Введение. Совершенствование методов хирургической коррекции патологии зоны пищеводно-желудочного перехода пробудило исследовательский интерес к грыжам пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1-2]. Необходимость хирургического лечения гигантских и больших ГПОД сомнений не вызывает, равно как и выполнение симультанных оперативных вмешательств в случаях сочетания ГПОД с другими заболеваниями органов брюшной полости - желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулами желудочно-кишечного тракта [1, 3-4]. Оптимальная тактика ведения пациентов с малыми (1-2 степени) ГПОД требует уточнения. Речь идет о ситуациях, когда долгосрочная антисекреторная терапия у больных с ГПОД существенно уменьшает субъективные проявления патологических рефлюксов в пищевод и повышает качество их жизни. Однако насколько такой подход оправдан и достаточен с позиций канцерпревенции и профилактики осложненного течения и как он соотносится с учетом рисков оперативных вмешательств, еще предстоит установить, в том числе имея в виду высокую распространенность ГПОД в популяции в целом и у лиц пожилого возраста в частности [1, 5].
Необходимо учитывать, что рефлюкс-эзофагит (РЭ) при многолетнем существовании ГПОД является одним из самых значимых предикторов развития злокачественных новообразований пищевода: у больных с ГПОД пренеопластические изменения слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода были обнаружены в 28,5% наблюдений как на фоне РЭ минимальной степени выраженности, так и эрозивного РЭ [6]. При этом наибольшим мутагенным потенциалом в отношении слизистой оболочки пищевода обладает дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР) [7]. Роль последнего в формировании особенностей течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и РЭ стала активно изучаться только в последние годы [8-9].
Цель: изучить у больных с ГПОД 1-2 степени, протекающими с явлениями ДГЭР, структуру коморбидной патологии билиарного тракта, особенности рефлюксного синдрома и внепищеводных проявлений в зависимости от выраженности РЭ.
Материал и методы. В одномоментном аналитическом исследовании добровольно приняли участие 49 пациентов 23-66 лет (17 мужчин и 32 женщины) с ГПОД 1-2 степени с наличием эндоскопически верифицированного РЭ и явлений ДГЭР. Картина РЭ I степени (неэрозивный рефлюкс-эзофагит - НЭРЭ) была выявлена у 24 пациентов (49%), II-III степени (эрозивный рефлюкс-эзофагит - ЭРЭ) - у 25 (51%) в соответствии с классификацией Savary-Miller.
Диагностика ГПОД осуществлялась по наличию грыжевой полости и хиатального сужения как «второго входа» в желудок, укорочению пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода выше уровня диафрагмы, пролабированию в пищевод слизистой оболочки желудка, смещению Z-линии в сторону пищевода, зиянию кардии либо ее неполному смыканию, а также при рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта.
О наличии ДГЭР судили по факту заброса окрашенного желчью рефлюксата в пищевод в момент эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или обнаружении следов желчи на стенках пищевода, а также при регистрации рефлюкса в пищевод с рН в нем свыше 7,5 ед. Клиническим эквивалентом ДГЭР выступал стойкий привкус горечи.
Критериями, исключающими участие в исследовании, служили: возраст моложе 18 лет, беременность, наличие заболеваний пищевода нерефлюксной природы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, состояний после операций на желудке, злокачественных новообразований любой локализации, психических заболеваний, предшествующего обследованию курсового приема нестероидных противовоспалительных и антибактериальных препаратов, а также заболеваний, протекающих со стойкой функциональной недостаточностью сердечно-сосудистой, дыхательной систем и сахарного диабета со снижением трудоспособности (жизнедеятельности).
У всех обследованных изучены пищеводные и внепищеводные симптомы и оценена выраженность изжоги по клинической шкале ее интенсивности [10], состояние эзофагогастродуоденальной зоны и билиарного тракта оценено проведением ЭГДС, рН-метрии пищевода, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
Для анализа полученных результатов была создана электронная база данных с помощью пакета программ Microsoft Office Excel. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ STATISTICA (версия 6.1). Для выявлений статистических различий использовали критерий Пирсона χ2. Критический уровень значимости при проверке нулевой гипотезы принимался равным 0,05.
Результаты исследования. В ходе исследования установлено (рисунок 1), что ГПОД при наличии ДГЭР в 83,7% случаев сочетается с патологией билиарной системы: дискинезиями желчевыводящих путей (34,1% случаев), некалькулезным холециститом (48,8%), желчнокаменной болезнью на разных стадиях заболевания (14,7%), полипом желчного пузыря (2,4%). При этом патология желчевыводящей системы в картине заболевания не доминировала, и болевой синдром в правом подреберье наблюдался лишь у 38,8% обследованных.
У больных ГПОД при наличии ДГЭР рефлюксный синдром проявлялся изжогой (100% случаев), регургитацией (83,7%), кислым привкусом (36,7%), ретростернальным дискомфортом (22,4%), умеренно выраженными одинофагией (2%) и дисфагией (8,2%). Билиарную диспепсию в виде тошноты и горького привкуса отмечали соответственно 46,9% и 42,9% больных.
Рис. 1. Частота выявления патологических состояний билиарной системы у больных с ГПОД при преобладании ДГЭР: 1 - дискинезия желчевыводящих путей, 2 - некалькулезный холецистит, 3 - билиарный сладж, 4 - калькулезный холецистит, 5 - постхолецистэктомический синдром, 6 - полип желчного пузыря.
Анализ проявлений рефлюксного синдрома в зависимости от выраженности РЭ показал, что при неэрозивном его варианте (НЭРЭ) редкие (неежедневные) эпизоды изжоги отмечали 41,6% пациентов с ГПОД, по 29,2% больных - ежедневные либо многократные в течение дня. При эрозивном РЭ (ЭРЭ) редкие случаи изжоги наблюдались у 24% больных, ежедневные - у 16%, сопровождали каждый прием пищи - у 8%, многократно повторялись в течение дня - у 32%, в том числе включавшие ночные эпизоды - у 20% (табл. 1).
Таблица 1. Частота эпизодов изжоги в зависимости от выраженности рефлюкс-эзофагита
Примечание: * обозначены значимые различия (P<0,05) между группами больных ГПОД (критерий Пирсона χ2.
У 41,7% больных ГПОД с НЭРЭ изжога возникала при пищевой или постуральной провокации либо как обострение болезни продолжительностью от нескольких дней (45,8%) до нескольких недель (8,3%) или более продолжительного времени (4,2%). В 60% случаев ГПОД при наличии ЭРЭ имели место спровоцированные отдельные эпизоды изжоги, в остальных случаях они протекали в виде обострения болезни длительностью в нескольких дней (24%), недель (4%), месяцев (8%) либо отмечались больными постоянно в течение года (4%).
Продолжительность эпизодов изжоги у больных ГПОД, ассоциированных с ДГЭР, при наличии НЭРЭ редко была кратковременной (8,3% случаев), в основном продолжались менее 1 часа (66,7%), реже 1-2 часа (16,7%) и свыше 2 часов (8,3%). Соответственно у пациентов с ЭРЭ их продолжительность была: менее 1 часа в 60% случаев, 1-2 часа - в 36%, свыше 2 часов - в 4%.
При НЭРЭ, сопровождающем течение ГПОД, изжога самопроизвольно купировалась у 54,2% больных, после приема одного лекарственного средства исчезала у 41,7%, требовала для купирования нескольких лекарств - у 4,1%.
Изжога у лиц с ГПОД при наличии ЭРЭ исчезала с исключением провоцирующего фактора в 24% случаев, после приема ощелачивающей пищи - в 4%, одного лекарственного антацида - в 44%, нескольких лекарств - в 28%.
У больных с ГПОД изжога при НЭРЭ исчезала в течение часа после приема эффективных средств у 41,7% пациентов, постепенно - у 58,3%. При ЭРЭ она проходила через 10-15 минут у 4% пациентов, в течение часа - у 32%, постепенно - у 56%, практически не исчезала - у 8%.
При НЭРЭ изжога как моносимптом болезни имела место у 50% обследованных больных с ГПОД, в 29,2% случаях она сочеталась у них с кислой отрыжкой, в 16,7% - с ретростернальными болями, сочеталась с несколькими симптомами - в 4,1%. В случаях с ЭРЭ эти показатели составили соответственно 32%, 32%, 8% и 28% (рисунок 2).
Выбирая дескриптор для субъективной оценки изжоги, 29,2% пациентов с ГПОД при НЭРЭ интерпретировали свое ощущение как «помеху», 37,5% испытывали при этом досаду, для 33,3% больных оно было мучительным. При ЭРЭ соответствующие оценки отмечали 32%, 32% и 36% больных ГПОД, ассоциированными с ДГЭР.
Рис. 2. Особенности протекания изжоги у больных с ГПОД при наличии ДГЭР с неэрозивным и эрозивным рефлюкс-эзофагитом: 1- моносимптом, 2 - изжога + кислая отрыжка, 3 - изжога + ретростернальные боли, 4 - комбинация симптомов.
Внепищеводные проявления ГПОД были представлены поражениями ЛОР-органов (навязчивое першение в горле или ощущение «кома» в 4,1% случаев, утренняя осиплость голоса - в 12,2%) и бронхолегочными симптомами в виде рефлюксного кашля (в 12,2%), появляющегося либо усиливающегося после еды или в горизонтальном положении больных.
Обсуждение. Анализ результатов проведенного исследования клинического течения малых ГПОД, протекающих преимущественно с ДГЭР, показал ряд особенностей, напрямую связанных с выраженностью РЭ и подтвердил мнение ряда исследователей о значении размеров грыжевой полости для формирования дисмоторики пищевода, степени снижения давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера и роста числа его транзиторных расслаблений [4, 11]. Утрата механических свойств антирефлюксного барьера, возникающая при наличии ГПОД, позволяет рассматривать ее наличие как пермиссивный, но не единственный, фактор развития ГЭРБ и РЭ [12-13].
Картина заболевания в первую очередь была представлена рефлюксным синдромом с наличием изжоги у всех больных. Независимо от выраженности воспалительно-эрозивных изменений в слизистой оболочке пищевода она весьма негативно воспринималась пациентами как симптом, мешающий повседневному благополучию (у 29,2% больных с НЭРЭ и 32% - с ЭРЭ), досаждающий (соответственно 37,5% и 32%) либо даже мучительный (соответственно 33,5% и 36%). Причем у половины пациентов с неэрозивным РЭ и у трети пациентов с эрозивным РЭ изжога была единственным признаком заболевания, а в остальных случаях сочеталась с другими пишеводными проявлениями. Учитывая смешанный характер рефлюксата, свойственный ДГЭР, одновременно с кислой регургитацией и привкусом, пациенты отмечали и ощущение горечи.
Болевой симптом, типичный для ГПОД больших размеров [14], при малых ГПОД носил редуцированный характер и был представлен ощущением ретростернального дискомфорта и умеренно выраженной одинофагией, причем они преобладали у пациентов с неэрозивным вариантом РЭ, что, вероятно, обусловлено имеющейся у больных с ГПОД гиперчувствительностью слизистой оболочки пищевода [5].
Внепищеводные проявления малых ГПОД были представлены поражениями ЛОР-органов либо рефлюксным кашлем с отчетливым постпрадиальным и постуральным усилением в горизонтальном положении, что свойственно анатомическим особенностям зоны пищеводно-желудочного перехода с наличием грыжевой полости и халазии кардии [15].
Что касается коморбидной патологии билиарного тракта, то у больных с ГПОД, протекающими с явлениями ДГЭР, она выявлялась в абсолютном большинстве случаев (83,7% случаев) и представляла всю цепочку его патологических состояний, начиная от дискинезий желчевыводящий путей до постхолецистэктомических расстройств. Данное обстоятельство логично корреспондирует с высокой частотой коморбидной ассоциации ГПОД и желчнокаменной болезни и дивертикулеза кишечника, известной как триада Сента.
Выводы
- Течение малых ГПОД при преобладании ДГЭР в 83,7% случаев коморбидно патологическим состояниям билиарной системы.
- В клинической картине малых ГПОД доминируют проявления рефлюксного синдрома - изжога, регургитация, тошнота и горький привкус, тогда как болевые ощущения представлены в редуцированном виде ретростернальным дискомфортом и умеренной одинофагией.
- Внепищеводные признаки заболевания в виде першения/«кома» в горле, утренней осиплости голоса и рефлюксного кашля отмечены в 22,4% случаев малых ГПОД и обнаруживают отчетливое постпрандиальное и постуральное усиление выраженности.
- Частота и выраженность рефлюксного синдрома и внепищеводных проявлений ГПОД определяется степенью воспалительно-эрозивных изменений в слизистой оболочке пищевода.