Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ЛДПК) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения и остается актуальной проблемой в клинике внутренних болезней. Число больных пептической язвой во взрослой популяции составляет 8-10% [2]. Пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст - период максимальной интеллектуальной и физической активности человека. Болезнь имеет склонность к рецидивирующему течению, развитию опасных для жизни осложнений, частота которых, несмотря на достижения в лечении ЯБ, не только не уменьшается, но имеет тенденцию к росту [3]. ЯБ ЛДПК является основной причиной временной нетрудоспособности у больных гастроэнтерологическою профиля. В настоящее время общепринятые теории ульцерогенеза рассматриваются в свете взаимного влияния Helicobacter pylori (Нр) и агрессивных факторов на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Большое значение придается нарушениям защитных механизмов и, прежде всего, изменениям в иммунной системе, определяющим течение воспалительно-деструктивных и репаративных процессов [6]. Изучение иммунопротекторных механизмов, определяющих регенераторные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, сроки рубцевания язвенных дефектов, противомикробную резистентность, а также разработка путей коррекции выявляемых нарушений иммунного статуса могут изменить течение язвенной болезни, снизить частоту рецидивов и осложнений заболевания [1,2]. До настоящего времени является спорным вопрос о том, какие именно нарушения в иммунной защите макроорганизма в целом и какие локальные дефекты иммунитета слизистых оболочек приводят, несмотря на проводимое лечение, к персистенции этой инфекции и возникновению дальнейших рецидивов заболевания. Требует осмысления вклад этих нарушений, в том числе и вызванных самой Нр инфекцией, в процессы заживления язвенных дефектов.
Немаловажную роль в патогенезе хеликобактериоза, как и других терапевтических инфекцией играют изменения микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Нормальная микрофлора кишечника выполняет ряд важнейших функций, обеспечивая высокий уровень резистентности организма к внешним воздействиям, начиная с рождения и на протяжении всей жизни человека [5]. В связи с приведенным целью нашего исследования явилось изучение особенностей микробиоценоза кишечника при ЯБ ЛДПК, ассоциированной с Нр.
Материалы и методы. Исследование пациентов проводилось на базе гастроэнтерологического отделения БУ «Центральная городская больница» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии. В исследование включено 25 больных в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 39,15±12,60), с впервые диагностированной при эзофагогастродуоденоскопии на амбулаторном этапе ЯБ ЛДПК и подтвержденной инфекцией Нр. Пациенты получали стандартную эрадикационную терапию первой линии в составе амоксициллина 2 г в сутки, кларитромицина 1 г в сутки и омепразола 40 мг в сутки.
Клинические методы включали в себя детальный анализ жалоб и данных физикального осмотра пациентов. Диагностика инфекции Нр проводилась двумя методами. При проведении фиброгастродуоденоскопии выполнялся быстрый уреазный тест. Кроме того определялись антитела IgM и IgG к цитотоксину CagA HР в сыворотке крови. Всем пациентам дважды проводилось микробиологическое исследование кала на дисбактериоз и ПЦР-RT-тест кала на определение ДНК Hp - до эрадикационной терапии и через 1 месяц после проведенного лечения.
Результаты исследования. Анализ микробиологического исследования кала, проведенный у больных, находящихся на стационарном лечении, выявил выраженные дисбиотические изменения (табл. 1). В частности, у 82% пациентов было уменьшено содержание бифидобактерий. На втором месте по выраженности изменений - число E. coli с типичными свойствами. В меньшей степени уменьшено число лактобактерий. На фоне уменьшения численности данных микроорганизмов, обеспечивающих колонизационную резистентность слизистой оболочки кишечника, наблюдалось увеличение содержания условно-патогенной микрофлоры – рост клостридий, Staphilococcus aureus, Proteus vulgaris, Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii.
Таблица 1. Микрофлора больных ЯБ ЛДПК
Примечание: I — до лечения, II — после лечения.
В результате проведенной эрадикационной терапии установлено усугубление исходных дисбиотических изменений: в частности, увеличивалось число больных, имеющих уменьшение содержание бифидо- и лактобактерий на фоне повышения роста условно-патогенной микрофлоры. При этом в наибольшей степени повышалось содержание в фекалиях Staphilococcus aureus (число лиц с увеличением содержания этого микроорганизма увеличилось в 4 раза), клостридий (число лиц с увеличением содержания этого микроорганизма увеличилось в 1,7 раза), Klebsiella oxytoca (число лиц с увеличением содержания этого микроорганизма увеличилось в 2 раза). Особого внимания заслуживает тот факт, что после проведенной эрадикационной терапии обнаруживались грибы рода Candida в фекалиях больных ЯБ ЛДПК, которые отсутствовали до лечения. После лечения почти у половины обследуемых пациентов выявлен данный микроорганизм.
Представленные в табл. 2 данные свидетельствуют о том, что на фоне проводимой антихеликобактерной терапии происходило снижение уровня специфических IgM и IgG в сыворотке больных ЯБ ЛДПК и уменьшение числа больных с положительным результатом ДНК Нр в кале, однако, у 20% пациентов сохранялись Нр в копрофильтрате.
Таблица 2. Маркеры инфекции Helicobacter pylori у больных ЯБ ЛДПК под влиянием эрадикационной терапии 1-й линии
Обсуждение результатов исследования. Таким образом, проведенное исследование показало, что у преобладающего числа пациентов ЯБ ЛДПК уменьшено содержание в кале бифидо-, лактобактерий и типичной Е. coli. Бифидобактерии составляют основу микробиоценоза кишечника, на их долю приходится 90 % от всех кокковых форм микроорганизмов. Данный вид микроорганизмов тормозит рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, нормализует среду желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), снижает проницаемость слизистой оболочки кишечника для эндо- и экзотоксинов. Бифидобактерии действуют совместно с лактобактериями. Лактобактерии в процессе жизнедеятельности вступают в сложное взаимодействие с другими микроорганизмами, в результате чего подавляются гнилостные и гноеродные условно патогенные микроорганизмы. Доказано, что лактобактерии, как in vitro, так и in vivo, подавляют размножение Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, P.flourescens, Salmonella typhosa, S.schottmuelleri, Sarcina lutea, Shigella dysenteriae, S.paradysenteriae, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, Str.faecalis, S.lactis, Vibrio comma [7-9].
В процессе нормального метаболизма они способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим, другие вещества с антибиотической активностью: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин. В желудке и тонкой кишке лактобациллы в кооперации с организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном формирования колонизационной резистентности. Бифидо- и лактобактерии поддерживают мобилизационную готовность иммунной системы, стимулируют как местный, так и общий иммунитет. Механизм такой стимуляции достаточно сложный и включает в себя адъювантное действие бактериальных пептидов [4].
Е. coli с типичными свойствами, как и бифидо-, лактобактерии, препятствует заселению ЖКТ условно-патогенными микроорганизмами, вырабатывает витамины группы «В» [1].
Очевидно, что выявленное у больных ЯБЛДК снижение роста в фекалиях бифидо-, лактобактерий и Е. coli с типичными свойствами свидетельствует о серьезных нарушениях в микробиоценозе кишечника и колонизационной резистентности, создающих условия для распространения в кишечнике условно-патогенной микрофлоры (клостридий, цитробактер, клебсиелл, стафилококков и др.) и иммунологических нарушений на системном уровне. На этом фоне происходит рост Нр, что обусловливает развитие ЯБ ЛДПК.
Антибиотики, используемые в ходе стандартной антихеликобактерной терапии, усугубляют нарушения микробиоценоза кишечника: еще больше подавляется рост бифидо-, лактобактерий и Е. coli и распространяется условно-патогенная микрофлора.
Заключение. Таким образом, длительное персистирование инфекции в организме человека, а также использование антихеликобактерной терапии способствуют развитию дисбиоза. Хеликобактериоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта – это звенья одного патогенетического процесса с формированием системных процессов дисрегуляции на уровне макроорганизма. Продолжение изучения взаимосвязи хеликобактериоза желудка и дисбиоза кишечника, а также исследование эффективности включения пробиотических средств в комплекс лечебных мероприятий ЯБ ЛДПК будут способствовать расширению представлений о патогенезе хеликобактериоза и дальнейшей оптимизации тактики ведения данной категории пациентов.