Старение населения является одной из глобальных проблем XXI века. По стандартам Организации Объединенных Наций, население, в котором доля пожилых людей превышает 8% от общей численности, следует рассматривать как «демографически старое». По данным Пермьстата в 2010 году население края составляло 2701174 человека из них почти каждый четвертый – старше трудоспособного возраста. В перспективе численность пожилого населения будет неуклонно возрастать [1,5].
Процесс старения населения влечет за собой изменение потребности в медицинской помощи. Это обусловлено, прежде всего, тем, что у пожилых людей меняется картина заболеваемости. Основные позиции начинают занимать заболевания системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата, зрения, слуха, онкологическая патология, которая в 2,5 раза превышает таковую у лиц трудоспособного возраста [1,3-5]. Заболевания приобретают хроническое, прогрессирующее течение, имеют сочетанный характер поражения органов и систем различной степени тяжести, что в финальном периоде жизни приводит к высокой вероятности развития полиорганной недостаточности. На фоне соматических нарушений, возникают серьезные психологические проблемы, которые связанны не только с возрастными изменениями, но и с новым для пожилого человека социальным статусом, связанным с выходом на пенсию, материальными затруднениями, трудностями самообслуживания, утратой близких и друзей, ограничением круга общения, одиночеством, зависимостью от посторонней помощи и т.д. [1,3-7]. Все это требует разработки новых подходов к разрешению проблем у данной возрастной группы населения, одним из которых может быть медико-социальная и психологическая поддержка в хосписах с использованием современных форм паллиативной помощи.
Цель исследования: на основании социально-гигиенического исследования оценить состояние и потребность населения края в паллиативной помощи.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось методом социологического опроса по специально разработанной нами анкете. Объектом исследования явилось население Пермского края и г.Перми. На основании информированного согласия опросом было охвачено 400 чел., из них мужчин было 12,5 %, женщин – 87,5%. Состав респондентов представлен различными социальными группами: служащие, рабочие, безработные, учащиеся, домохозяйки 16,0±1,8; 56,0±2,5; 8,5±1,4; 16,0±1,8; 3,0±0,9 соответственно на 100 опрошенных. Большая часть (87,5%) имели семью, остальные были одиноки. Вместе с пожилыми людьми проживало 17,3%, из них с больными членами семьи 37,0%. Для оценки состояния паллиативной помощи были проанализированы отчеты Пермьстата и Пермского краевого медицинского информационно-аналитического центра о состоянии здравоохранения за период 2007–2010 г.
Результаты исследования и их интерпретация. Паллиативная помощь является частью общей политики охраны здоровья пожилых людей и неотъемлемым компонентом предоставляемых им медицинских услуг. В соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) на 300-400 тыс. населения необходимо 25-30 хосписных коек. Вотличии от стран Европы и Америки где потребность в паллиативной помощи практически полностью реализована за счет хосписов, в России эта проблема решается крайне слабо[7]. По данным Росстата численность населения РФ на 01.01 2010г. составляла 145 млн. человек, это говорит о том, что по расчетному критерию ВОЗ число коек паллиативной помощи должна составить от 9000 до 14000 тысяч. По данным отчетов Минздравсоцразвития (2008) в Российской Федерации функционировало 22 хосписа, с коечным фондом 728 коек и 119 коек в отделениях паллиативной помощи, которые в первую очередь использовались для онкологических больных [7]. Пациентам пожилого и старческого возраста, страдающим тяжелыми хроническими прогрессирующими заболеваниями, помощь оказывалась либо в общих стационарах, либо на дому, где бремя ухода и финансового обеспечения ложилось на близких пациента.
Анализ отчетов Пермьстата и Пермского краевого медицинского информационно-аналитического центра о состоянии здравоохранения (2007–2010 г.) показал, что Пермский край является одним из субъектов Российской Федерации, где наблюдается крайне неблагоприятная картина с оказанием паллиативной помощи населению. При численности населения 2,7 млн. человек, существует единственное отделение «Хоспис» на 25 коек. В 2010 г. только каждый десятый пациент из 4175 онкологических больных смог получить помощь в данном отделении. Что касается пожилых пациентов, страдающих тяжелыми хроническими прогрессирующими неонкологическими заболеваниями, то их потребность в паллиативной помощи не определена. Следует отметить, что в крае функционирует 36 стационарных учреждений социального обслуживания, но они, прежде всего, предназначенные для постоянного проживания пожилых и инвалидов. Кадровые проблемы социальной службы, отсутствие у сотрудников знаний и умений по оказанию паллиативной помощи не позволяют в должной степени облегчать положение пожилых пациентов в финальном периоде жизни, что увеличивает их поток в стационарные учреждения города. Аналогичная ситуация возникает с пожилыми пациентами и в домашних условиях. А отсутствие необходимых знаний и умений по уходу, как у родственников, так и у самих пациентов порождает массу медико-социальных и психологических проблем, что еще больше ухудшает их физическое состояние и качество жизни.
Анализ годовой отчетности станции «Скорой медицинской помощи» (СМП), г.Перми показал, что только в 2010 г. от онкологических больных в службу скорой медицинской помощи поступило 5006 вызовов (в среднем по 14 в день), что в 1,2 раза больше, чем в 2008 г., из них 73,0% – от лиц пожилого и старческого возраста. Наиболее типичными причинами для вызова послужили терминальные состояния (8,3±0,4%), кровотечения (5,3±0,3%), острая дыхательная недостаточность (0,9±0,2%), острая задержка мочи (4,4±0,3%). В 77,8% случаев бригада СМП выезжала к пациентам на дом для выполнения необходимых процедур, а именно инъекций обезболивающего препарата, которые назначил участковый врач, обработки пролежней, стом и других манипуляций по уходу за инкурабельным больным. На наш взгляд, уход на дому реально мог бы выполнить специалист центра паллиативной помощи при наличии такового в городе, или обученный родственник. Три четверти всех пациентов, к которым выезжала бригада СМП, после выполнения манипуляций ухода были оставлены «на месте», 20,5% - госпитализированы, из них только 2 человека в «Хоспис» (0,2±0,2%) и 7 человек (0,7±0,3%) в онкологический диспансер, остальные (99,1±0,3%) в многопрофильные больницы по месту жительства. Учитывая то, что стоимость выезда одной бригады СМП в среднем составляет 1850 руб., то расходы на оказания помощи данной категории пациентов ежегодно достигают порядка 10 млн. руб., что обосновывает необходимость разработки подходов к оказанию паллиативной помощи в виде более рентабельных форм: выездные бригады, «хоспис на дому», отделения сестринского ухода, которые бы находились под эгидой единого центра паллиативной помощи г. Перми.
Прежде чем представить результаты социологического опроса, хотелось бы обратить внимание на эволюцию формирования самого понятия «паллиативная помощь», дабы понять, что в современных условиях её оказания, она должна базироваться на командном подходе с активным привлечением специалистов разных областей и близких пациента.
Анализ научной литературы показал, что паллиативная медицина, несмотря на историческую давность своего существования, только в 1987 г. выделена в самостоятельную специальность. Тогда же появляется её первое определение – «паллиативная медицина изучает и оказывает помощь пациентам с активными, прогрессирующими, далеко зашедшими формами заболеваний, чей прогноз продолжительности жизни ограничен, и помощь сфокусирована на создании лучшего качества жизни». В 1989г. Европейская ассоциация паллиативной помощи (ЕАПП) в своем первом информационном письме опубликовала определение паллиативной помощи, которое было одобрено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и опубликовано в документе «Обезболивание при раке и паллиативная помощь». В соответствии с этим определением паллиативная помощь трактуется как «активная всеобъемлющая помощь пациентам, чье заболевание не поддается излечению (curativetreatment). Главной задачей является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем». Позднее, в 2002 г., появилось новое модифицированное определение ВОЗ: «Паллиативная помощь это – направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, оказавшихся перед лицом смертельного заболевания. Эта цель достигается благодаря предупреждению и облегчению страданий путем раннего выявления, тщательной оценки, купирования боли и других тягостных симптомов – физических, психологических и духовных».
Результаты социологического опроса показали, что три четверти из числа опрошенного населения не имели знаний о паллиативной помощи и особенностях ухода за инкурабельными больным, практически половина из них (53,5±2,5%) не владели информацией об учреждениях, где можно получить её в полном объеме. В связи, с чем большинство (91,9±2,3%) несли бремя ухода за близкими инкурабельными родственниками на своих плечах. Из 100 респондентов на вопрос: «С какими проблемами Вам приходилось сталкиваться в процессе ухода за тяжелобольным родственником?», указали ряд проблем: наличие психоэмоционального напряжения; экономическую несостоятельность; отсутствие времени; дефицит знаний и умений ухода; беспомощность и усталость от безысходной ситуации в семье, соответственно 35,3±4,8; 34,2±4,7; 19,8±4,0; 25,8±4,4. Установлено, что каждый седьмой респондент ждет помощь в разрешении данных вопросов со стороны медицинского работника, почти каждый третий не отказался бы от помощи психолога, сиделки или даже социального работника.
Многовековая история медицины демонстрирует нам неоднозначное отношение к неизлечимому больному. Как показано в научных исследованиях А.К. Хетагуровой [6], Г.А.Новикова, В.И. Чиссова[2], Н.В. Эккерт[7], в античные времена многие лекари, помогали только тем больным, которые имели какие-либо шансы на выздоровление. Умирающим больным в медицинской помощи отказывали, ссылаясь на то, что врач «не должен протягивать своей руки» безнадежно больным. В соответствии с философией того времени они считали, что помощь обреченному больному могла «оскорбить богов», которые уже вынесли этим людям «смертельный приговор». Отношение к умирающему больному изменилось на рубеже эпохи Возрождения и Нового времени. В XVII веке в Великобритании, Венеции, Франции, а также отдельных княжествах Германии в ряде скандинавских стран, России были открыты лечебницы, которые оказывали помощь онкологическим больным, но самым лучшим местом для проведения последних дней жизни был и остается родной дом.
Паллиативная помощь на дому имеет целый ряд преимуществ: помощь может оказываться больным без изменения привычной обстановки; решается комплекс проблем медицинского, социального, психологического, а в ряде случаев и духовного характера, что так же подтверждается результатами опроса населения. Так, из 100 респондентов большая часть (62,5±4,8) высказали мнение, что умирающий пациент должен находиться дома, остальные – в стационаре, объясняя выбор места пребывания для больного родственника присутствием квалифицированного медицинского персонала в случае развития критической ситуации, с которой они не смогли бы самостоятельно справиться в домашних условиях. На вопрос: «В каком виде помощь умирающему пациенту необходимо развивать?» мнения респондентов распределились следующим образом: «создание стационаров на дому», «восстановление стационарной помощи в прежнем объеме», «развитие дневных стационаров», «создание стационара выходного дня», 65,0±2,4; 18±1,9; 9,5±1,5; 7,5±1,3 соответственно на 100 опрошенных.
Таким образом, результаты социально-гигиенического исследования показали, что состояние паллиативной помощи в Пермском крае соответствует общероссийскому уровню. Основной объем помощи оказывается пациентам, имеющим онкологические заболевания. Потребность в паллиативной помощи пожилых пациентов, страдающих тяжелыми хроническими прогрессирующими неонкологическими заболеваниями из-за отсутствия хосписной службы, не удовлетворена. Большая часть вызовов бригад скорой медицинской помощи не оправдана с экономической точки зрения. Основная часть населения не имеет знаний о паллиативной помощи. Проблемы близкого окружения инкурабельного пациента имеют комплексный характер, разрешение которых возможно путем разработки и внедрения в практику паллиативной помощи современных её форм, основанных на командном подходе.