Введение. Принятие Генеральной Ассамблеей ООН «Всеобщей декларации прав человека» (резолюция 217 А (III) от 10 декабря 1948 года) активизировало движение за демократические права и предопределило последующее массовое распространение и утверждение в общественном сознании населения, в первую очередь, западных стран либерально-демократических идей об индивидуальных правах и свободах [13].
Естественно, что происходящие в социуме процессы затронули и медицину, способствуя, в частности, принятию еще в июне 1964 года 18-й Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации «Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации - Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека». В данной декларации акцентируется свобода выбора и уважение к независимости человеческой личности (к настоящему времени «Хельсинкская декларация…» претерпела девять пересмотров, последний из которых - в октябре 2013 года на 64-й Ассамблее Всемирной медицинской ассоциации в бразильском городе Фортелеза) [12].
Вследствие этого по-новому, именно с позиций прав человека («самоопределение индивида есть высшая ценность»), стали восприниматься права больного и взаимоотношения в диаде «врач - пациент», причем применительно к ситуациям, далеко выходящим за пределы собственно медицинских исследований [2, 4, 9, 13]. Соответственно, в последние годы мнение пациентов о качестве лечебного процесса приобретает всё большее значение, т.к. именно этой оценке Всемирная организация здравоохранения уделяет особое внимание при характеристике медицинской услуги надлежащего качества [6]. Естественно, что изменились этико-правовые подходы не только относительно «врача - пациента», но касательно взаимоотношений в таких системах, как «врач - родственники пациента» (особенно, в педиатрии, где всегда была триада «врач - больной ребёнок - родители больного ребёнка» и где актуализировалась другая триада - «педиатры - родители больного ребёнка - педагоги»).
При этом признание важности социального контекста медицины, способствовало введению, начиная с 2000г., в Номенклатуру специальностей научных работников новой дисциплины - «Социология медицины» (шифр 14.00.52 на момент введения; с 2010г. - 14.02.05), ориентированной именно на изучение социальных проблем, что, во многом, и обусловлено именно новыми требованиями к её этико-правовому регулированию и всеобщим признанием биопсихосоциальной парадигмы в медицине.
Поскольку основным методом исследования в социологии медицины является анкетирование [8], то встаёт вопрос о возможностях использования данного «традиционно социологического» метода для компаративного анализа позиций представителей разных заинтересованных социальных групп по тем или иным медико-социальным проблемам (англ. «compare» - сравнение; принятый в гуманитарных науках, включая социологию, термин «компаративный анализ» означает буквально «сравнительный анализ»). Это подразумевает, что анкеты должны содержать ряд одинаково сформулированных вопросов, иначе говорить о компаративности не представляется возможным.
Материалы и методы. В этой связи был проведён контент-анализ работ по социологии медицины, в ходе которого были встречены компаративные исследования позиций:
- 37 экспертов (сотрудников кардиоцентра), 320 кардиологов и терапевтов общегородских лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), а также 342 пациентов кардиохирургического профиля, которым были произведены коронарное шунтирование или протезирование/пластика клапанов сердца о различных медицинских, социальных, психологических и правовых аспектов реабилитации данной категории пациентов [1];
- 64 педиатров и 137 педагогов детских садов о создании в дошкольных образовательных организациях специализированных групп с гипоаллергенной средой [3];
- 643 пациентов и 186 врачей о предпочитаемых моделях взаимоотношений в системе «врач-пациент» и объёме предоставляемой врачами информации [4];
- 117 педиатров и 565 родителей детей раннего возраста о проблемах амбулаторного немедикаментозного лечения данного контингента детей [7];
- 584 больных туберкулёзом лиц, 92 врачей-фтизиатров и 144 терапевтов общесоматической сети касательно различных медико-социальных вопросов фтизиатрии [6, 10, 11].
Результаты исследования и их обсуждение. Контент-анализ показал, фактически, все возможные варианты распределения ответов представителей разных заинтересованных социальных групп на одинаковые вопросы в предложенным им анкетам:
1. Совпадение (полное или частичное) мнений. Так, более 70% как врачей-педиатров, так и педагогов дошкольных образовательных организаций признали целесообразным создание в детских садах специализированных групп для детей с аллергопатологией; 81,4% родителей, чьи дети посещают специализированные группы и 90,3% родителей детей из групп общего профиля считали целесообразным проведение врачами занятий для родителей с целью ознакомления с приемами профилактики аллергических заболеваний, такого же мнения были и 92,2% врачей-педиатров [3]. О пользе санаторного этапа долечивания высказались 94,6% врачей кардиоцентра, 81,5% врачей общегородских ЛПУ и 86,3% пациентов; о пользе лечения в отделениях реабилитации при кардиоцентрах утвердительно ответили 100,0% экспертов, 91,5% врачей общегородских ЛПУ и 81,3% пациентов; необходимым пожизненное наблюдение за кардиохирургическим пациентом считали 78,4% врачей кардиоцентра, 48,8% врачей общегородских ЛПУ и 72,8% пациентов [1].
2. Полное несовпадение мнений. Например, основной трудностью при проведении немедикаментозного лечения детей раннего возраста в амбулаторных условиях педиатры считали пассивность родителей (52,1% врачей были уверены в том, что при назначении тех или иных немедикаментозных процедур родители часто не выполняют их), а родители чаще всего (25,7%) отмечали трудности совмещения режима дня ребёнка и графика приёма специалистов в поликлинике [7].
3. Совпадение мнений по одним вопросам и полное несовпадение по другим. В частности, больные туберкулёзом лица, врачи-фтизиатры и терапевты общесоматической сети были единодушны в том, что больным туберкулёзом в настоящее время социальная и благотворительная помощь практически не оказывается: о получении, хотя бы эпизодическом, какой-либо благотворительной помощи высказались всего 7,2% больных туберкулёзом, среди врачей-фтизиатров 17,4%, а среди терапевтов общесоматической сети 7,6% отметили, что их пациенты когда-либо получали / получают благотворительную помощь; реальное получение какой-либо помощи от социальных служб отметили всего 7,8% пациентов, что социальную помощь получали практически все больные туберкулёзом, высказались 1,1% врача-фтизиатра; что она оказывалась примерно половине больных - 2,2% и что 20-30% больным - 5,4% врача-фтизиатра; терапевтов, разделяющих подобные представления, было 4,2%, 2,1% и 6,9% соответственно [10, 11]. Однако относительно комплаентности пациентов с данной патологией, то позиции врачей и пациентов были, практически, диаметрально противоположны: врачи оценивали комплаентность крайне низко (только 4,3% фтизиатров и 2,8% терапевтов общесоматической сети высказались о том, что практически все больные соблюдают врачебные рекомендации), в то время как 76,5% пациентов ответили, что они полностью выполняют врачебные рекомендации, а еще 19,7% - что частично [5]. Использование типологизации моделей врачевания Роберта Витча [12], согласно которой выделяются модель «технического типа» (строится на образе «врача-ученого», относящегося к больному бесстрастно и безоценочно; при этом врач опираясь на факты, избегает ценностных суждений и, в частности, предоставляет все факты пациенту, оставляя за последним решение), модель «патерналистского (сакрального) типа» (авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство), модель «коллегиального типа» (врач и пациент видят друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровье пациента) и модель «контрактного типа» (действия на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды) показало, что и врачи, и пациенты отдают предпочтения моделям коллегиального и патерналистского типа в медицине: 38,4% пациентов считают оптимальной модель коллегиального типа, а 23,5% - патерналистского типа; среди врачей коллегиальной модели придерживаются 37,1%, а патерналистской - 26,9% [4]. В то же время позиции участников лечебного процесса (врачей и пациентов) об объеме предоставляемой врачами информации не совпадают (69,4% врачей считали, что они предоставляют её в достаточном объёме, а 49,6% пациентов отрицало это) [4]. Однако коллегиальная модель, которую предпочитает большинство пациентов и врачей, подразумевает такую информированность больного (наряду с признанием значимости его мнения), которая в некоторой степени становится уравненной в отношении информации с врачами и именно на этой основе пациент становится в состоянии принимать решения в выработке конкретных решений, касающихся своего обследования / лечения.
Выводы. Не рассматривая подробно вопроса, кто прав, а кто не прав при расхождении мнений (а в подобных случаях, особенно, если мнения прямо противоположны, то истина, как правило, «где-то посередине»), основная ценность анализируемого подхода (компаративный анализ ответов представителей разных заинтересованных социальных групп на одни и те же вопросы) заключается в том, что он лишает врачей монопольного права оценивать те или иные медико-социальные проблемы, в том числе и качество лечебного процесса, который они (врачи) сами организовали и реализовали. Выяснение же мнений всех сторон (самих пациентов, родителей болеющих детей, педагогов и т.д.) позволяет получить более объективную информацию по интересующему вопросу, что, собственно, и предполагают современные принципы этико-правового регулирования медицинской деятельности. К тому же, как показали приведённые конкретные результаты анкетирований разных социальных групп относительно разных вопросов здравоохранения, врачи достаточно охотно признают реально имеющиеся недостатки в решении проблемных вопросов, но только если эти вопросы врачи считают не имеющими непосредственного отношения к их прямым должностным обязанностям. Однако при этом врачи склонны акцентировать внимание на недостаточно активную деятельность других задействованных в лечебном процессе участников и таким образом снижать свою ответственность за надлежащее качество оказываемых медицинских услуг. Однако, к сожалению, данный подход еще используется в очень ограниченном объёме (на 01.01.2014 г. по социологии медицины защитилось около 300 человек, но использование компаративного анализа представлено единичными работами).