 % от всех кокковых форм микроорганизмов. Данный вид микроорганизмов тормозит рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, нормализует среду желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), снижает проницаемость слизистой оболочки кишечника для эндо- и экзотоксинов. Бифидобактерии  действуют совместно с лактобактериями. Лактобактерии в процессе жизнедеятельности вступают в сложное взаимодействие с другими микроорганизмами, в результате чего подавляются гнилостные и гноеродные условно патогенные микроорганизмы. Доказано, что лактобактерии, как in vitro, так и in vivo, подавляют размножение Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, P.flourescens, Salmonella typhosa, S.schottmuelleri, Sarcina lutea, Shigella dysenteriae, S.paradysenteriae, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, Str.faecalis, S.lactis, Vibrio comma [7-9].

В процессе нормального метаболизма они способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим,  другие вещества с антибиотической активностью: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин. В желудке и тонкой кишке лактобациллы в кооперации с организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном формирования колонизационной резистентности. Бифидо- и лактобактерии поддерживают мобилизационную готовность иммунной системы, стимулируют как местный, так и общий иммунитет. Механизм такой стимуляции достаточно сложный и включает в себя адъювантное действие бактериальных пептидов [4].

Е. coli с типичными свойствами, как и бифидо-, лактобактерии,  препятствует заселению ЖКТ условно-патогенными микроорганизмами, вырабатывает витамины группы «В» [1].

Очевидно, что выявленное у больных ЯБЛДК снижение роста в фекалиях бифидо-, лактобактерий и  Е. coli с типичными свойствами свидетельствует о серьезных нарушениях в микробиоценозе кишечника и колонизационной резистентности, создающих условия для распространения в кишечнике условно-патогенной микрофлоры (клостридий, цитробактер, клебсиелл, стафилококков и др.) и иммунологических нарушений на системном уровне. На этом фоне происходит рост Нр,  что обусловливает развитие ЯБ ЛДПК.

Антибиотики, используемые в ходе стандартной антихеликобактерной терапии, усугубляют нарушения микробиоценоза кишечника: еще больше подавляется рост бифидо-, лактобактерий и Е. coli и распространяется условно-патогенная микрофлора.

Заключение. Таким образом, длительное персистирование инфекции в организме человека, а также использование антихеликобактерной терапии способствуют развитию дисбиоза. Хеликобактериоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта – это звенья одного патогенетического процесса с формированием системных процессов дисрегуляции на уровне макроорганизма. Продолжение изучения взаимосвязи хеликобактериоза желудка и дисбиоза кишечника, а также  исследование  эффективности включения пробиотических средств в комплекс лечебных мероприятий ЯБ ЛДПК будут способствовать расширению представлений о патогенезе хеликобактериоза и дальнейшей оптимизации тактики ведения данной категории пациентов.

Список использованных источников:

1. Бондаренко В.М., Боев Б.В., Лыкова Е.А., Воробьев А.А. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, олопроктологии, – 1998. – №1.  – С. 66-70.

2. Ивашкин В.Т. Школа клинициста. Язвенная болезнь – История медицины // Медицинский вестник. – 2006. –Т 362. № 19.– С. 9–10.

3. Лапина Т.Л. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки // Consilium medicum (приложение). – 2002. – С. 18-20.

4. Микробиоценоз кишечника. Современные представления о норме и патологии. Принципы коррекции нарушений/ Метод. рек. для врачей, под ред. С.А. Курилович; сост. И.О. Светлова, Г.С. Солдатова, М.И. Лосева, Т.И. Поспелова. - Новосибирск, 1998. – 26 с.

5. Шкарупетта М.М., Мальцева Н.Н., Коршунов В.М., Пинегин Б.П. Изучение иммуномодулирующего действия нормальной микрофлоры кишечника// Иммунология. –1999. –№2. –С.26-30

6. Ющук Н.Д. Иммунный ответ при инфекции, вызванной Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2002. – №3. –С.37-44.

7. Perdigon G., Vintini E., Alvarez S. et al. Study of the possible mechanisms involved in the mucosal immune system activation by lactic acid bacteria // J. Dairy Sci. – 1999. – Vol. 82. – P. 1108-1114.

8. Savage D.C. Mucosal microbiota // Mucosal Immunology / Ed. by P.L. Ogra, J. Mestecky, M.E. Lamm, W. Strober, J.R. McGhee, J. Bienestock. – San Diego: Academic Press, 2000. – P. 216-238.

9. Stebbins C.E., Galan J.E. Structural mimicry in bacterial virulence // Nature. – 2001. – Vol. 412. – P. 701-705.