Введение. В настоящее время пристальное внимание специалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабетом (СД), обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Большая социальная значимость заболевания СД состоит в том, что оно приводит к ранней инвалидизации [1-3].
В зарубежной и отечественной литературе все чаще появляются статьи и научные исследования по оценке качества жизни при критической ишемии и после ампутаций. Составлены опросники: SF-36, CLAU-S, EURO-QOL, индекс качества жизни Нотингемского профиля здоровья (NHP) [4,6].
В 2001 г. в г. Казани был принят Российский консенсус ангиологов сосудистых хирургов, на котором был утвержден вариант опросника для определения качества жизни у больных с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) [5].
Качество жизни (КЖ) — это интегральное значение физического, психиологического эмоционального и социального состояния пациента. По характеру качества жизни осуществляется подбор и коррекция различных методов лечения реабилитации и оценка результатов лечения.
Цель исследования — повышение качества жизни больных пожилого и старческого возраста с синдромом «диабетическая стопа» на почве дистальных окклюзии путем снижения уровня ампутации.
Материал и методы исследования. Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 198 геронтологических больных с синдромом «диабетическая стопа» в клинике общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета в возрасте от 61 до 87 лет.
Все больные были разделены на две группы, основную и контрольную, сопоставимые по полу, возрасту, стадии ишемии конечности и тяжести состояния. Больным основной группы, включавшей 125 пациентов, ранее были выполнены реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей. Контрольную группу составили 73 пациента с СДС, которым выполнили первичную ампутацию на бедре вследствие неэффективности проводимой консервативной терапии и невозможности выполнить реконструктивную операцию.
СД средней степени тяжести наблюдался у 125 (63,1%) больных, Тяжелой степени - у 73 (36,9%). У 143 (72,2%) пациентов к моменту поступления СД находился в стадии субкомпенсации, у 55 (27,8%) - в стадии декомпенсации.
Для оценки стадии хронической ишемии нижних конечностей использовали классификацию Фонтена - Покровского. Все больные имели критическую ишемию нижних конечностей: у 27 (21,6%) - III у 98 (78,4%) - IV стадия ишемии.
В контрольной группе III стадия отмечена у 9 (12,3%) пациентов ц IV стадия у 64 (87,3%).
Ишемическая форма диабетической стопы была у 108 пациентов (54,6%), нейроишемическая - у 90 (45,4%). У 134 (53,6%) пациентов имело преимущественное поражение берцовых артерий, у 33 (13,2%) - поражение подколенной артерии, 83 (33,2%) окклюзия поверхностной бедренной артерии.
Сопутствующие заболевания в количестве 3 и более выявлены у 87,9% больных.
Для оценки уровня поражения артерий и объективизации результатов проводимых лечебных мероприятий проводили общеклиническое обследование и использовали следующие инструментальные методы исследования: ультразвуковая допплерография с использованием допплеровского анализатора «DР 2000 MEDILINK» (Франция), дуплексное сканирование на аппарате ультрасонограф «Hewlett Packard SONOS 100 CF» (США), рентгеноконтрастная ангиография на аппарате ТУР-100Т/1 с ангиографической приставкой АОТ, чрескожная полярография при помощи системы «TCM Oxygen Monitor» фирмы «Radiometr» (Дания).
Больным основной группы в зависимости от уровня и распространенности окклюзионного поражения у 117 (94%) выполнены реконструктивные операции на магистральных артериях и у 8 (6%) - профундопластика после эндартерэктомии из устья.
Шунтирования с применением протеза из политетрафторэтилена фирмы Gore выполнено у 62 (50%) больных, реверсированной аутовеной 35 (28%) и аутовеной в позиции in situ 31 (из них при бедренно-берцовом шунтировании 22 из 23).
Результат лечения у каждого конкретного больного расценивали как «хороший», «удовлетворительный» или «без эффекта» на основании пятилетнего наблюдения. Критериями оценки являлись: исчезновение или сохранение болей в покое, величина дистанций безболевой ходьбы, уменьшение размерах или полное заживление трофических язв стопы, спасение конечности, снижение уровня ампутации нижней конечности, изменение лодыжечно-плечевого индекса и парциального давления кислорода в тканях (рО2).
Эффективность проведенного лечения оценивали также путем ределения показателя качества жизни пациентов. Использовали нормированную версию опросника MOS SF-36v2, а также опросник, принятый на Российском консенсусе в 2001 г. для определения КЖ больных с хронической ишемией нижних конечностей [5,6]. Ответы оценивали в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Качество жизни считали хорошим при сумме баллов более 50, удовлетворительным — при сумме баллов от 20 до 50 и неудовлетворительным — при сумме баллов менее 20.
Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере IВМ РС Реntium III АТХ с использованием Microsoft Ехсеl 2003 и пакета программ StatSoft Statistica v.6.0.
Результаты исследования и их обсуждение. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов основной и контрольной групп в сроки до 5 лет.
Выживаемость в основной группе в ближайшем послеоперационном периоде составила 96% (120 пациентов), сохранение опороспособных конечностей - 83,2% (104 пациента). Послеоперационная летальность составила 4% (5 пациентов). Причиной смерти у 3-х был инфаркт миокарда и почечная недостаточность у 2.
Хорошие результаты получены у 65 (52%), удовлетворительные - у 42 (34%), у 16 (13%) эффект от операции не отмечен.
В структуре ампутаций в группе с реконструктивными операциями преобладали малые ампутации. Выполнено 29 (23,2%) дистальных резекций стопы, 38 (30,4%) ампутаций пальцев стоп, 2 (1,6%) ампутации на уровне голени и 14 (11,2%) ампутаций на уровне бедра.
Все ампутации бедра и голени выполняли в связи с тромбозом шунтов. В 7 (43,8%) случаях из 16 ранний тромбоз развился при пользовании реверсированной аутовены, что обусловлено травматизацией интимы вены во время гидропрепаровки.
При бедренно-берцовых шунтированиях положительный эффект отмечен у 73% пациентов. Ранний тромбоз развился у 6 (26%).
При диффузном поражении артерий бедра и голени и невозможности выполнения операции обходного шунтирования у 8 больных под местной анестезией выполнена эндартерэктомия из устья глубокой артерии бедра с боковой заплатой. Улучшение отмечено у 6 из 8, Ампутация в ближайшее время выполнена 2 больным (24%).
Из 16 (13%) больных, которым после операции достичь регресса ишемии не удалось, у 14 (11%) выполнена ампутация на уровне бедра.
К удовлетворительным результатам отнесены 18 случаев ампутаций на голени, которым без операции угрожала ампутация на бедре. К хорошим результатам отнесены 12 ампутаций передних отделов стопы и 26 ампутаций 1-3 пальцев стопы.
Летальность в контрольной группе после первичной ампутаций бедра составила 21,9% (16 больных), выживаемость в ближайшем послеоперационном периоде — 78,1% (57 больных).
Проанализированы отдаленные результаты лечения пациентов основной и контрольной групп в сроки до 5 лет. Общая выживаемость после сосудистых реконструктивных операций за пятилетний период составила 87,2% (109 пациентов), летальность — 12,8% (16 пациентов) общее сохранение конечностей — 73,6% (92 пациента). Общее количество высоких ампутаций составило 28 (22,4%) (14 в ближайшем период и 14 в отдаленном).
В отдаленном периоде наблюдения у 109 пациентов с реконструктивными операциями отмечено отчетливое увеличение частоты хороших результатов до 49,5% (54 больных) при одновременном росте частоты результатов «без эффекта» до 15,6% (17 больных), а также снижение удовлетворительных результатов до 34,7% (38 больных). Такая динамика показателей обусловлена нарастанием положительного эффекта реконструктивных операций при проводимых ежегодно 2-3 курсов ангиотропной терапии в стационаре.
Пятилетняя выживаемость после первичных ампутаций бедра была ниже, чем в основной в 2,4 раза и составила 35,6% (26 больных). Летальность в контрольной группе составила 64,4% (47 больных) и превышала таковую в основной группе в 5 раз.
Учитывая, что у пациентов пожилого и старческого возраста субъективная оценка самочувствия является ведущей и не всегда совпадает с объективными показателями, наряду с традиционными клиническими критериями оценки отдаленных результатов реконструктивных операций мы использовали показатель качества жизни. Анкетно-опросным методом обследовали 92 (73,6%) больных с сохраненными конечностями после сосудистых реконструктивных операций и 54 больных после высоких ампутаций.
Постоянные боли в нижних конечностях, особенно боли покоя, значительное ограничение ходьбы, трофические язвы и гангрена пальцев стоп у геронтологических больных существенно снижают физическую и социальную активность и способствуют формированию неврозов. Показатели КЖ больных до операции с III и IV стадиями ишемии составили 14,4±2,9 и 13,7±4,9 баллов соответственно, расценены как неудовлетворительные.
Выполнение сосудистых реконструктивных операций уже в первые 30 суток приводит к исчезновению болей покоя, увеличению дистанции безболевой ходьбы, заживлению трофических язв. Показатель КЖ в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с исходной III стадией ишемии расценен как хороший (29,2±3,2), а у пациентов с IV стадией — как удовлетворительный (26,4±3,6). Качество жизни пациентов повышалось в 1,3-2 раза по сравнению с исходным.
После выполнения высоких ампутаций происходило временное повышение КЖ до удовлетворительного (21,1±5,3). После ампутации происходило уменьшение изнурительного болевого синдрома, интоксикации, повышение аппетита, нормализация сна и способствовали некоторому повышению самочувствия больных.
Однако в дальнейшем у таких больных КЖ снижалось до неудовлетворительного (12,2±3,2) вследствие «ампутационно-болевого» синдрома, формирования «порочной» культи, слабой физическое активности и развития депрессии. Кроме того, прогрессирование диабетической микроангиопатии и окклюзионного поражения магистральных артерий приводит к неспособности единственной нижней конечности выполнять опорную функцию, развитию критической ишемии и гнойно-некротических поражений оставшейся конечности и угрозе ее потери, что в значительной степени снижает КЖ пациентов.
Сохранение опороспособных конечностей и проходимости шунтов в отдаленном периоде после реконструктивных операций способствовали дальнейшему улучшению качества жизни. Качество жизни пациентов с проходимыми шунтами оценено как хорошее, показатель КЖ при исходной III стадии ишемии составил 32,6±2,2, при исходной IV стадии — 30,5±3,6.
Отмечено влияние исходной стадии ишемии нижних конечностей на результаты реконструктивных операций и на качество жизни, Показатель КЖ у пациентов с исходной III стадией в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения на 10% выше, чем у пациентов с исходной IV стадией.
Снижение уровня ампутаций у геронтологических больных с СДС в результате реконструктивных операций также способствовало улучшению качества жизни в сравнении с показателями после ампутации бедра (табл. 1).
Таблица 1. КЖ больных с диабетической ангиопатией в отдаленном периоде после ампутаций на уровне голени и стопы
Примечание: * - показатель КЖ рассчитан по анкете Российского консенсуса, остальные параметры - по SF-36v2 (р<0,05).
Качество жизни больных после ампутации голени расценено как удовлетворительное (18,9±3,1 балла). КЖ после ампутации голени ниже, чем после успешных реконструктивных операций на 40%, но в то же время выше чем после ампутаций бедра, что обусловлено меньшей операционной травмой, более коротким периодом послеоперационной реабилитации и более быстрой физической и психической адаптацией пациентов. Однако качество жизни пациентов после ампутации голени ниже, чем у больных с тромбированными шунтами но с сохраненной конечностью.
Снижение уровня ампутаций до резекции стопы и ампутации пальцев не ухудшает качества жизни. Показатель КЖ после дистальных резекций стопы находится у нижнего предела «хороших» значений — 26,1±2,3, а параметры КЖ по всем шкалам ниже, чем у пациентов с полностью сохраненной конечностью и проходимыми шунтами на 15%. Качество жизни после ампутаций пальцев также расценено как хорошее, показатель КЖ составляет 30,1±1,2, что практически не отличается от значений в группе больных с сохраненной проходимостью шунтов. Сохранение опороспособной культи стопы способствовало быстрой послеоперационной реабилитации, не ограничивало физическую активность и не оказывало депрессивного воздействия на психоэмоциональную сферу пациентов.
Выводы
- Выполнение сосудистых реконструктивных операций у геронтологических больных с диабетической ангиопатией позволяет значительно снизить послеоперационную летальность и повысить выживаемость по сравнению с пациентами после первичных ампутаций бедра. Послеоперационная летальность составила 4%, выживаемость в сроки до 5 лет — 87,2%. У пациентов с первичными ампутациями послеоперационная летальность составила 21,9%, выживаемость в сроки до 5 лет-35,6%.
- Выполнение артериальных реконструктивных операций у геронтологических больных с диабетической ангиопатией и критической ишемией позволяет сохраненить конечности у 83,2% пациентов и снизить уровень ампутаций. Выполнено 23,2% дистальных резекций стопы, 30,4% ампутации пальцев стоп, 1,6% ампутации на уровне голени и 11,2% ампутаций на уровне бедра.
- Качество жизни больных после сосудистых реконструктивных операций зависит от исходной стадии ишемии и сохранения проходимости шунтов. В отдаленном периоде показатель качества жизни пациентов с сохраненной проходимостью шунтов составил 32,6±2,2 балла при исходной III стадии ишемии, 30,5±3,6 балла при исходной IV стадии, с тромбозом шунтов — соответственно, 24,9±1,6 балла и 23,7±2,4 балла (М±m).
- Ампутация бедра снижает качество жизни на 60% по сравнению с реконструктивными операциями. Показатель качества жизни составил соответственно, 12,2±3,2 балла и 18,9±3,1 балла.
- Снижение уровня ампутаций у пациентов с диабетической ангиопатией и критической ишемией в результате реконструктивных операций улучшает качество жизни. Ампутация голени снижает качество жизни на 40% по сравнению с пациентами с сохраненными конечностями, дистальная резекция стопы — на 15%. Ампутации пальцев не ухудшают качества жизни. Показатель качества жизни после ампутации голени составил 18,9±3,1 балла, после дистальных резекций стопы — 26,1±2,3 балла, после ампутации пальцев — 30,1±1,2 балла.