3-4 февраля 2011 г. в Москве прошел ежегодный форум «Движение против рака». Было принято обращение к президенту и премьер министру России о необходимости разработки Национальной стратегии снижения смертности от онкологических заболеваний.
По данным официальной статистики, в России 2,7 млн. человек страдают онкологическими заболеваниями (2% населения). Ежегодно злокачественные новообразования регистрируются у 500 тыс. человек, из которых свыше 29% умирают первый год после постановки диагноза. Пятилетняя выживаемость онкологических больных менее 43%. Показатель активного выявления опухолевых заболеваний 12,9%. В структуре инвалидизации злокачественные новообразования составляют 13,2%, в структуре смертности 13,2% (второе место среди всех причин смертности).
В Воронежской области определилась устойчивая тенденция роста смертности от злокачественных новообразований, четвертая часть больных погибает в течение первого года постановки диагноза, пятая диагностируется с поздними стадиями опухолевого процесса, не во всех лечебно-профилактических учреждениях области результативность онкологической помощи удовлетворительная. Следовательно, необходим поиск резервов снижения смертности от злокачественных новообразований. В некоторых регионах области показатель поздней диагностики неоправданно высокий, активная выявляемость опухолевых процессов значительно ниже среднеобластной, не осуществляется мониторинг за подлежащими специальному лечению пациентами, неудовлетворительная организация и реализация онкопрофилактической деятельности. На протяжении ряда лет 4-6% больных, которым впервые поставлен диагноз злокачественного новообразования, отказываются от лечения. Необоснованные противопоказания к лечению отмечены у 7,2% пациентов, из которых 36% с 1 и 2 стадиями процесса. Укомплектованность кадрами онкологов в ЦРБ и ЛПУ города никакая (в большинстве случаев работают совместители). Отклонения в процессах оказания онкологической помощи приводят к росту смертности больных. Необходим поиск организационных резервов снижения смертности от злокачественных новообразований. Причины достаточно высоких уровней смертности от онкологической патологии представлены на причинно-следственной диаграмме (рис 1). Это ресурсное обеспечение региональной онкологической службы (кадровое, материально-техническое, финансовое); недостаточная эффективность профилактической работы; дефекты организации онкологической помощи; отклонения в процессах третичной профилактики рака; дефекты специализированной онкологической помощи.
В управлении онкологической службой на первый план выступает онкологическая составляющая в первичном звене здравоохранения (активная выявляемость рака и предраковой патологии, а также своевременность её первичной диагностики). Определенное значение в причинах высоких уровней смертности имеют отсутствие стандартов вторичной профилактики рака, недостаточная организация работы с отказавшимися от обследования и лечения, с врачебными кадрами по постановке противопоказаний к лечению, курации онкологических больных 4 клинической группы, санитарному просвещению. Проводимые скрининговые программы до настоящего времени не детализированы, ориентированы на выявления рака. Предраковая и фоновая патология также диагностируется, но дальнейшее мониторирование её не осуществляется.
К дефектам организации онкологической службы, косвенно воздействующих на уровни смертности, нами отнесено слабое внедрение стационарозмешающих технологий, так как они позволяют более эффективно использовать коечный фонд и обеспечить своевременность оказания специализированной помощи.
Приоритетные критерии снижения смертности от злокачественных новообразований обусловлены качеством диагностики и лечения злокачественных новообразований (смертности от рака у работающего населения, одногодичная летальность, пятилетняя выживаемость). На региональном уровне дефекты специализированной онкологической помощи, зависящие от многих причин, многоплановые: недостаточное внедрение в практическую деятельность новейших радиотерапевтических технологий, фотодинамической диагностики и терапии, видеоэндоскопических, органосохраняющих, стандартов уточняющей диагностики; дефекты выработки индивидуальных планов лечения; нарушение этапности комбинированного и комплексного лечения.
Рис. 1. Причинно-следственная диаграмма высоких уровней смертности от злокачественных новообразований.
В настоящее время достижения медицинской науки в области онкологии неоспоримы, но доступность многих новейших технологий ограничена, что связано с недостаточным уровнем финансирования.
Исполнительный директор НП «Равное право на жизнь» по анализу обращения пациентов, опубликованных в «Белой книге», сделал следующий вывод: «Если не изменить системный подход к обеспечению необходимым финансированием процесса диагностики и лечения рака, то ни о каком снижении смертности в ближайшие годы говорить не приходится. Только закупка оборудования и ремонт помещений не повлияют на снижение смертности от рака. Нужно полное и системное обеспечение всего лечебного процесса. Только тогда задачи, поставленные в проекте модернизации, будут достигнуты не на бумаге, а в реальности, и их ощутят на себе тысячи пациентов».
От финансирования в меньшей мере зависит эффективность онкопрофилактической деятельности. В противораковых программах она играет ведущую роль. Вторичная профилактика рака (онкопрофосмотры, диспансеризация предраковой и фоновой патологии, первичная диагностика) прерогатива деятельности первичного звена здравоохранения.
Несмотря на то, что в Воронежской области отмечается устойчивая тенденция роста активной выявлемости злокачественных новообразований, остается ряд до конца не решенных организационных задач. Процесс диспансеризации предраковой и фоновой патологии не стандартизирован. Перечень заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению, не обновлялся многие годы. Объем диспансерных обследований недостаточно четко дифференцирован по различным видам патологии. Например, в перечень подлежащих диспансеризации предраковых и фоновых заболеваний не включены пернициозная анемия, болезнь Менетрие, резецированный желудок. В объеме диспансерного обследования больных с язвенной болезнью желудка не включены биопсии из рубца после заживления язвы для дифференциальной диагностики язвенного дефекта с язвенной формой рака желудка.
Возникновение в новых экономических условиях стоматологических учреждений негосударственной формы собственности привел к утрате онкопрофилактической направленности при всех стоматологических пособиях.
В целом недостаточная эффективность вторичной профилактики рака, приводящая к несвоевременной диагностике и росту смертности от злокачественных новообразований, обусловлена конкретными негативными отклонениями (рис 2.).
Рис. 2. Причинно-следственная диаграмма низкой эффективности онкопрофилактической деятельности.
Прежде всего, это дефекты организации онкопрофосмотров: отсутствие ответственности за их проведение, контроля за потоком
больных в смотровые кабинеты, недостаточный охват населения осмотрами (организованного женского), неудовлетворительная работа смотровых кабинетов, дефекты реализации скрининговых программ.
Значительные резервы снижения смертности от злокачественных новообразований в организации третичной профилактики рака (рис.1).
До настоящего времени не разработаны стандарты этого процесса. Дефекты диспансеризации пролеченных онкологических больных как на уровне онкологического диспансера, так и в первичном звене здравоохранения объяснимы кадровым голодом, загруженностью лечебно-консультативной деятельностью. В связи с этим страдает своевременная диагностика рецидивов и метастазов, полинеоплазий, что препятствует проведению адекватного лечения и способствует росту смертности.
Не меньшее значение имеет отношение к больным 4 клинической группы, сложившееся на протяжении десятилетий. Так как рак относится к категории хронических заболеваний, термин «инкурабельный больной» нельзя считать корректным. Но именно он определяет позицию медицинских работников по набору им медицинских пособий.
Практикующееся в настоящее время паллиативное и симптоматическое лечение таких больных не обеспечивает необходимого качества их жизни, длительности сроков дожития, не основано на системном и посиндромном подходах, как, например при сердечнососудистой или почечной патологии.
Из изложенного выше следует необходимость оптимизации управления онкологической службой на всех её уровнях, совершенствование организационных форм её деятельности.
Национальная онкологическая программа стартовала в 2009г, рассчитана до 2015г. Определены её основные цели:
- снижение смертности от злокачественных новообразований,
- рост показателя раннего выявления рака,
- стандартизация всех процессов онкологической помощи,
- улучшение показателей выживаемости, снижение уровня
инвалидизации онкологических больных, - повышение качества жизни.
В числе безотлагательных мероприятий, предусмотренных национальной программой:
- обучение врачей общей лечебной сети основам онкологии,
- проведение скрининговых обследований с повышением
ответственности организаторов здравоохранения, - оптимизация работы смотровых кабинетов поликлиник в течение
всего рабочего дня, - укрепление районного звена онкологов,
- внедрение высокотехнологичных методов лечения,
- внедрение методик телеонкологии,
- материально-техническая модернизация службы,
- продолжение работы по созданию Федерального онкологического регистра.
На региональном уровне приоритетны следующие направлении: совершенствование процессов первичной профилактики рака в первичном звене здравоохранения,
- укомплектование кадров онкологических кабинетов в соответствии с приказом МЗ СР №944н;
- онкологический всеобуч врачей неонкологического профиля, в том числе медицинских работников организаций негосударственной формы собственности;
- разработка посиндромной технологии курации онкологических больных 4 клинической группы;
- совершенствование мониторинга больных 2 клинической группы и процессов диспансеризации радикально пролеченных онкологических больных;
- совершенствования лечебно-диагностического процесса:
- оснащение медицинской техникой, внедрение в практическую деятельность новейших технологий, адекватное лекарственное обеспечение;
- модернизация регионального популяционного ракового регистра.
Выводы
- На основе сформированной причинно-следственной диаграммы проанализированы управляемые факторы роста смертности от
злокачественных новообразований. - На основе сформированной причинно-следственной диаграммы недостаточной эффективности онкопрофилактической деятельности
установлены дефекты различных её звеньев. - Определены приоритетные направления снижения смертности от онкологической патологии.