Актуальность. В современном мире постепенно растет доля людей пожилого возраста в составе населения, подобные тенденции отмечены и в Российской Федерации [2]. Рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста приводит к необходимости особого внимания к проблемам здоровья и медицинского обслуживания этой, наиболее уязвимой с медико-социаль-ной точки зрения, группы граждан [4].
Высокий уровень медико-социальных потребностей и особенности заболеваемости лиц пожилого возраста выдвигают задачи дифференцированного подхода к решению вопросов организации медико-социального обслуживания, направленного на достижение и сохранение оптимально возможного уровня здоровья и функциональной активности лиц старше трудоспособного возраста с формированием особой системы геронтологической помощи населению или без нее [1].
Развитие системы медицинского обслуживания населения старших возрастов осуществляется как за счет совершенствования лечебно-профилакти-ческой помощи, оказываемой в общей сети медицинских учреждений на всех уровнях, так и путем создания специальных лечебно-профилактических учреждений гериатрического профиля [5]. В любом случае существенную роль в оказании медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста играют специалисты амбулаторно-поликлинических учреждений, осуществляющие медицинское обслуживание населения по территориальному принципу, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».
Цель исследования – обоснование основных направлений оптимизации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи лицам пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы исследования. Использовался комплекс методических подходов, включавших теоретический анализ литературы по медико-социальным проблемам лиц пожилого и старческого возраста и формированию институтов оказания им медицинской помощи, метод социологического исследования в форме анкетирования, методы выкопировки данных, медико-статистического и сравнительного анализа параметров здоровья пожилых и деятельности лечебно-профилактических учреждениях, методы экспертных оценок, организационного моделирования и монографического описания.
Проведен анализ заболеваемости лиц старше трудоспособного возраста, поживающих на территории г. Саратова и Саратовской области по данным годовых форм федерального статистического наблюдения в динамике 2010-2012 г. (№ 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения").
Социологическое исследование удовлетворенности медицинским обслуживанием проводилось в форме анкетирования лиц пожилого возраста, находящихся под наблюдением в амбулаторно-поликлинических учреждениях Саратовской области, с использованием специально разработанной стандартизированной анкеты, включающей в себя 32 вопроса. Анализ мнений проводился с учетом пола, возраста, места жительства и, соответственно, месторасположения лечебно-профилактического учреждения. Общее количество респондентов составило 568 пациентов (p<0,05) с выделением четырех возрастных категорий: от 55 до 59 лет (n=93), от 60 до 69 лет (n=185), от 70 до 79 лет (n=182), старше 80 лет (n=108) и распределением по месту жительства (г. Саратов – 343, Саратовская область – 225 пациентов).
Проведен анализ основных проблем организации медицинского обслуживания пожилых по мнению врачей (n=250) различных специальностей лечебных учреждений областного (n=145) и районных центров (n=105) с использованием специально разработанной стандартизированной анкеты (28 вопросов). Также изучено экспертное мнение врачей об основных причинах обращаемости населения старше трудоспособного возраста в амбулаторно-поликлинические учреждения.
Методом экспертной оценки изучено качество первичной медико-санитарной помощи, оказанной лицам старше трудоспособного возраста (600 случаев) за период 6 месяцев с применением разработанной экспертной карты оценки амбулаторно-поликлинической медицинской помощи пожилым, позволяющей проводить ранжированную балльную оценку помощи по 5 основным критериям – диагностические мероприятия; постановка диагноза; лечебно-профилактические мероприятия; преемственность; качество ведения документации.
Результаты. Демографическая ситуация в Саратовской области, как и в целом по Российской Федерации, характеризуется снижением численности населения и увеличением численности и доли лиц пожилого и старческого возраста. За 5 лет численность населения Саратовской области сократилась на 60,9 тыс. человек или на 2,3% (в Российской Федерации – на 1,1%). По данным всероссийских переписей населения доля населения старше трудоспособного возраста в Саратовской области возросла за этот период с 22,3% в 2002 до 26,4% в 2010 г.
За 2010-2012 г. отмечается снижение общей заболеваемости по данным обращаемости в группе старше трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) с 1521 случая до 1499 случаев на 1000 лиц соответствующего возраста по Саратовской области. Высокий в целом уровень заболеваемости по обращаемости населения данной группы связан с полиморбидностью и высокой медицинской активностью лиц старше трудоспособного возраста, а также зависит от доступности и организации медицинской помощи [3]. Выявленная структура заболеваемости пожилого населения Саратовской области по классам болезней в целом соответствует тенденциям развития заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста в России (табл. 1).
Социальные проблемы, связанные со здоровьем лиц старшей возрастной группы, по данным экспертной оценки, занимают значимую долю (42,9% в среднем), среди всех причин обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения. Структура социальных причин обращений, связанных со здоровьем в поликлиниках (в соответствии с международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) – 21 класс), меняется в зависимости от места проживания и возрастных особенностей. В целом такие причины посещений поликлиники, как «Медицинский осмотр и обследование» (Z 00 - Z 13) составляют 14,9%, «Потенциальная опасность для здоровья, связанная с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами» (Z 55 - Z 65) – 7,7%, «Обращения в учреждения здравоохранения в связи с другими обстоятельствами» (Z 70 - Z 76) – 21,4%.
При этом обращения в поликлинику, связанные с социальной активностью данной категории граждан (за медицинскими справками для трудоустройства, посещений домов отдыха, бассейна и т.п.) были выявлены только в поликлиниках областного центра, а обращения связанные с получением льгот преобладали в районных амбулаторно-поликлинических учреждениях (65,7% аналогичных случаев обращений). Доля обращений в лечебно-профи-лактическое учреждение (ЛПУ), связанных с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами (69,6%) также преимущественно встречаются в поликлиниках областного центра.
По данным официальной отчетности амбулаторно-поликлинических учреждений, доля обращений лиц старше трудоспособного возраста, закодированных по 21-му классу МКБ-10 в 2012 г. составляет 46,4%, из них по поводу медицинского осмотра и обследования – 68,1%, потенциальной опасности для здоровья, связанной с инфекционными болезнями – 12,2%, обращения в учреждения здравоохранения в связи с необходимостью проведения специфических процедур и получения медицинской помощи – 8,6% и обращения в учреждения здравоохранения в связи с другими обстоятельствами – 7,9%. Таким образом, экспертная оценка причин обращаемости показала, что многие медико-социальные проблемы не учитываются в формах первичного медико-статистического учета амбулаторно-поликлинических учреждений. Данные недостатки системы медико-статистического учета и кодирования причин обращения в учреждения здравоохранения формируют проблемы получения достоверной информации о потребностях в медицинской помощи лиц пожилого и старческого возраста и необходимости решения социальных проблем, что в дальнейшем отрицательно сказывается на планировании и прогнозировании работы организаций здравоохранения и социальной защиты населения.
Таблица 1. Структура заболеваемости по классам болезней лиц старше трудоспособного возраста Саратовской области в динамике 2010-2012 г.
Результаты социологического опроса лиц пожилого возраста свидетельствуют о высоком уровне медицинских и социальных потребностей. При этом уровень удовлетворенности медицинской помощью зависит от возрастной категории граждан и места проживания исследуемой группы, косвенно характеризующих доступность медицинской помощи и кадровое обеспечение поликлиник.
Выявлена в целом низкая удовлетворенность сферой медицинского обслуживания лиц старше трудоспособного возраста – более половины респондентов дали оценки удовлетворительно и неудовлетворительно (соответственно 43,6% и 9,8% пациентов). Только 8,2% респондентов оценили свою удовлетворенность на «отлично», еще 38,4% – на «хорошо». Среди лиц, полностью удовлетворенных медицинской помощью 52,5% имеют возраст старше 80 лет, таким образом, высокая оценка скорее связана со снижения уровня медико-социальных претензий и большой ролью проживающих совместно родственников. Выявлено, что уровень удовлетворенности населения областного центра достоверно (критерий t-Стьюдента 2,29) выше, чем проживающих в районах области (оценки «отлично» и «хорошо» в сумме составляют 63,1% и 36,9% соответственно).
При этом и количество претензий пациентов поликлиник областного центра существенно выше, чем пациентов районных учреждений (рис.1). Основные претензии лиц пожилого и старческого возраста связаны с организацией медицинской помощи: трудно попасть на прием узких специалистов в поликлинике (в областном центре – 20,5%, в районных центрах – 15,7% респондентов), высока длительность ожидания приема врача в поликлинике (в областном – 12,0%, в районных центрах – 9,7%), а также плохая работа регистратуры и приемного отделения (в областном – 10,5%, районных центрах – 5,5%).
Рис. 1. Основные претензии пожилых пациентов к организации медицинской помощи в ЛПУ
Однако активное выяснение мнения пациентов об основных причинах, негативно влияющих на уровень удовлетворенности медицинским обслуживанием, выявило несколько другие факторы. Чаще встречались такие причины снижения удовлетворенности, как плохая обеспеченность лекарствами при лечении в стационаре (22,7%) и льготными лекарствами в амбулаторно-поликлинических учреждениях (19,8%), низкое качество диагностических исследований в стационаре и поликлинике (14,3%) и потери медицинской документации (9,7%), что свидетельствует как о наличии проблем в организации медицинской помощи, так и о социально-экономических проблемах лиц пожилого возраста в целом.
По мнению лиц пожилого и старческого возраста, основные причины обращений в лечебные учреждения связаны с получением медицинской помощи в связи с обострением хронического заболевания (44,2%), с коррекцией лечения и предупреждением периодов обострения (23,5%), с получением медикаментов по рецептам (15,1%). Плановое посещение для диспансерного наблюдения указывают как причину обращения в поликлинику значительно реже (7,9%) и лишь 3,3% опрошенных признались, что в поликлинике могут обсудить все волнующие их вопросы, причем это характерно только для жителей областного центра.
Улучшение качества оказания медицинской помощи, по мнению 41,4% респондентов, можно достичь с помощью разработки мер по повышению доступности и улучшению организации медицинской помощи (уменьшение очередей, «бумажной волокиты» и т.д.). Около трети респондентов (32,6%) отмечают необходимость выделения денежных средств лечебным учреждениям на оборудование и на обеспечение лекарственными средствами, а также необходимость усиления контроля и формирования ответственности за оказание медицинской помощи. Подготовку высококвалифицированных специалистов и увеличение их заработной платы как факторы, положительно влияющие на качество оказания медицинской помощи отметили только 7,4% и 6,3% опрошенных пациентов соответственно. При этом достоверного отличия мнений пациентов в зависимости от территориального расположения амбулаторно-поликлинических учреждений не выявлено.
По мнению большинства врачей, доля пациентов старше трудоспособного возраста на приеме составляет 41-60% или более 60% от всех обращений за первичной медико-санитарной помощью (47,3% и 24,5% респондентов соответственно). Более половины врачей (62,4%) осознают значимость проблемы оказания медицинской помощи лицам пожилого возраста и повышения ее качества, а также отмечают необходимость работы геронтолога и психолога в амбулаторно-поликлинических учреждениях. При этом в качестве основных проблем медицинского обслуживания пожилых опрошенные врачи отмечают отсутствие преемственности со специализированными лечебными учреждениями геронтологического профиля (59,4%) и отсутствие персонала, контролирующего оказание медико-социальной помощи лицам пожилого возраста (82,3% респондентов) независимо от территориального расположения лечебного учреждения.
При экспертном анализе качества медицинской помощи лицам пожилого возраста в рамках деятельности ведомственной системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ЛПУ области с помощью специально разработанной экспертной карты установлено, что обобщенный показатель качества лечебных и диагностических мероприятий варьировал от 0,61 до 0,89 баллов, что соответствовало критериям «удовлетворительно» и «хорошо». Достоверных различий обобщенного показателя качества лечебных и диагностических мероприятий в учреждениях областного и районных центров не выявлено.
По результатам экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной пожилым в лечебных учреждениях областного и районных центров, в основном были выявлены дефекты сбора анамнеза и жалоб (61,4% случаев), ведения медицинской документации (45,2%), постановки, полноты и соответствия формулировке МКБ-10 диагноза (44,3%), соответствия комплекса диагностических услуг стандартам оказания медицинской помощи (42,3%) (рис. 2). При этом число дефектов на 1 законченный случай медицинского обслуживания пожилого пациента составило в среднем 3,3.
Рис. 2. Частота выявленных дефектов качества медицинской помощи, оказанной пожилым пациентам в поликлиниках (в %)
Доля случаев обслуживания пожилых пациентов, по результатам экспертизы качества медицинской помощи выявлены дефекты в 33-37% случаев, что несколько выше, чем по амбулаторно-поликлиническим учреждениям областного и районных центров в целом (доля случаев оказания медицинской помощи с дефектами составляет 18 до 26% от проведенных экспертиз по данным ведомственной системы контроля качества медицинской помощи, осуществляемой в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Саратовской области от 05.06.12г. № 741 «О внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности»).
В структуре дефектов качества медицинской помощи пожилым пациентам выявлено, что по качеству сбора анамнеза были выявлены дефекты в 61,4% случаев целом, что связано с высокой обращаемостью лиц пожилого и старческого возраста и кадровым дефицитом в лечебном учреждении.
При оценке первичной медицинской документации выявлены дефекты ведения медицинской документации в 45,2% случаев (осмотры пациентов, диагнозы, лечение оформлены с отсутствием общепринятых аббревиатур, имеются исправления, содержащие дописки или подчистки, не указывается кратность посещений конкретного специалиста, что приводит к увеличению частоты посещений к специалистам).
В результате экспертизы выявлены дефекты соответствия комплекса лабораторно-диагностических услуг стандартам оказания медицинской помощи в 42, 3 % случаев в целом, из них по преобладающую долю составил и амбулаторно-поликлинические учреждения областного центра (53,8%). Уровень дефектов соответствия комплекса диагностических услуг стандартизированным протоколам выше у пациентов 70-79 лет и старше 80 лет, так дефекты выявлены в 31,3% и 20,1% случаев соответственно, что возможно связано с большим количеством жалоб и высокой относительной обращаемостью (на 1 пациента старше 70 лет) в амбулаторно-поликлинические учреждения к различным специалистам. При оценке по критерию постановки диагноза, его полноты и соответствия формулировке по МКБ-10 были выявлены дефекты в 44,3% случаев, в т.ч. в оформлении диагноза, отсутствие таких сведений как форма и степень тяжести, фоновых и сопутствующих заболеваний, что, несомненно, влияет на выбор диагностики и тактики лечения. Дефекты своевременности оказания лабораторных и инструментальных методов исследования лицам пожилого возраста выявлены в 41,6% случаев (областной центр 47,4%, районные центры 52,6%), которые можно объяснить низкой оснащенностью и укомплектованностью специалистами, малой мобильностью лиц пожилого и старческого возраста. Дефекты сроков наблюдения и лечения выявлены в 29,4% случаев в целом. Отклонения сроков наблюдения и лечения преобладают в амбулаторно-поликлинических учреждениях районных центров (61,6% от всех выявленных случаев). Дефекты выбора метода лечения и объема терапии составили 30,3% случаев в целом, из них преобладающую долю составили дефекты в поликлиниках районных центров – 63,8% всех случаев с аналогичными дефектами. В первичной медицинской документации отсутствовала информация и динамика данных об изменении лекарственной терапии в процессе лечения, коррекция терапевтических мероприятий после осмотра больного, дозы, кратность приема, сроки лечения, что способствует увеличению частоты посещений к специалистам и снижению уровня удовлетворенности пациентов медицинской помощью.
В целях удовлетворения медико-социальных потребностей с учетом возрастных особенностей лиц старше трудоспособного возраста и эффективного использования ресурсов и возможностей амбулаторно-поликлинических учреждений обоснована организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста (рис. 3). Деятельность существующих амбулаторно-поликлинических учреждений по оказанию медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в целом осуществляется на основе порядка оказания медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Среди основных направлений совершенствования медицинского обслуживания лиц старше трудоспособного возраста необходимо выделить: мониторинг медико-социальных потребностей данной группы населения; разработку алгоритмов и технологий оказания медицинских услуг с учетом особых потребностей лиц пожилого и старческого возраста; целевой контроль за качеством оказанной лицам пожилого и старческого возраста медицинской помощи; индивидуализацию медицинского обслуживания и обеспечения медицинского ухода.
Объем и содержание основных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в конкретном амбулаторно-поликлиническом учреждении во многом зависит от структуры управления и уровней принятия решения, субъектов, осуществляющих контроль качества и поставленных им задач; распределения функций, обязанностей и уровня информационного взаимодействия участников.
В структуре организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста на базе существующих амбулаторно-поликлинических учреждений предусмотрено взаимодействие таких специалистов и подразделений, как средний медицинский персонал и врачи участковой службы, гериатр, клинический психолог, организационно-методический отдел, административно-управленческий персонал (заведующий амбулаторно-поликлиническим учреждением, заместитель руководителя по клинико-экспертной работе и т.д.). Каждый специалист или структурное подразделение должны иметь поставленные цели, задачи и функции, закрепленные при распределении обязанностей в соответствии с порядком оказания первичной медико-санитарной помощи и с учетом медико-социальных потребностей лиц старше трудоспособного возраста.
Особенностями разработанной модели является информационное взаимодействие всех участников оказания медико-социальной помощи с возможностью перераспределения обязанностей и адаптации с учетом имеющихся на уровне регионального центра или в районе области ресурсов здравоохранения. Информационное взаимодействие и поставленные цели оптимизации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи лицам пожилого и старческого возраста реализуются с помощью разработанной нами в ходе настоящего исследования комплекса документации: «Карта экспертной оценки (учета) обращений лиц старшей возрастной группы в амбулаторно-поликлинические учреждения», «Карта экспертной оценки оказания первичной медико-санитарной помощи», «Анкета для изучения удовлетворенности пациента (лица пожилого возраста)».
Рис. 3. Основные направления оптимизации оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста на базе существующих медицинских учреждений
Таким образом, рациональное использование ресурсов и организация потоков пациентов, проведение мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, позволят достигнуть таких основных целей, как повышение доступности, качества и удовлетворенности медицинской помощью пациентов старше трудоспособного возраста.
Выводы
1. Высокий уровень общей заболеваемости по обращаемости лиц пожилого возраста связан с большим количеством медико-социальных потребностей, медицинской активностью данной категории граждан, а также зависит от доступности и организации первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
2. Уровень удовлетворенности пожилых пациентов определяется как объективными (доступностью медицинской помощи в зависимости от места проживания), так и субъективными критериями и зависит от половозрастных и медико-социальных особенностей исследуемой группы.
3. Выявление и анализ причин обращаемости, а также данные целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста позволяют выявить основные проблемы медицинского обслуживания пожилого населения и обосновать направления оптимизации деятельности поликлиники в данной сфере.
4. Внедрение организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста позволяет путем реализации системы управленческих решений повысить удовлетворенность медицинской помощью, а также качество медицинского обслуживания и эффективность деятельности подразделений амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста.