На протяжении многих лет здравоохранение Российской Федерации (РФ) переживало глубокий системный кризис, связанный, прежде всего, с недостаточным финансированием отрасли, что не могло, не отразится на ресурсном состоянии, особенно на уровне регионального и муниципального здраво хранения [1,4,5]. Неуклонное снижение качества медицинской помощи, ухудшение показателей общественного здоровья и качества жизни населения потребовало разработки управленческих решений на уровне государственной политики, направленных на модернизацию отечественного здравоохранения, основной целью которой являлось увеличение степени доступности медицинской помощи населению и повышение качества предоставляемых услуг [4,5,9].
В настоящее время имеется несколько подходов к обеспечению качества медицинской помощи. В соответствии с моделью F. Donabediana качество характеризуется тремя компонентами: качество ресурсов (структуры), качество процесса, качество результата [2,3]. В данной статье автором рассматривается первый компонент, как наиболее важный в обеспечении надлежащего качества медицинской помощи.
Цель исследования: на основе комплексного социально-гигиеничес-кого исследования дать характеристику ресурсного состояния здравоохранения Республики Марий Эл и выявить факторы, влияющие на его развитие в период модернизации отрасли.
Материалы и методы исследования. Для получения результатов исследования были проведены: ретроспективный анализ официальных документов Медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения (МИАЦ МЗ) и Росстата Республики Марий (РС РМЭ) Эл за период 2008 – 2012 г.; выкопировка данных из личных листков кадров медицинских работников; социологический опрос по модели Квина – Рорбаха, которая была дополнена специально нами разработанными вопросами, позволяющие сформировать социально-гигиеническую характеристику специалистов сестринского дела. Программа социологического опроса по модели Квина – Рорбаха состояла из двух блоков вопросов с определенным набором утверждений [2,3]. Для построения профиля организационной культуры исходные результаты средних величин при помощи показателей специальной расчетной таблицы переводились в нормативные, которые в дальнейшем наносились на ось координат в условных единицах (УЕ). Каждая ось координат, в соответствии с методикой, характеризует определенное состояние организации. Первая ось (1) – «модель человеческих отношений» показывает, ориентирован ли коллектив на создание и поддержание микроклимата, сохранения традиций, существует ли в нем состояние, которое мы называем образно «чувство локтя». Вторая (2) носит название «модель открытых систем». Она характеризует состояние инновации, адаптации, роста, потенциала ресурсов. Третья (3) координат позволяет дать оценку относительно устойчивости организации, её способности к консолидации усилий, иначе она называется «модель внутренних процессов». И, наконец, четвертая (4) ось формирует представление о том, насколько в организации четко и ясно поставлены цели, насколько они продуктивно исполняются. Данная координата называется «модель рациональных целей» [2,3]. На основе информированного согласия в социологическом опросе приняли участие 357 специалистов сестринского дела.
Результаты и их обсуждение. Республика Марий Эл (РМЭ) входит в состав Приволжского Федерального Округа. Медицинская помощь жителям региона оказывалась в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) различной формы собственности. Высокотехнологичные виды медицинской помощи осуществлялись за пределами республики. На 01.01.2012 г. количество населения РМЭ составляло 696 456 чел.
Одной из важнейших задач исполнительной власти РМЭ на этапе подготовки к реализации программы модернизации в сфере здравоохранения явилась разработка и принятие оптимальных организационно-управленческих решений по повышению эффективности реализации всех направлений программы, в том числе финансовому сопровождению за счет средств республиканского и федерального бюджета, который на начало действия Программы составлял 694,244 млн. руб. [7].
Сформированный консолидированный бюджет был направлен на обновление и укрепление материально-технической базы ЛПУ, развитие информационных ресурсов и совершенствования всех видов медицинской помощи жителям региона.
Анализ деятельности здравоохранения РМЭ показал, что за последние пять лет в республике отмечалось улучшение основных демографических показателей: рождаемость увеличилась на 11,3%, на 11,1% уменьшилась смертность. По-прежнему в структуре причин смертности лидирующие положения занимают заболевания сердечно-сосудистой системы (55,0%), несчастные случаи и травмы (13,8%), онкологическая патология (13,4%), что практически повторяет аналогичную структуру по РФ (55,6%; 13,8%; 11,9% соответственно). Особое внимание вызывает структура смертности у лиц трудоспособного населения, среди которых почти каждый четвертый эпизод смерти связан с воздействием внешней причины, что требует разработки управленческих решений.
В учреждениях здравоохранения республики по состоянию на 01.01.2012 г. функционирует круглосуточных коек 6733 ед., в том числе 6633 больничные койки и 100 коек сестринского ухода. Количество коек дневного стационара увеличилось до 1423 ед., что в 1,4 раз больше по сравнению с 2008 г. Обеспеченность круглосуточными койками составляет 96,7 ед. на 10 тыс. чел. населения, обеспеченность койками дневного стационара – 20,7 ед. на 10 тыс. чел. населения.
Уровень госпитализации населения в круглосуточные стационары на 1000 жителей составляет 132,7 чел. В соответствии с Соглашением № 184/с-2011-1239/01/30-И36 «О предоставлении в 2011 году субсидий из федерального бюджета бюджету Республики Марий Эл расходных обязательств, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» для организации эффективной и доступной помощи при сердечно - сосудистых заболеваниях в РМЭ в 2011 г. было создано первичное сосудистое отделение и региональный сосудистый центр [7].
Как показал анализ данных МИАЦ МЗ в учреждениях здравоохранения республики на 01.01.2012 г. работало 9507 медицинских работников: врачей – 2049, сестринского персонала 7458 человек. Большая часть (70,8%) специалистов сестринского дела представлена медицинскими сестрами. Из них практически все (97,0%) имели сертификат и более половины (67,0%) – квалификационные категории, что несколько выше профессионального уровня специалистов, работающих в системе российского здравоохранения, 92,2% и 62,7% соответственно. На протяжении ряда лет в республике удерживается относительно благоприятная ситуация по обеспеченности населения сестринским персоналом. В среднем это показатель равняется 107,1 человек на 10 тысяч населения (на 01.01.2011 – 109, 7; на 01.01.2010г. – 110,3; на 01.01.2009 г. – 108,5). Остается высоким показатель по укомплектованности кадрами, который составляет 95,5%, а по физическим лицам – 72%. Коэффициент совместительства средним медицинским персоналом в регионе 1,3, что на 0,2 ниже, чем по РФ [6,9]. Обеспеченность врачами составляет 29,4 чел. На 10000 населения, почти каждый четвертый работающий врач находится в пенсионном возрасте. Соотношение врач: медицинская сестра составляло 1:3,6. Ежегодный отток специалистов из отрасли составляет в среднем до 200 чел.
Анализ результатов социологического опроса медицинских работников показал, что основной причиной ухода специалистов из ЛПУ является несоответствие уровня заработной платы с физическими и моральными затратами специалистов. Усугубляется данная проблема отсутствием у молодых специалистов собственного жилья, неустроенность личной жизни, наличие в семье малолетних детей, соответственно 87, 46,4, 43,2 на 100 респондентов. По данным Росстата РМЭ заработная плата у медицинских сестер в 2011 г. составляла 9255 руб. у врачебного персонала 18926 руб. В результате проводимых в республике мероприятий по модернизации здравоохранения удается несколько уменьшить негативное влияние данного фактора на ресурсное состояние отрасли. Динамика роста заработной платы за исследуемый период представлена в табл. 1.
Кроме этого в соответствии с программой модернизации медицинские работники за 2011-2012 г. имели ряд стимулирующих надбавок, что позволило поднять средний уровень заработной платы у врачей до 22642 руб., а у сестринского персонала до 10647 руб. Фактическое отклонение заработной платы 2011 г. к 2012 г. составило 4440, и 2526,0 руб. соответственно. Результаты социологического опроса медицинских сестер показали, что большинство (982,4%) удовлетворены фактом повышения заработной платы, но в тоже время 642,4 из 100 опрошенных считают, что доплата несправедливая и не соответствует доле вложенного труда.
Таблица 1. Размер среднемесячной заработной платы медицинских работников в Республике Марий Эл, руб.
Обеспечение надлежащего качества медицинской помощи зависит от многих факторов. Одним из них является состояние внутренней среды её культура и организация. Отечественный исследователь в области изучения культуры организации Т.О. Соломанидина (2007) дает следующее её определение: «Это единое социально-экономическое пространство, расположенное внутри компании, в рамках которого взаимодействие работников осуществляется на основе общих идей, представлений и ценностей, определяющих особенности их трудовой жизнедеятельности и обуславливающих своеобразие философии, идеологии и практики» [8]. С целью изучения состояния внутренней среды организации нами был проведен опрос по модели Квина -Рорбаха. В исследовании приняли участие 357 специалиста сестринского дела многопрофильных учреждений г. Йошкар-Ола, большинство (98,8%) женщины, среднего возраста 42,4±2,3 года. Специалисты с базовым образованием по специальности «Сестринское дело» составили 98,4 на 100 опрошенных.
Анализ профиля организационной культуры сестринских служб показал достаточно устойчивую структуру (рис. 1). Практически по всем осям координат показатели распределились равномерно. Несмотря на это, лидирующее положение занимает расчетный показатель состояния организации направленное на потребность в расширении своих границ, стремлении к инновации, росту и поиску ресурсов (21,3 УЕ).
Как видно на рис. 1, коллективы сестринских служб ориентированы на сохранение микроклимата организации (17,9 УЕ), поддержание традиций и уважение правил (17,6 УЕ), достижение рациональных целей и участие в инновационных процессах по модернизации здравоохранения (18,4 УЕ).
Результаты диагностики организационной культуры сестринских служб позволяют заключить, что в многопрофильных ЛПУ г. Йошкар-Ола работают квалифицированные специалисты, стремящиеся к профессиональному росту, способные гибко реагировать на условия изменяющейся «внешней» и «внутренней» среды. Нахождение большей части сестринского персонала в режиме инноваций подтверждает факт многолетней, целенаправленной работы МЗ РМЭ, Регионального общественного отделения «Ассоциации средних медицинских работников РМЭ», медицинского колледжа республики в аспекте подготовки профессионально компетентного специалиста, способного решать задачи регионального здравоохранения в период его модернизации.
Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:
1. Здравоохранение Республики Марий Эл развивается в соответствии с программой модернизации российского здравоохранения.
2. В регионе выявлены типичные для отечественного здравоохранения проблемы ресурсного обеспечения отрасли, связанные с кадровым вопросом, экономической и социальной неудовлетворенностью медицинских работников, решение которых требуют принятия управленческого решения.
3. Показатели уровня организационной культуры являются позитивными факторами для обеспечения качества медицинской помощи жителям республики.
Рис. 1. Профиль организационной культуры сестринской службы многопрофильного лечебно-профилактического учреждения г. Йошкар-Ола