Контроль качества в медицине, в том числе в психиатрии, приобретает все большее значение [1, 2, 5, 7]. По мнению ВОЗ, обеспечение качества необходимо по ряду причин: надлежащее качество услуг для людей, страдающих психическими расстройствами, гарантирует получение необходимой помощи, которая приводит к положительным результатам, улучшению качества жизни, обеспечивает поддержку и помогает сохранить семью; для поставщиков услуг качество гарантирует эффективность и результативность их работы; для лиц, формирующих политику, качество является ключом к улучшению психического здоровья населения, гарантирующим соответствие затраченных средств полученным результатам и обеспечивающим финансовую отчетность [3].
В России, в соответствии с действующими приказами Минздрава РФ, основным при проведении контроля качества медицинской (в том числе психиатрической) помощи в лечебно-профилактических учреждениях нашей страны является метод экспертных оценок [4]. Трудно решаемой проблемой при экспертизе качества медицинской помощи вообще и качества ведения историй болезни, в частности, является отсутствие протоколов и стандартов ведения больных с психическими расстройствами и оформлению медицинской документации.
Цель исследования: оценить объем и адекватность используемых диагностических, лечебных и социореабилитационных мероприятий при оказании стационарной психиатрической помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения.
Материалы и методы. Инструментом, позволяющим количественно оценивать качественную сторону процесса оказания медицинской помощи в данном исследовании, послужила специально разработанная «Карта экспертной оценки лечения пациента в психиатрическом стационаре». Карта состояла из вопросов, сформированных в блоки «Сбор информации о пациенте», «Диагностические исследования», «Лечебные мероприятия» и «Оформление медицинской документации». По каждому из вопросов выставлялась оценка по следующей шкале: «отлично» – 3 балла, «хорошо» – 2 балла, «удовлетворительно» – 1 балл, «неудовлетворительно» – 0 баллов. Результирующая оценка блоков рассчитывалась по математическим формулам, а общая интегративная оценка представляла собой среднюю арифметическую оценку блоков. Экспертной оценке были подвергнуты 300 историй болезни взрослых пациентов, находившихся на стационарном лечении в Дружносельской психиатрической больнице (ДПБ) Ленинградской области в 2010-2011 г. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ SPSS.
Результаты и обсуждение. Общие сведения о подэкспертном материале представлены в табл. 1. Среди пациентов, чьи истории болезни были подвергнуты экспертной оценке, было практически поровну мужчин и женщин. Средний возраст пациентов составил 45,8±2,12 лет. Самому младшему пациенту было 18 лет, самому старшему – 89 лет. Из общего числа всех пациентов 18 человек (6%) составили недееспособные пациенты, а 16 (5,3%) – случаи недобровольной госпитализации в психиатрический стационар. Основанием для всех случаев недобровольной госпитализации послужил критерий «а» статьи 29 «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» – непосредственная опасность для себя или окружающих.
Таблица 1. Характеристика материала экспертной оценки
Почти пятая часть больных (23%) была госпитализирована впервые в жизни. Наибольшая часть – две трети (64,7%) – состояла из пациентов, ранее уже лечившихся в ДПБ, но в течение последнего года госпитализированных впервые. 12% пациентов были госпитализированы повторно в данном году. У одного больного был зарегистрирован ранний возврат по социальным показаниям (невозможность самостоятельного проживания), и он был вновь госпитализирован спустя 5 дней после выписки с целью дальнейшего оформления в психоневрологический интернат.
Из общей группы больных подавляющее число (91%) составили пациенты с психическими расстройствами, а 9% – больные наркологического профиля. По диагностическим группам пациенты распределились следующим образом: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-F29) – 148 человек (49,3%); деменции различной этиологии (F00-F02) – 75 человек (25%); алкогольные психозы (F10.4-F10.5) – 27 (9%); органические психические и поведенческие расстройства (F06-F07) – 23 (7,7%); умственная отсталость (F70-F79) – 17 (5,7%); аффективные расстройства (F30-F39) – 10 (3,3%).
По социальному положению 9 человек (3%) были учащимися и студентами, 14 пациентов (4,7%) были рабочими, 18 (6%) – служащими, 32 (10,7%) – пенсионерами по возрасту, 42 (14%) – безработными и 185 (61,7%) – инвалидами по психическому заболеванию (преимущественно 2 группы). Интересно отметить, что служащие были только женщины, рабочие и безработные – в основном мужчины (безработной была только 1 женщина и 1 женщина рабочей профессии). Пенсионеры по возрасту, и инвалиды были представлены по половому признаку практически в равных пропорциях. Инвалидность по психическому заболеванию при выписке отмечалась у 180 человек (60%), при этом первая группа инвалидности была у 10 пациентов (3,3%), вторая – у 157 пациентов (52,3%), и третья группа – у 14 (4,7%). Инвалидность по соматическому заболеванию (вторая группа) имелась у 14 больных (4,7%).
Средняя длительность пребывания в приемном отделении составила 34,3±1,86 мин. Наименьшее время пребывания (10 мин) было отмечено у 14 пациентов (4,7%), а наибольшее – 1 час 10 минут – у 1 больного (0,3%). Большинство пациентов (73,6%) провели в приемном покое от 20 до 50 минут, максимально часто встречающееся время пребывания в приемном покое в общей выборке (мода) составило 30 минут. Полное совпадение диагноза приемного покоя и клинического диагноза наблюдалось в 161 истории болезни (53,7%), неполное совпадение – в 134 случаях (44,7%), полное несовпадение – в 5 случаях (1,7%). Нарушение сроков установления клинического диагноза наблюдалось в двух случаях (0,7%).
Исходы заболевания распределились следующим образом: 73,7% (221 человек) были выписаны домой, 13,3% (40 человек) были переведены в психоневрологические интернаты, 7,7% (23 человека) были переведены в другие психиатрические стационары, и 3% (9 человек) были переведены в непсихиатрические (соматические) стационары. В ходе анализа были отмечены следующие результаты лечения: у 28 больных (9,3%) наблюдалось выздоровление, а у 272 человек (90,7%) – улучшение психического состояния. Случаев ухудшения состояния и смертельных исходов в экспертируемом материале выявлено не было.
Рекомендации при выписке содержались во всех подвергнутых экспертной оценке медицинских документах. Преобладали медикаментозные назначения, они имелись в 89,3% историй болезни (у 268 человек), при этом рекомендации использования пролонгов (модитен-депо, галоперидола деканоат и клопиксол-депо) были отмечены в 116 случаях (38,6%). Также достаточно часто, в 64,6% случаев (194 истории болезни) имелись рекомендации дальнейшего динамического диспансерного наблюдения у психиатра по месту жительства. 56 больным (18,7%) была рекомендована после выписки консультативно-лечебная помощь психиатра по обращаемости, и 50 человек (16,7%) не имели рекомендаций дальнейшего наблюдения у психиатра. Ни в одной истории болезни не содержалось рекомендаций по дальнейшей психотерапевтической и реабилитационной помощи пациентам. В девяти случаях (3%) в медицинской документации имелись рекомендации по решению социальных вопросов: пациентам пожилого и старческого возраста с диагнозом деменции было рекомендовано оформление в психоневрологический интернат (ПНИ), некоторым пациентам было рекомендовано обратиться в бюро медико-социальной экспертизы для получения инвалидности.
Общая оценка медицинской документации по разделу «Сбор информации о пациентов» оказалась достаточно высокая – 2,91±0,04, то есть «отлично». Практически во всех историях болезни были представлены существенные данные по анамнезу жизни и заболевания, имелись копии медицинских сведений из амбулаторной службы, из психиатрических стационаров, прилагались копии документов, подтверждающих статус опекуна для недееспособных больных.
Замечания по разделу «Сбор информации о пациентов» имелись лишь в 2 случаях (0,7% экспертируемых документов), причем оба случая были связаны с первичными госпитализациями в ДПБ.
Общая оценка историй болезни по разделу «Диагностические исследования» оказалась ниже, чем у блока «Сбор информации о пациенте», и составила 2,11±0,05 баллов, то есть на нижней границе оценки «хорошо».
Практически всем больным при поступлении были выполнен диагностический минимум (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи). Исключение составил один пациент, госпитализированный в связи с алкогольным делирием, срок госпитализации которого составил всего 3 дня. Другие анализы, которые также необходимо проводить при поступлении (анализ кала на яйца глистов, на бактерии кишечной группы, мазки из носа и зева на наличие дифтерийной палочки), были выполнены более чем в 95% случаях. Повторно эти виды анализов при наличии показаний (чаще всего, перед переводом больных в психоневрологический интернат) были выполнены более чем в 80% случаев.
Анализы крови у особых контингентов и при первичном оформлении пациентов в ПНИ (кровь на ВИЧ, сифилис и на маркеры гепатитов В и С) были выполнены при наличии показаний в 100% случаев.
Флюорограмма (или рентгенограмма легких) была выполнена в 83,5% необходимых случаев. ЭКГ при поступлении была сделана 69% пациентов, а в дальнейшем при наличии показаний – только в одном случае из трех. Чаще всего не выполнялась контрольная ЭКГ у пожилых больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости.
ЭЭГ была выполнена лишь у 39% больных, имевших непосредственные показания – судорожные припадки в клинической картине заболевания. МРТ и допплерография, в связи с отсутствием диагностических возможностей, не были выполнены ни одному из пациентов. При анализе медицинской документации было отмечено, что данные виды обследования пациентам не проводились и в других медицинских учреждениях, и ни разу не были рекомендованы при выписке из больницы.
Рекомендованные нормативными документами каждому госпитализированному пациенту консультации терапевта, невролога и окулиста в комплексе были проведены 14-ти из 69 впервые поступивших больных (20,3%) и 32 госпитализированным повторно (13,8%). Гинекологом было осмотрено 89 (60,1%) из 148 женщин. Однако, во всех случаях жалоб больных и наличия показаний, консультации специалистов были назначены и проведены. Помимо терапевта, невролога и окулиста, пациентов консультировали и другие специалисты – ЛОР, стоматолог, хирург, фтизиатр, эндокринолог, дерматовенеролог.
Экспериментально-психологическое обследование было проведено 23 из 69 первичных больных. Еще одному впервые госпитализированному пациенту было проведено две консультации психолога с целью психокоррекции и формирования установки на трезвость. Таким образом, всего 34,8% впервые поступивших больных были обследованы психологом. Среди повторных пациентов этот показатель оказался аналогичным (34,6%) – 80-ти больным из 231 было проведено экспериментально-психологическое обследование, причем одному пациенту дважды (при поступлении и перед выпиской, в связи с проведением дифференциальной диагностики между депрессией и деменцией), а еще одному пациенту – три раза (в связи с дальнейшим направлением его на амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу).
Достаточно много (почти 90%) историй болезни получили замечания по разделу «Диагностические исследования». Замечания по данному разделу отсутствовали лишь в 10,7% (32 историй болезни).
Наибольшая часть замечаний была связана с отсутствием повторных анализов через 30 дней от начала госпитализации (64,6%), плановых консультаций специалистов при поступлении – терапевта (24,6%), невролога (33,8%), окулиста (56,9%), гинеколога (20% соответственно), отсутствием данных инструментального обследования (70%).
Среди причин, обусловливающих невыполнение нормативов по разделу «Диагностические исследования», можно выделить следующие:
- отсутствие медицинской диагностической техники для проведения исследований;
- отсутствие взаимодействия с другими медицинскими учреждениями, такую технику имеющими;
- отсутствие внутренней организационно-распорядительной документации, регламентирующей объем и срок выполнения диагностических исследований и процедур;
- недостаточный внутренний контроль выполнения диагностических мероприятий.
Средний срок лечения в общей выборке пациентов составил 91,7±6,04 дней, минимальный срок нахождения в стационаре составил 3 дня, максимальный – 210 дней. Средняя длительность пребывания на койке у мужчин и женщин достоверно различалась – 62,6±5,69 у мужчин и 110,3±9,57 у женщин (р < 0,01 по методу дисперсионного анализа). Связано это было с очевидными различиями в «краткосрочных» по длительности стационарного лечения диагностических категориях. Группа алкогольных психозов со средними сроками лечения 7,5±0,42 дня была представлена преимущественно мужчинами (78% пациентов с данным диагнозом), также мужчины преобладали в группе органических психических и поведенческих расстройств (72%), где средний срок стационарного лечения был 48,5±7,67 дней.
Средние сроки лечения по другим диагностическим группам у мужчин и женщин существенно не различались. Средняя длительность лечения при аффективных психозах составила 62,7±4,47 дней, при шизофрении – 84,7±7,65, при старческих психозах и слабоумии – 99,2±8,22, при умственной отсталости – 111,4±10,39 дней.
Анализ отклонений средних сроков лечения в ДПБ от средних сроков стационарного лечения по России [6] для данного заболевания показал, что отклонение от среднероссийских показателей для общей группы всех психических расстройств составляет 16 дней в пользу ДПБ. Иными словами, средний срок лечения в ДПБ на 21% выше общероссийского. Однако выявляются некоторые различия в сроках лечения при разных заболеваниях (рис. 1).
Рис. 1. Средние сроки лечения в ДПБ и в РФ (в днях).
Как видно на рис. 1, госпитализация при органических психозах и слабоумии имеет практически одинаковую продолжительность (разница в 1,7 дня или на 1,7% в пользу ДПБ).
Длительность стационарного лечения шизофрении в ДПБ оказалась на 20,3 дня (на 19,2%) короче, чем в РФ, что, возможно, связано с тем, что в экспертной оценке не участвовали медицинские документы больных, длительно находящихся в психиатрической больнице «по социальным показаниям» – в процессе оформления документов и ожидании своей очереди для перевода в ПНИ, а также поступивших на принудительное лечение по определению суда. А вот срок лечения в ДПБ больных с умственной отсталостью, наоборот, превысил общероссийский показатель на 17,1 дней (т.е. на 18,1%).
Причинами такого расхождения являются, скорее всего, не недостатки стационарной терапии, а так называемые «социальные показания» - невозможность выписать пациента из-за того, что в домашних условиях нет возможности организовать необходимый уход и наблюдение за состоянием пациента.
Оценка лечебных мероприятий проводилась по двум направлениям – медикаментозная терапия и вспомогательные методы лечения.
Наиболее часто (90,7%) пациентам назначались нейролептики, причем в 41,5% случаях применялись нейролептики пролонгированного действия (галоперидола деканоат, модитен-депо, клопиксол-депо); транквилизаторы (производные бензодиазепина) получали 54,7% больных, антидепрессанты – 18,5%, антиконвульсанты – 13,8%, препараты лития – 7,7%.
Монотерапия наблюдалась в 19% случаях (57 человек), причем 12% (36 человек) составляли случаи терапии типичным нейролептиком, и по 3% (по 9 человек) – антиконвульсантом и транквилизатором. Одновременное назначение двух и более нейролептиков имело место в 22% случаев (66 человек), причем 4,7% (14 человек) составили случаи сочетания типичных и атипичных нейролептиков. Почти такую же часть (23% или 69 человек) составили назначения комбинации нейролептиков и транквилизаторов. Другие сочетание двух препаратов разных групп (например, нейролептика и антидепрессанта, нейролептика и антиконвульсанта, антидепрессанта и транквилизатора) наблюдалось в 9% случаев (27 человек). Нерациональная психофармакотерапия наблюдалась более чем в четверти случаев – 18% (54 человека) составили назначения трех препаратов разных групп (нейролептик + антидепрессант + транквилизатор – 9% (27 человек); нейролептик + антиконвульсант + литий – 4,3% (13 человек); нейролептик + антиконвульсант + транквилизатор – 4,7% (14 человек)), и 9% (27 человек) –назначения четырех и более препаратов разных лекарственных групп.
Лечение нейролептическими препаратами проводилось в большинстве случаев (67,7%) средними дозами лекарств; в 26% случаях применялись высокие дозы, и в 6,3% – низкие.
Современные атипичные нейролептики (рисперидон, кветиапин, оланзапин) были назначены 17 первичным больным (24,6% всех впервые поступивших пациентов). Среди повторно госпитализированных доля больных, получающих лечение атипичными нейролептиками, была ниже – 15,6% (36 человек из 231), им назначались такие препараты как оланзапин (зипрекса, заласта), зипрасидон (зелдокс), арипипразол (абилифай), сертиндол (сердолект), рисперидон. Среди всех больных, получающих нейролептики, доля пациентов, которым были назначены атипичные антипсихотики, составила 20,3%.
Современные антидепрессанты назначались больным достаточно часто: среди 60 больных, которым были назначены антидепрессанты (20% от общего числа больных), 32 пациента (53,3%) получали трициклические антидепрессанты (амитриптилин, анафранил, коаксил), а остальные 28 (46,7%) – современные препараты из групп СИОЗС (пароксетин), ИОЗСН (венлафаксин) и комбинированных серотонин- и мелатонинэргических АД (агомелатин). Дозы антидепрессантов в подавляющем большинстве случаев были средними (92,3%); в 1,5% случаях применялись высокие дозы, и в 6,2% – низкие.
Вспомогательная терапия была назначена 69 пациентам (23%). Из этой группы с 32 больными (10,7%) проводилась психотерапевтическая (преимущественно групповая арт-терапия) и психокоррекционная работа, 23 пациента (7,7%) были направлены на физиотерапевтическое лечение (преимущественно по поводу сопутствующей соматической патологии) и 14 пациентов (4,6%) участвовали в процессах трудовой реабилитации (в гончарном цехе и на больничной кухне).
Биологические методы лечения (электросудорожная, инсулино-коматозная терапия) не применялись ни в одном случае. Ни в одной истории болезни не было рекомендаций для долечивания в дневном стационаре (хотя показания для этого имелись как минимум в 13,7% случаев). Также ни в одном медицинском документе не содержалось информации о наличии показаний для долечивания в санатории или направлении больных на долечивание в санатории. По-видимому, этот вид лечебно-профилактической помощи в настоящее время является для больных с психическими расстройствами практически недоступным.
В связи с отсутствием на момент проведения экспертной оценки стандартов оказания помощи при психических расстройствах, утвержденных как на федеральном, так и на региональном уровне, в качестве норматива было использовано клиническое руководство, утвержденное приказом Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» [2].
В целом общая оценка по разделу «Лечебные мероприятия» оказалась на уровне «хорошей» – 2,46±0,12 балла. Эффект от проводимой терапии был полностью отражен в 66,3% историй болезни. Соответствие терапии выставленному диагнозу отмечено в 95,3% истории болезни, соответствие клиническим рекомендациям – в 75,3% случаев. Комбинации назначаемых лекарственных препаратов признаны рациональными в 73,7% случаев.
Однако важно подчеркнуть, что примерно четверть пациентов получали медикаментозное лечение в стационаре, не соответствующее утвержденным нормативным рекомендациям и не отвечающее критериям рациональной психофармакотерапии. Эти случаи требуют более серьезного анализа в каждом конкретном случае, о чем руководству больницы были сформулированы соответствующие рекомендации.
Наибольшее количество замечаний (23%) связано с назначением трех и более препаратов одной группы. Преимущественно это были нерациональные сочетания типичных нейролептиков в таблетированной и пролонгированной инъекционной форме. Второй по частоте группой замечаний (18%) оказались случаи полипрагмазии (неоправданного назначения пяти и более лекарственных препаратов одновременно). Наиболее часто применялись сочетания двух-трех нейролептиков (иногда таблетированные формы в сочетании с пролонгами), плюс один-два антидепрессанта разных групп, плюс антиконвульсанты в качестве нормотимика (иногда с присоединением дополнительно солей лития) и плюс один-два транквилизатора бензодиазепиновой группы.
Замечания, связанные с нерациональной комбинацией типичного и атипичного нейролептика, составили восьмую часть (13%) общего числа отмеченных недостатков. Наиболее часто наблюдались сочетания перорального атипичного антипсихотика с одним типичным нейролептиком в таблетированной форме и другим – в виде пролонга.
Отсутствие сосудистой и нейрометаболической терапии при наличии показаний (14% всех отмеченных нарушений) наблюдалось у 28 пациентов. Это составило 37,3% от числа больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга и 9,3% от общего количества экспертируемых историй болезни.
Отсутствие или несвоевременное назначение антидепрессантов при наличии показаний (описание депрессивного состояния при поступлении или в дневниках наблюдения) составило десятую часть выявленных недостатков лечения. Такие нарушения нормативов лечения наблюдались у 23 пациентов (7,7% от общего числа больных).
Нерациональное сочетание двух нейролептиков пролонгированного действия было отмечено в 7% всех сделанных замечаний. Такое сочетание (чаще всего клопиксола-депо и галоперидола деканоата или модитена-депо и галоперидола деканоата) наблюдалось у 12 пациентов (4% от общего числа больных). Такой же процент оказался у необоснованно длительного назначения нейролептиков в инъекционной форме (13 больных или 4,5%) и неадекватной (чаще всего, недостаточной) дозе лекарственных средств (12 человек или 4%). В последней группе нарушения касались, в основном, дозы антидепрессантов или нормотимиков (антиконвульсантов и препаратов лития).
Общая оценка по разделу «Оформление медицинской документации» оказалась самой низкой – на уровне «удовлетворительной» (1,82±0,10 балла). 267 историй болезни (89%) получили замечания по оформлению и качеству ведения записей. Максимальное число замечаний – почти треть всех нарушений (156 историй болезни или 52% всех экспертируемых документов) – получило оформление комиссионного осмотра на выписку. В частности, в записях отсутствовало описание динамики состояния больного на фоне лечения, не был описан психический статус при выписке, не был сформулирован заключительный диагноз или отсутствовало его обоснование (в случае несовпадения с клиническим диагнозом, установленным при поступлении), отсутствовали рекомендации.
Также значительное количество замечаний было сделано в адрес сроков дневниковых записей. В 87 историях болезни (29% экспертируемых документов) описания статусов больных, находящихся на общем режиме, делались лечащими врачами не чаще чем через 7 и даже через 10 дней. В 83 историях болезни (27,7%) дневниковые записи больных, находящихся на I режиме (строгий надзор), делались реже, чем в три дня.
Неинформативные, скудные, формальные статусы и дневниковые записи были отмечены в 73 историях болезни (24,3% от общего числа экспертируемых документов). Дефекты оформления комиссионного осмотра при поступлении больного были выявлены в 64 историях болезни (21,3%). Чаще всего они заключались в формальном описании статуса пациента, несоответствии описываемого статуса пациента устанавливаемому диагнозу, отсутствии обоснования диагноза, отсутствии плана лечения, отсутствии комиссионного характера осмотра (заведующий отделением и лечащий врач являлись одним физическим лицом).
Дефекты оформления бланков согласия на госпитализацию и лечение были выявлены в 37 историях болезни (12,3% от общего числа экспертируемых документов). Наблюдалось отсутствие фамилии или подписи врача на бланке, отсутствие указания метода лечения в бланке согласия на лечение. В двух историях болезни согласие пациента на госпитализацию было получено, а подписи в бланке согласия на лечение не было.
К другим нарушениям, представленным в наименьшем количестве, были отнесены следующие: 23 случая или 7,7% от общего числа больных составили дефекты оформления титульного листа истории болезни (не вынесен заключительный диагноз, не указано время поступления, отсутствие подписи заведующего отделением, не указана дата установления или шифр клинического диагноза и т.п.); 13 случаев (4,3%) – формальные дефекты медицинских сведений (отсутствие указаний на то, что пациент признан недееспособным, в медсведениях указаны результаты осмотра невролога, в истории болезни записи консультации невролога нет, отсутствие данных анализов и обследования, отсутствие рекомендаций при выписке и т.п.); в 1 случае (0,3%) отсутствовала запись комиссионного осмотра на предоставление лечебного отпуска пациенту.
Общая интегративная оценка по всем разделам составила 2,3±0,05 баллов, что соответствует хорошему уровню.
Таким образом, несмотря на хороший уровень интегрированного показателя качества стационарной психиатрической помощи, в ходе анализа выявлены следующие нарушения:
1) недовыполенение плановых диагностических нормативов;
2) нерациональная психофармакотерапия (у четверти пациентов);
3) острый дефицит реабилитационных мероприятий;
4) отсутствие актуальной внутренней организационно-распорядительной документации, регламентирующей объем и срок выполнения диагностических исследований и процедур, а также требования к ведению медицинской документации;
5) недостаточный внутренний контроль качества ведения медицинской документации.
Указанные недостатки вполне могут быть устранены путем, с одной стороны, более четкой регламентации требований на административном уровне (информация на общебольничных конференциях, издание соответствующих приказов и инструкций и т.п., усиление контроля со стороны заведующих отделений, начмедов, создание группы экспертов по качеству, системой взысканий и поощрений за выявленные или отсутствующие нарушения и т.п.), а с другой – повышением уровня профессиональной компетентности врачей, проведением регулярных лекций, семинаров на тему современных подходов и методов психофармакотерапии, психотерапии и реабилитации при различных психических расстройствах.
Заключение. Таким образом, использование разработанной методики экспертной оценки лечения пациентов в психиатрическом стационаре обеспечивает мониторинг качества оказываемой психиатрической помощи на госпитальном этапе и выявление основных дефектов ее оказания с целью своевременного принятия управленческих решений.