На протяжении ряда лет целью проводимой политики в сфере здравоохранения в России является улучшение качества медицинской помощи. Одной из целей приоритетного национального проекта "Здоровье", реализуемого с 2006 года, было повышение доступности и качества медицинской помощи. Основной целью разработанной в 2010 году Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации примерной программы модернизации здравоохранения обозначалось улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению субъекта Российской Федерации. Каждый регион требует разработки модели оказания медицинской помощи, наиболее эффективной и отвечающей потребностям населения данного субъекта России по ценовым и качественным характеристикам [3]. Именно поэтому цель Государственной Программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», объединяющей все аспекты развития здравоохранения, сформулирована как «обеспечение доступности медицинской помощи, повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, достижениям медицинской науки» [9].
Управление качеством медицинской помощи на региональном уровне требует разработки своей особой системы для каждой территории, которая учитывала бы особенности половозрастного состава населения, уровня, структуры заболеваемости и смертности населения, сбалансированности объемов медицинской помощи и потребностей населения. Управление качеством медицинской помощи – многомерное понятие. Процесс управления качеством медицинской помощи зависит от множества причин, на него влияет значительное число факторов; во временном отношении – управление должно быть непрерывным. Вследствие этого выполнение отдельных мероприятий с целью улучшения качества не окажут значительного влияния на результаты; необходимо сформировать систему управления качеством, которая затрагивает все уровни охраны здоровья граждан. Организационная структура, формы взаимодействия, механизмы мотивации врачей и руководителей учреждений здравоохранения, способы планирования и учета результатов деятельности относятся к перспективным направлениям развития системы управления качеством медицинской помощи [1]. Актуальность данного направления связана, кроме того, с принятием нормы закона, которая вводит понятие внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской деятельности [6].
Были изучены нормативные правовые акты в области управления качеством медицинской помощи субъектов Российской Федерации, а также проанализированы мероприятия, проводимые с целью улучшения качества медицинской помощи на уровне Удмуртской Республики. На основании полученных данных была разработана модель вертикального управления качеством на региональном уровне (рис. 1). В отличие от вертикального, горизонтальное управление учитывает взаимодействие системы здравоохранения, системы обязательного медицинского страхования, лицензирующих органов и др., которая не рассматривается в данной статье.
Структура системы управления качеством должна включать все уровни и предусматривать четкое распределение полномочий, с закрытыми, характерными только для данного уровня границами («зонами ответственности» [10]). Обязательным условием функционирования системы управления качеством медицинской помощи является:
а) принятие на каждом уровне правового акта или двустороннего соглашения, как основания для проведения мероприятий по совершенствованию качества медицинской помощи;
б) принятие обоснованного управленческого решения по результатам контрольных мероприятий. Контрольные функции на каждом уровне системы управления качеством медицинской помощи проводятся в строго регламентированном объеме с четкой периодичностью.
Однако в процессе управления качеством контроль является лишь одной из функций. В настоящее время приоритетными задачами в целях непрерывного улучшения качества являются формирование задач на каждом из уровней системы, формулировка планов в пределах «зоны ответственности», а также организация и мотивация кадров.
Рис.1. Модель управления качеством на региональном уровне
Задачи и полномочия в управлении качеством медицинской помощи, критерии работы медицинских работников (как основание для мотивированного улучшения качества медицинской помощи) в зависимости от уровня представлены в табл.1. Наиболее полное выполнение этих задач может являться критериями качества и выступать в роли оценок для определения стимулирующих надбавок, либо критериями для независимой системы оценки качества работы некоммерческими организациями [5].
Таблица 1. Задачи и полномочия в управлении качеством медицинской помощи в зависимости от уровня
Базисом непрерывного улучшения качества является реализация этой деятельности на уровне врачей и средних медицинских работников. Никакой контроль извне не будет приносить требуемого результата до тех пор, пока у основных участников лечебно-диагностического процесса не будет потребности в анализе своей работы и самоконтроле. Очевидно, что большинство медицинских работников при большой загруженности на работе сочтут выполнение функции самоконтроля необязательной. Данную функцию необходимо закрепить за медицинским работником на основании нормативного документа и/или соглашения. По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), именно четко изложенные задачи, обязанности, полномочия и линии подотчетности непосредственно связаны с улучшением достижения целей работы для работников всех видов, в том числе по улучшению качества медицинской помощи. Мотивацией данной деятельности может являться только материальное стимулирование. В настоящее время принято постановление Правительства Удмуртской Республики от 4 февраля 2013г. № 42 «Об утверждении Порядка расходования средств обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера работникам медицинских организаций с высшим и средним специальным образованием, участвующим в оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования», в соответствии с которым медицинским работникам предусмотрены дополнительные выплаты за счет средств обязательного медицинского страхования. Однако, выполнение работы в пределах своих должностных обязанностей не может являться основанием для доплат стимулирующего характера. Если рассматривать качество медицинской помощи как свойство процесса взаимодействия врача и пациента, то, на наш взгляд, представленные критерии наиболее соответствуют критериям качественной работы.
Из конечного результата оказания медицинской помощи практически невозможно выделить ту часть, на которую влияет деятельность среднего медицинского персонала. Вклад этот крайне существенный и качество оказания медицинской помощи непосредственно зависит от степени развития сестринского дела, уровня профессиональной компетентности сестринского персонала, мотивации к труду, корпоративной принадлежности, умения планировать и прогнозировать свою деятельность и нести ответственность за принимаемые решения [4]. Зачастую средний медицинский работник воспринимается как выполняющий вспомогательные функции, обеспечивая комфортные условия деятельности врача. Перераспределение полномочий между врачами и средними медицинскими работниками в значительной мере будет способствовать рациональной организации труда медицинских работников и может быть осуществлено только с учетом мнения самих работников.
Следующий уровень в структуре системы управления качеством медицинской помощи – руководители структурных подразделений. Задачей этого уровня является организация работы отделения, проведение анализа специфических показателей работы отделения, контроль выполнения планов врачами и средними медицинским работниками. При этом у руководителей структурных подразделений должны быть свои индивидуальные планы работы с изложением среднесрочных перспектив. Необходимым условием деятельности по управлению качеством медицинской помощи является её абсолютная открытость; вся анализируемая информация, а также обоснованность и адресность управленческих решений должна представляться подчиненным не реже, чем 1 раз в месяц; по итогам работы отделения возможно составление рейтингов, целью которых будет являться ориентация работников на лучшие результаты. Организация работы служб и отделений может быть различна, однако руководители не смогут управлять, если им не будут даны возможности осуществлять, по крайней мере, некоторый контроль над деньгами и персоналом. Предоставление руководителям на местах минимальной свободы в распределении средств может значительно изменить ситуацию для сотрудников и для эффективности учреждения, так как эти руководители смогут оперативно решать проблемы, возникающие на местах.
Сформулировать среднесрочные перспективы развития медицинской организации, разработать концепцию развития, а также индивидуальные задачи возможно на основании данных, полученных при экспертизе качества медицинской помощи. Именно поэтому одним из основных звеньев в повышении качества медицинской помощи является правильная организация работы врача-эксперта медицинской организации. Деятельность врача-эксперта должна быть направлена на обеспечение организации медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи. Врач-эксперт проводит соответствующие контрольные мероприятия, а также участвует в подготовке приказов по улучшению организации работы отделений и принятии конкретных и непротиворечивых управленческих решений (с учетом особенностей функционирования данной медицинской организации).
Уровень врачебной комиссии отвечает за достижение показателей доступности и качества медицинской помощи, утвержденных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Работа врачебной комиссии регламентирована соответствующим приказом [7], в функции которой входит организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации). Полномочия врачебной комиссии значительно шире «зоны ответственности» врача-эксперта. При возложении функций экспертов на заместителей главных врачей возрастает риск того, что управление качеством медицинской помощи будет осуществляться выборочно, прерывисто и, в конечном итоге, не будет способствовать повышению качества или приведет к его ухудшению. Именно поэтому руководителям всех медицинских организаций рекомендуется введение должностей врачей-экспертов и обеспечение этих должностей физическими лицами.
Руководители медицинских организаций, в первую очередь сами, должны быть заинтересованы в регулярном контроле с адекватной выборкой случаев, в связи с введением возможности выбора медицинской организации пациентами перед руководителями медицинских организаций встает необходимость выбора пути развития медицинской организации и развития тех видов помощи, где оно может быть лучшим [10].
Орган управления здравоохранением в ежеквартальном и ежегодном режиме осуществляет мониторинг осуществления контроля в подведомственных медицинских организациях. Суть этого мониторинга состоит в том, чтобы собрать информацию о количестве проведенных контрольных мероприятий и объемах выборки, соотношении плановых и фактических целевых проверок, показателей планового контроля (на единицу законченного случая), количестве и уровне подготовки врачей-экспертов, а также о наличии и обоснованности (непротиворечивости) управленческих решений. Приказ о проведении мониторинга утверждает нормативы планового контроля (на единицу законченного случая), случаи оказания медицинской помощи, являющиеся основанием для 100% целевого контроля, примерную форму приказа о проведении внутреннего контроля и т.д. Информация о недостаточном объеме выборки либо об отсутствии внутреннего контроля служит основанием для проведения ведомственного контроля качества. Более глубокий анализ осуществления внутреннего контроля необходимо осуществлять на уровне главного специалиста-эксперта органа управления здравоохранением не реже 1 раза в 6 месяцев. Данные мониторинга, ведомственного контроля и анализа проведения внутреннего контроля необходимо сопоставлять с целевыми показателями для оценки эффективности деятельности государственных учреждений [8]. Управленческие решения на уровне органа управления здравоохранением принимаются только после сопоставления всей полученной информации.
Представленная модель системы управления качеством медицинской помощи учитывает региональные особенности структуры заболеваемости, смертности, потребности населения в медицинской помощи и целесообразна по следующим причинам. Процесс управления качеством медицинской помощи становится действительно непрерывным, в данном случае отсутствует связь между контрольными мероприятиями и критериями, оцениваемыми только в конце некоего промежутка времени. В ходе своей текущей работы каждый из участников процесса управлением качества анализирует и принимает решения. При четкой формулировке планов и задач появляется реальная возможность ввести материальное стимулирование по результатам работы. Однако, это потребует пересмотра существующего соотношения частей заработной платы: постоянной и переменной, зависящей от достижения критериев качества медицинской помощи. Система оплаты труда, при которой переменная часть равна или незначительно превышает основную часть, является социально несправедливой. В этом случае качество медицинской помощи снизится из-за резкого оттока кадров.
Предложенная модель системы при своем функционировании затрагивает все аспекты качества медицинской помощи. Несмотря на четкие границы полномочий, все уровни в той или иной мере несут ответственность за улучшение структуры (врачи-эксперты, руководители медицинских организаций), процесса (врачей, средние медицинские работники, эксперты), результата (руководители структурных подразделений, врачебные комиссии) оказания медицинской помощи.