Актуальность. Воспалительные процессы шейки матки составляют значительную долю от всех воспалительных заболеваний женских половых органов. Их частота у женщин разных возрастов не имеет тенденции к снижению [1,4,14,20] и составляет 40-50% [1,4]. Среди женщин, обратившихся за помощью в женские консультации, у 70% женщин диагностируют цервицит [13].
Актуальность проблемы цервицитов связана с многочисленными негативными последствиями для репродуктивного здоровья женщины: развитием воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), бесплодием [18] и невынашиванием беременности [5,9], высоким риском внутриутробного инфицирования плода [7,10,11,15,16], и послеродовых гнойно-септических осложнений [6,8].
За последние 10 лет выявлены новые данные, позволяющие говорить о связи воспаления шейки матки с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (CIN) и раком шейки матки. Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis или их сочетание могут вызывать повреждение эпителия шейки матки, способствовать заражению вирусом папилломы человека (ВПЧ) [2].
Повышение риска заражения ВПЧ в свою очередь приводит к увеличению риска развития дисплазий и рака шейки матки.
Цель исследования: изучить структуру инфекций, передаваемых половым путём, у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией на фоне хронического цервицита.
Материалы исследования. Были изучены данные клинико-лабораторного обследования 80 женщин, из которых 57 женщин вошли в группу исследования и 23 женщины в контрольную группу. Критериями включения в группу исследования были: возраст 22-50 лет, регулярный менструальный цикл, отсутствие острых воспалительных процессов, наличие хронического цервицита, верифицированного данными клинико-лабораторного исследования. В контрольную группу были включены женщины аналогичного возраста с регулярным менструальным циклом без признаков воспалительных заболеваний органов малого таза и шейки матки. Из исследования были исключены: беременные женщины, женщины с острыми воспалительными процессами женских половых органов и экстрагенитальной локализации, а также женщины, имевшие в анамнезе деструкцию шейки матки.
Методы исследования: всем женщинам было проведено обследование согласно приказу Минздравсоцразвития №572н от 01.11.2012 г.: микроскопическое исследование мазков с окраской по Граму, бактериологическое исследование цервиковагинального отделяемого; исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) цервиковагинального отделяемого для идентификации микрофлоры влагалища и инфекций, передаваемых половым путём: Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, ВПЧ низкого и высокого онкогенного риска и условно-патогенных микоплазм - Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.
Всем женщинам проводилось цитологическое исследование эпителия шейки матки на атипию и кольпоскопическое исследование, результаты которого протоколировались согласно действующей международной терминологии Рио-де-Жанейро 2011 г.
При сборе жалоб и анамнеза особое внимание было уделено характеру и длительности выделений из влагалища. Диагноз хронического цервицита устанавливался при визуализации гнойных выделений из цервикального канала (при проведении осмотра в зеркалах) на протяжении более двух месяцев и на основании наличия воспалительного типа мазка из цервикального канала: >10 лейкоцитов в поле зрения при проведении микроскопии с окраской по Граму [17].
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия была верифицирована по данным цитологического исследования эпителия шейки матки и гистологического исследования биопсии шейки матки, выполненной под кольпоскопическим контролем. Показаниями для проведения биопсии тканей шейки матки послужили аномальная кольпоскопическая картина и получение цитологических мазков типа HSIL (высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения), ASC-H (атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить высокую степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения), ASC-US (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения). Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью специализированного пакета по статистической обработке данных STATISTICA for Windows. Для визуализации структуры исходных данных, полученных результатов и анализа вычислений использовали графику системы STATISTICA for Windows и модуль построения диаграмм системы Мicrosoft Оfficе. За критерий статистической достоверности получаемых выводов мы брали общепринятую в медицине величину р<0,05. В силу малого размера выборок и анализа только качественных признаков, использовался точный критерий Фишера.
Результаты исследования. Согласно результатам обследования у 67% женщин основной группы была обнаружена микст-инфекция, у 33% - моноинфекция. При анализе данных лабораторного исследования микробной структуры у женщин с дисплазиями шейки матки на фоне хронического цервицита было обнаружено, что в 35% (n=20) случаев причиной воспалительного процесса являются только условно-патогенные микоплазмы - Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, в 54%(n=31) - только облигатные возбудители инфекции (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis), а в 28% (n=16) - их сочетание. У женщин контрольной группы (n=23) в 57% (n=13) случаев были обнаружены только условно-патогенные микоплазмы, у 28% (n=5) женщин группы - облигатные возбудители инфекции, а у 17% (n=4) - их сочетание. То есть микст-инфекция обнаружена всего у 25% (n=20) женщин с установленным диагнозом хронического цервицита.
По результатам цитологического исследования эпителия шейки матки и гистологического исследования биопсии тканей шейки матки группа исследования была разделена на две подгруппы: в первую подгруппу вошли 36 женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени (LSIL): 14 женщин с кондиломатозом и 22 женщины с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (СIN) лёгкой степени; вторую подгруппу составила 21 женщина с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени (HSIL): 11 женщин с CIN II, 8 женщин с CIN III и 2 женщины с неинвазивным плоскоклеточным раком (Ca in situ). У женщин контрольной группы были получены цитологические мазки типа NIL (отсутствие интраэпителиальных изменений). Полученные результаты исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты микробиологического исследования женщин основной и контрольной групп
Из табл. 1 видно, что с усилением тяжести плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (SIL) в микробной структуре цервикального содержимого преобладают облигатные возбудители инфекции (р<0,05). Так у женщин с LSIL облигатные возбудители инфекции выявлены в 44% случаев, у женщин контрольной группы - в 71% случаев, а в контрольной группе - только в 26% случаев. Выявление микст-инфекции у женщин с хроническими цервицитами в подгруппах LSIL и HSIL сопоставимо - 28% и 29% соответственно. В контрольной группе лишь в 17% случаев было обнаружено сочетание условно-патогенных микоплазм и облигатных возбудителей инфекции.
Была определена микробная структура облигатных возбудителей инфекции в группах и подгруппах. В контрольной группе (n=23) Chlamidia trachomatis (Chl.trachomatis) выявлена у 8,7% (n=2) женщин, в подгруппе с LSIL (n=36) у 25% (n=9)женщин, в подгруппе с HSIL (n=21) у 29% (n=6) женщин. Распространение хламидийной инфекции у женщин с хроническими цервицитами в зависимости от тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии представлено на рис. 1.
Рис. 1. Распространение хламидийной инфекции у женщин с хроническими цервицитами в зависимости от тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
Распространение хламидийной инфекции у женщин исследуемой группы (15 случаев) достоверно выше (р<0,05), чем у женщин основной группы (2 случая) и составляет 26% (n=15). Распространение хламидийной инфекции в подгруппах сопоставимо, но в подгруппе с HSIL хламидийная инфекция выявляется чаще.
Mycoplasma genitalium (M. Genitalium) в контрольной группе не была обнаружена. В подгруппе LSIL M. Genitalium была выделена у 11% (n=4) женщин, а в подгруппе HSIL у 29% (n=6) женщин.
Trichomonas vaginalis (T. Vaginalis) выявлена у 14% (n=5) женщин подгруппы LSIL, у 24% (n=5) женщин второй подгруппы (HSIL). В контрольной группе T. Vaginalis обнаружена у 4% (n=1). Гонококковая инфекция не была обнаружена ни в одной из групп. Структура облигатных возбудителей инфекций у женщин с хроническими цервицитами представлена на рис. 2.
Рис. 2. Структура облигатных возбудителей инфекции у женщин с хроническими цервицитами в зависимости от тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
На рис. 2 отражено преобладание в микробной структуре цервикального содержимого облигатных возбудителей инфекции по мере увеличения тяжести SIL - связь статистически значимая (р<0,05).
С целью определения распространённости условно-патогенных микоплазм у женщин с хроническими цервицитами были определены Ureaplasma urealyticum (U.urealyticum) и Mycoplasma hominis (M.hominis) в группах и подгруппах. У женщин контрольной группы условно-патогенные микоплазмы были выявлены у 22% (n=5) женщин контрольной группы, у 57% (n=18) женщин исследуемой группы: из них у 38% (n=14) женщин первой подгруппы и 19% (n=4) женщин второй подгруппы. Распространение U.urealyticum и M.hominis у женщин с хроническими цервицитами представлено на рис. 3.
Рис. 3. Распространение U.urealyticum и M.hominis у женщин с хроническими цервицитами, контрольная и основная группы для каждого вида.
Согласно рис. 3 распространённость U.urealyticum и M.hominis у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией на фоне хронического цервицита достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе - 57% и 22% соответственно для U.urealyticum; 43% и 17% соответственно для M.hominis.
При проведении анализа структуры условно-патогенных микоплазм у женщин с цервикальной неоплазией установлено, что распространённость U.urealyticum во второй подгруппе и контрольной группе сопоставимы - 19% (n=4) и 22% (n=5) случаев соответственно. В подгруппе женщин с LSIL распространение U.urealyticum выше и составило 38% (n=5) случаев. Выявление M.hominis у женщин контрольной группы и подгруппы LSIL составило 17% - 4 и 6 случаев соответственно. В подгруппе HSIL M.hominis обнаруживалась достоверно чаще (р<0,05) - 26% (n=6) женщин.
Обсуждение. Микст-инфекция была обнаружена у 25% женщин с хроническими цервицитами. Согласно данным литературы этот показатель несколько ниже и составляет 15-20% [12].
Инфицированными Chlamidia trachomatis оказались 21% (n=17) всех обследованных женщин (из основной и контрольной групп). Данный показатель соответствует результатам Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения 2012 г., согласно которым хламидийная инфекция составляет 20% в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) в России.
Отечественные авторы сообщают, что 17% женщин с LSIL и 4% с HSIL инфицированы Chlamidia trachomatis [19], что ниже полученных результатов - 25% и 29% соответственно. Было установлено, что 29,8% женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией на фоне хронического цервицита инфицированы Chlamidia trachomatis. Этот показатель выше описанного в литературе (8%) [22].
Trichomonas vaginalis была выделена у 13,8% (n=11) женщин с хроническими цервицитами, что ниже показателя распространённости трихомониаза среди женского населения - 14,8-20,6%, согласно данным отечественных авторов [3]. У 17,5% (n=14) женщин с хроническим цервицитом была выделена U.urealyticum - это ниже показателя 34,4%, полученного в исследовании, посвящённом распространению уреаплазменной инфекции среди женщин репродуктивного возраста, проведённому в Хорватии [23].
Всего 28,8% (n=23) женщин с хроническими цервицитами были инфицированы условно-патогенными микоплазмами. Данный показатель ниже, чем показатель 32,6%, полученный в Пакистанском исследовании, посвящённом изучению инфицирования условно-патогенными микоплазмами женщин с цервицитами и вагинитами [21].
Выводы. С усилением тяжести цервикальной инраэпителиальной неоплазии в микробной структуре цервикального содержимого преобладают облигатные возбудители инфекции.
Выявление микст-инфекции у женщин с LSIL и HSIL на фоне хронического цервицита сопоставимо и составляет 28 и 29% соответственно.
Распространение хламидийной инфекции у женщин с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями на фоне хронического цервицита достоверно выше, чем у женщин без цервикальной неоплазии и составляет 26%.
У женщин с цервикальной неоплазией на фоне хронического цервицита достоверно чаще определяются облигатные возбудители инфекции в сравнении с группой женщин с хроническим цервицитом без неоплазии.
При выделении условно-патогенных микоплазм у женщин с хроническими цервицитами достоверно чаще выявляется цервикальная интраэпителиальная неоплазия.