Потребность в аккумулировании и распределении значительных финансовых, кадровых, материальных ресурсов обусловливает необходимость реформирования системы здравоохранения, а удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи и оптимизация состояния здоровья остаются приоритетными направлениями внутренней политики государства [3]. Реформирование здравоохранения в России в течение последних пятнадцати лет, сопровождается развитием рыночных отношений в здравоохранении, которое в первую очередь коснулось стоматологии, характеризующейся постоянной и высокой востребованностью самыми широкими слоями населения и являющейся одной из самых динамично развивающихся отраслей медицины. Вместе с тем внедрение рыночных методов хозяйствования в стоматологии показало, что государственная система стоматологического обслуживания имеет еще определенный потенциал реформирования. Однако проведение реформы требует решения правовых, организационных, управленческих и экономических вопросов, позволяющих сбалансировать экономические стимулы с этическими императивами доступности стоматологической помощи, появляется масса проблем и аспектов, оказавшихся в центре проводимой реформы [1,2,4,5].
Целью исследования явилась научно-обоснованная оценка оптимизации системы оказания стоматологической помощи населению на муниципальном уровне. Для достижения цели была проведена динамическая оценка критериев эффективности деятельности АУ Чувашии «Городская стоматологическая поликлиника» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, которая была образована распоряжением Главы администрации г. Чебоксары от 09.09.2004 г. № 2824-р путем слияния 4-х муниципальных учреждений здравоохранения: «Городская стоматологическая поликлиника», «Городская стоматологическая поликлиника №2», «Городская стоматологическая поликлиника №4» и «Городская детская стоматологическая поликлиника». В 2007 г. к поликлинике дополнительно присоединено стоматологическое отделение МУЗ «Городской клинический центр» и Кабинет неотложной стоматологической помощи МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» (Распоряжение Главы администрации г. Чебоксары от 09.01.2007 г. № 2-р). Таким образом, по состоянию на начало 2008 г. площадь лечебно-диагностических отделений вновь образованной структуры составила 11886,20 м2. Эффективность объединения выразилась в том, что, учитывая постоянную и высокую потребность городского населения в стоматологической помощи, а также в целях обеспечения ее доступности, объединенная городская стоматология на смену этапа «потребления» в 2006 г. перешла на этап «производства» с началом работы нового филиала – лечебно-профилактического отделения центрального офиса для взрослого населения по ул. Гузовского. Этот филиал площадью более 100 кв.м., оборудован тремя рабочими места врачей-стоматологов, работающими в 2 смены. При этом из них на 2-х рабочих местах ведётся приём пациентов по Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.
Далее этап «производства» продолжился открытием в 2008 г. еще одного филиала – лечебно-профилактического отделения третьей поликлиники для детей Новоюжного района города. Площадь филиала составила более 250 м2 при обслуживании более 30 тыс. детей до 18 лет. В 2010г. открыто новое детское отделение в филиале по ул. Гузовского (площадью более 650 м2, с оказанием всех видов стоматологической помощи). В 2012 г. начал работу Центр амбулаторной пластической и челюстно-лицевой хирургии, включенный в Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. После открытия новых макроструктур – филиалов, была организована работа специализированных центров с точечной концентрацией кадров, оснащения, технологий: центры имплантологии, ортодонтии, пародонтологии, прецизионного литья, что привело к сокращению непроизводственных затрат в среднем на 20%. В планах – внедрение технологий высокоточного литья с применением станков с числовым программным управлением (ЧПУ), открытие центров диагностики и мобильной стоматологии для выездов в районы. В связи с объединением и значительного увеличения числа сотрудников стало целесообразным организация собственного Учебного центра, позволяющего повышать профессиональную квалификацию стоматологов на рабочем месте, что с началом его работы сэкономило за 2 года более 5,0 млн. рублей, а также сократило затраты на обучение специалистов за пределами республики в 2,5-3,0 раза. В настоящее время в структуру Городской стоматологической поликлиники, состоящей из 4 поликлиник-филиалов, входят 6 бюджетных терапевтических и 4 лечебно-профилактических отделений, 5 отделений и 1 кабинет платных услуг, 4 ортопедических отделения. Поликлиника с общей проектной мощностью филиалов 1786 посещений в смену оказывает стоматологическую помощь 74% населения г. Чебоксары (61,6% - 2005 г.), в т.ч. более 100 000 детям и почти 240000 взрослым. Консолидация производственных площадей позволила значительно увеличить объем основных средств не только на этапе «потребления», но и наращивать их в последующие годы, благодаря чему приобретено современное стоматологическое оборудование (рис. 1). При этом стоить отметить, что заметный рост по выполнению плана посещений по муниципальному заказу с дальнейшим его перевыполнением отмечается именно с момента наступления этапа «производства», т.е. открытия новых производственных площадей (рис. 2).
Рис. 1. Балансовая стоимость медицинского оборудования, млн. руб.
Рис. 2. Выполнение плана посещений по муниципальному заказу, %
Кроме этого объединение привело не только к увеличению бюджетных посещений, но и к увеличению количества пациентов, обслуживаемых по программам ДМС, объем финансирования по которым в прошлом году увеличился до 7 298 200 руб. (рис. 3).
Рис. 3. Динамика объемов финансирования по программам ДМС, млн. руб.
Согласно Решению Чебоксарского городского собрания депутатов ЧР от 17 марта 2006 г. № 139 «О мерах соц. поддержки отдельных категорий граждан по изготовлению и ремонту зубных протезов» в клинике предусмотрено льготное стоматологическое лечение пациентов из социально незащищенных слоев населения, в частности зубопротезирование за половину стоимости, которое стало возможно после объединения городской стоматологии (рис.4).
Рис. 4. Динамика количества и средней стоимости пролеченных пациентов из социально не защищённых слоёв населения: зубопротезирование за 50% стоимости
За последние пять лет количество человек, воспользовавшихся данной программой, выросло более чем в 1,5 раза с ростом и средней стоимости льготного зубопротезирования почти в 1,8 раза. Перевыполнение муниципального заказа, наращивание объема внебюджетной помощи, в том числе и по программам ДМС, а также предоставление программ льготного лечения социально не защищенным слоям населения стало возможным благодаря централизации и эффективному использованию производственных площадей (рис. 5).
Рис. 5. Динамика дохода и расхода на 1 кв. м производственных площадей, тыс. руб.
Благодаря укрупнению стала целесообразной и возможной передача внелечебных функций учреждения на аутсорсинг, что привело к внедрение прогрессивной системы оплаты труда по конечным результатам, переход на новую систему оплаты труда, разработке индикаторов для расчёта премиальной части. Среднемесячная зарплата в объединенной городской стоматологии за последние три года выросла в среднем в 1,4 раза. При этом не только у врачей на внебюджетном приеме, но за счет доплат врачам, ведущим бюджетный прием по итогам выполнения Муниципального заказа. Одновременно с ростом заработной платы основному персоналу сократились расходы бюджетных средств на ее выплату административному персоналу в результате оптимизации штатного расписания, в результате которого произошло сокращение штатных единиц на 29,0 ставок и расходов на заработную плату с 1067,2 тыс. руб. в год до объединения до 257,8 тыс.руб. в год в прошлом году, т.е. более чем в 4 раза.
Благодаря внедрению таких технологий снижения текучести кадров, как поощрение внутреннего совместительства, стимулирование аттестации на квалификационные категории врачей и среднего медперсонала, количество врачей высшей категории, например, выросло за последние семь лет с 9% до 20%, а средних мед. работников – с 17 до 31%. При этом количество сертифицированных врачей и средних медработников также увеличилось: с 80,7 до 98,7% и с 76,2 до 98,1% соответственно. Рассмотренные выше критерии эффективности деятельности объединенной стоматологии обусловили в конечном итоге рост показателей консолидированного бюджета с момента объединения с почти 55 млн. руб. до более 230 млн. руб. в прошлом году, т.е. более чем в 4 раза. По предварительным итогам 2012 года данный показатель еще более увеличился: до более 272 млн.руб. (рис. 6).
Рис. 6. Динамика консолидированного бюджета стоматологической поликлиники г. Чебоксары за 2005 – 2011 г., млн. руб.
Следовательно, объединение городской стоматологии в 2004 г. принесло позитивные результаты в виде создания новых производственных площадей, консолидации материально технической базы с повышением их эффективного использования. Вместе с тем произошло увеличение заработной платы основному персоналу с одновременным существенным снижением административных затрат. Это все обеспечило неуклонный рост консолидированного бюджета объединенной городской стоматологии, представляющей на сегодняшний день мощную комплексную структуру, которая состоит из 3 основных компонентов: клинического, административного и образовательного.