Введение. Проблема достижения высокого уровня качества медицинской помощи является многообразной и требует тщательно спланированной скоординированной последовательной работы по многим направлениям [2,4,5,7]. Одним из таких направлений (принципов), реализованных в Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова, г. Самара, является формирование информационной базы для принятия стратегических решений в области обеспечения качества.
Первоочередной задачей является определение потребностей и ожиданий заинтересованных сторон, что достигается, во-первых, постоянным анализом показателей деятельности (в том числе экономических) и разработкой на их основе прогнозов развития организации.
Во-вторых, оценка потребностей невозможна без анализа внешних параметров (включая ожидания потребителей, партнеров, общества, прогнозирование развития сегментов рынка, анализ деятельности конкурентов и т.д.). При этом важно отметить, что в настоящее время любое медицинское учреждение в своей деятельности вынуждено учитывать интересы большого числа субъектов взаимодействия, интересы которых не всегда могут совпадать. Так, партнерами больницы являются: территориальный фонд обязательного медицинского страхования, страховые компании, различные бюджетные организации (например, казначейство), фонд социального страхования, другие медицинские учреждения.
Анализ ситуации на рынке медицинских услуг (включая ожидания потребителей, спрос на те или иные услуги, наличие соответствующих предложений со стороны конкурентов), т.е. маркетинговой макросреды, ведет к трансформации внутренней среды организации, развитию в учреждении новых направлений деятельности, диверсификации оказанных услуг, открытию новых подразделений, совершенствованию материально-технической базы и т.д. Поскольку все это требует значительных финансовых затрат и организационных усилий. Руководство организации должно четко оценивать эффективность и целесообразность тех или иных инноваций. Важным инструментом такой оценки являются социологические опросы потребителей (пациентов) [3,6].
Материалы и методы. Для проведения маркетингового анализа нами по специально разработанной анкете было проведено анонимное анкетирование пациентов, лечившихся в крупной многопрофильной больнице. В анкетировании приняли участие 357 пациентов. Данные анкет были зашифрованы, обработаны с использованием пакета прикладных программ Stanistica 7. При этом были рассчитаны статистические показатели экстенсивности, их ошибки. Достоверность разности показателей оценивалась по критерию Стьюдента.
Результаты и их обсуждение. Известно [1], что мнение потребителей зависит от целого ряда индивидуальных особенностей, включая возрастно-половые, социально-профессиональные, психологические и другие особенности. Среди изученной нами совокупности большую часть (61,3%) опрошенных составили женщины. Возрастной состав опрошенных был сравнительно «молодым». Примерно в равной доле были представлены респонденты 20-29 (20,2%), 30-39 (24,1%), 40-49 лет (21,3%), чуть меньшим был удельный вес лиц 50-59 и 60 лет и старше (15,3% и 16,0% соответственно), минимальным – моложе 20 лет (2,1%). Возрастной состав респондентов отличался среди мужчин и женщин, будучи более «старшим» среди мужчин. Так, доля лиц 60 лет и старше среди мужчин была достоверно (р<0,05) выше среди мужчин (21,0%) по сравнению с женщинами (12,8%).
В социальной структуре наиболее высокой была доля служащих (32,8%) и рабочих (30,8%). 16,4% пациентов были безработными (в том числе 13,0% - домохозяйками); 15,8% - пенсионерами; 4,2% - студентами. Доля служащих была максимальной (50,0%) среди лиц 40-49 лет; домохозяек – в возрасте до 40 лет (при колебаниях в разных возрастных группах от 18,2% до 20,3%).
Анкетирование проводилось в большинстве отделений больницы. Наибольшая доля опрошенных пришлась на урологическое отделение (10,5%), гинекологическое (19,4%), хирургическое (16,3%), акушерское (17,8%), нейрохирургическое (8,2%), травматологическое (7,8%).
Основными, интересовавшими нас вопросами, были: оценка условий пребывания в стационаре, включая санитарно-гигиенические условия, качество питания, уровень взаимоотношений с врачами и средним медицинским персоналом.
Санитарно-гигиеническими условиями в стационаре были удовлетворены менее половины (40,6%) респондентов. Еще столько же (43,5%) указали, что они скорее удовлетворены, чем нет; полную неудовлетворенность высказали 6,7% опрошенных, частичную – 9,2%.
Большую неудовлетворенность высказывали лица молодого возраста; с увеличением же возраста критичность пациентов в этом вопросе снижается, и возрастает терпимость к условиями пребывания в стационаре (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов разного возраста по уровню удовлетворенности санитарно-гигиеническими условиями в стационаре, %
Более критичными по отношению к санитарно-гигиеническим условиям были женщины (рис. 1). Например, доля удовлетворенных этими условиями среди них составила 33,3%, а среди мужчин она была достоверно (р<0,05) выше.
Рис. 1. Распределение мужчин и женщин по степени удовлетворенности санитарно-гигиеническими условиями в стационаре, %.
Среди лиц с разным социальным статусом доля неудовлетворенных санитарно-гигиеническими условиями была наибольшей среди студентов (13,3%) и домохозяек (13,0%), ниже был показатель среди рабочих (9,3%), минимальным – среди пенсионеров и служащих (3,6% и 2,6% соответственно). Среди лечившихся в разных отделениях наибольшую неудовлетворенность высказывали пациентки гинекологического отделения (полная или частичная неудовлетворенность имела место в 76,4% случаев) и акушерского (25,6%). Указанное подчеркивает роль заведующих отделениями в создании условий, в наибольшей степени удовлетворяющих пациентов.
Качеством питания было удовлетворено большинство пациентов («да» ответили 61,5% из них, «скорее да» - 29,1%); неполную удовлетворенность высказали 6,7% опрошенных; неудовлетворенность – 2,7%. Как и в предыдущем случае, большую неудовлетворенность высказывали пациенты более молодого возраста (табл. 2). Например, доля неудовлетворенных и неполностью удовлетворенных в возрасте до 20 лет составила 27,2%, а в возрасте 60 лет и старше – 1,6% (причем, ответы «нет» в возрасте старше 50 лет отсутствовали).
Таблица 2. Распределение респондентов разного возраста по уровню удовлетворенности качеством питания в стационаре, %
Большая критичность в отношении оценки качества питания присуща женщинам (по сравнению с мужчинами). Так, процент удовлетворенных им среди мужчин составил 73,2%, а среди женщин только 54,6% (р<0,01), а доля неудовлетворенных – 0,7% и 4,1% (р<0,05) соответственно. Доля неудовлетворенных и скорее неудовлетворенных, чем удовлетворенных, питанием была наибольшей (20%) среди студентов. Далее по уровню показателя следовали домохозяйки (19,6%), безработные (16,7%), служащие (9,5%), рабочие (7,5%). Отсутствовали таковые среди пенсионеров. Отличался показатель (а точнее, их сумма) и среди лечившихся в разных отделениях. В частности, наиболее высоким он был в отделениях: гинекологическом (23,6%) и акушерском (33,3%).
Взаимоотношениями с врачами были удовлетворены в полной мере 77,6% опрошенных; «скорее да» - 21,0%; незначительным был процент отметивших частичную (1,1%) и неудовлетворенность этими взаимоотношениями (0,3%). Последние варианты ответов встречались в единичных случаях среди пациентов до 20 (9,1%), 20-29 (1,4%), 30-39 (2,4%), 70 лет и старше (1,6%). Доля высказавших полную удовлетворенность была максимальной в возрастных группах 40-49 (93,4%) и 50-59 лет (90,9%).
Среди мужчин подавляющее большинство (92,8%) было удовлетворено взаимоотношениями с врачами (еще 6,5% ответили «скорее да» и только 0,7% - «скорее нет»), Среди женщин же полную удовлетворенность высказали 68,5% опрошенных; 29,7% были скорее удовлетворены, чем нет. На долю ответов «скорее нет» пришлось 1,4%, а 0,5% женщин были неудовлетворены вообще.
Процент отметивших полную удовлетворенность взаимоотношениями с врачами был наиболее высоким среди пенсионеров (87,5%) и рабочих (81,7%) и мало отличался среди представителей других социальных категорий, составляя: 73,3% среди служащих; 75% среди безработных, 76,1% среди домохозяек, 73,3% среди студентов.
Несколько ниже был уровень удовлетворенности взаимоотношениями со средним медицинским персоналом. Полную удовлетворенность высказали 72,9% респондентов. Выше был показатель в возрасте старше 40 лет (82,9%), в 40-49 лет (85,5%), в 50-59 лет (85,3%), в 60 лет и старше ( 84,6%). На уровне 60% был показатель в более молодом возрасте (63,3% в возрасте до 20 лет; 58,2% - в 20-29 лет; 60,9% - в 30-39 лет).
25,4% респондентов считали, что они скорее удовлетворены, чем нет. Ответ «скорее нет» имел место в 1,1% случаев (в возрастных группах 20-29 лет – 1,4%; 30-39 лет – 1,2%; 40-49 лет – 1,3%; 60 лет и старше – 1,0%). Не удовлетворены этими взаимоотношениями были 0,6% опрошенных (1,2% лиц 30-39 лет; 1,8% - 50-59 лет).
Как и по отношению к врачам, большую удовлетворенность взаимоотношениями со средним медицинским персоналом высказывали мужчины. 89,9% из них были удовлетворены полностью (среди женщин – только 62,2%, р<0,01). Случаи полной неудовлетворенности имели место только женщин. В наибольшей степени были удовлетворены взаимоотношениями со средним медицинским персоналом пенсионеры (87,5%) и рабочие (80,7%); ниже показатель среди студентов (73,3%), служащих (65,5%), домохозяек (63,0%), безработных (58,3%). Случаи неполной или неудовлетворенности взаимоотношениями с медицинским персоналом имели место в урологическом отделении, ожоговом, гинекологическом, акушерском.
Следующий блок вопросов был посвящен изучению мнения пациентов о качестве диагностики, лечения и организации медицинской помощи в базовом стационаре. Уровнем диагностики были вполне довольны 81,0% респондентов; «скорее да» - 16,3%. 2,2% респондентов дали ответ «скорее нет»; 0,5% - не были удовлетворены объемом проведенного обследования (только респонденты 20-29 лет). Наиболее высоким был уровень удовлетворенности среди пациентов старше 50 лет (табл. 3).
Таблица 3. Распределение респондентов по уровню удовлетворенности качеством диагностики, %
Среди мужчин полностью были удовлетворены диагностикой 90,4% опрошенных; скорее удовлетворены, чем нет – 8,8%; скорее неудовлетворены – только 0,7%. Среди женщин ниже была доля удовлетворенных (74,5%), выше – частично удовлетворенных (21,3%), скорее неудовлетворенных (3,2%), и 0,9% среди них были вообще не удовлетворены. Доля удовлетворенных уровнем диагностики достаточно существенно отличалась среди представителей разных социальных категорий, колеблясь от 63,6% (среди безработных) до 94,6% (среди пенсионеров). Случаи полной неудовлетворенности качеством диагностики имели место в акушерском отделении, частичной – в урологическом и гинекологическом.
Подавляющее большинство опрошенных полностью (82,5%) или в большей степени (14,4%) было удовлетворено качеством проведенного лечения. Больше нет, чем да, были удовлетворены им 1,9% респондентов, случаи неудовлетворенности были единичными (на их долю пришлось 1,1%); отмечались они среди пациентов 20-29 (2,8%), 50-59 (1,8%), 60 лет и старше (1,7%). Были удовлетворены лечением подавляющее большинство (94,6%) пенсионеров; около 80% представителей других социальных категорий (79,3% служащих; 52,2% домохозяек; 80% студентов); минимальным (75%) был показатель среди безработных. Не удовлетворяло или не в полной мере удовлетворяло лечение респондентов урологического отделения (2,6%), гинекологического (5,9%), акушерского (14,3%).
Реальностью современного времени стало оказание платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения, что, с одной стороны, обеспечивает более комфортные условия пребывания больных в стационаре, а, с другой, позволяет расширять и обновлять материально-техническую базу, совершенствовать лечебно-диагностический процесс, дополнительно стимулировать медицинский персонал. На вопрос об оплате лечения (в целом или отдельных услуг) положительно ответили 10,8% респондентов: 9,1% лиц моложе 20 лет; 13,9% - 20-29 лет; 13,3% - 30-39 лет; 4,0% - 40-49 лет; 12,7% - 50-59 лет; 10,7% - 60 лет и старше. На факт оплаты указали 13,5% мужчин и 9,4% женщин. Случаи оплаты имели место среди представителей всех социальных категорий. Наиболее высоким был удельный вес указавших на факт оплаты среди лечившихся в следующих отделениях: урологическом (11,4%), хирургическом (15,2%), акушерском (21,7%), неврологическом (30,4%).
В целом по уровню удовлетворенности качеством оказанной в стационаре помощи пациенты распределились следующим образом: удовлетворены были 68,3% респондентов; «скорее да» - 27,8%; «скорее нет» - 3,5%; не удовлетворены – 0,6%. Неудовлетворенность качеством в единичных случаях присутствовала среди респондентов 30-39 и 50-59 лет; «относительная неудовлетворенность» - среди лиц младше 30 лет; наибольшую же удовлетворенность высказали пациенты 40-49 лет и старшей возрастной группы (табл. 4).
Таблица 4. Распределение пациентов разного возраста по уровню удовлетворенности качеством медицинской помощи, %
Распределение ответов на данный вопрос отличалось среди мужчин и женщин, будучи среди первых более позитивным. В частности, полностью удовлетворены качеством были 81,2% мужчин и только 60,4% женщин (р<0,05), а доля ответа «скорее нет» соответственно составила 1,5% и 4,6% (р<0,05). Отличались оценки качества и среди лиц разного социального статуса. Неудовлетворенные им были только среди рабочих (0,9%) и пенсионеров (1,8%). Доля удовлетворенных качеством колебалась от 52,2% (среди домохозяек) до 83,6% (среди пенсионеров). Скорее не удовлетворены, чем удовлетворены, качеством были 3,7% рабочих; 2,6% служащих; 4,4% домохозяек; 13,3% студентов. Случаи неудовлетворенности (полной или частичной) качеством имели место в хирургических отделениях, гинекологическом (максимальный показатель), акушерском.
Оценивая в пятибалльной системе уровень организации оказания медицинской помощи в стационаре, более половины (51,5%) респондентов считали, что он соответствует хорошему; 43,5% - отличному. Небольшой (4,2%) была доля удовлетворительных оценок, и лишь единичные респонденты (0,8%) считали организацию помощи неудовлетворительной (1,2% лиц 30-39 лет; 1,8% - 50-59 лет и 1,6% - 60 лет и старше). Доля удовлетворительных оценок была максимальной (18,2%) в возрастной группе до 20 лет; вдвое ниже (8,5%) – в 30-39 лет; и колебалась от 1,5% до 3,6% в других возрастных группах. Удельный вес отличных оценок был наибольшим (63,6%) среди лиц моложе 20 лет и мало отличался в других возрастных группах, колеблясь от 38,2% до 45,9%. Т.е., наиболее противоречивыми были оценки, данные респондентами моложе 20 лет. Среди мужчин и женщин распределение ответов отличалось несущественно (рис. 2).
Рис. 2. Структура оценок качества организации медицинской помощи среди мужчин и женщин, %.
Наиболее высокие оценки были зафиксированы среди студентов (60%), минимальные – среди служащих (29,3%). Оценка «неудовлетворительно» встречалась у пациентов урологического (5,5%) и акушерского (2,3%) отделений. Доля удовлетворительных оценок была максимальной в хирургическом (11,8%) и гинекологическом (11,5%) отделениях.
Средний балл оценки качества составил 4,38±0,03, колеблясь среди лиц разного возраста от 4,31 (50-59 лет) до 4,45 (до 20 лет), а среди респондентов разного социального статуса – от 4,22 (служащие) до 4,53 (студенты). Минимальным (4,0) был средний балл в хирургическом отделении; максимальным (4,91) – в неврологическом.
В произвольной форме респондентам предлагалось высказать свои пожелания по улучшению качества медицинской помощи в стационаре. Воспользовались этой возможностью 51,5% опрошенных. Среди высказанных пожеланий большая часть (73,7%) пришлась на различные предложения, касающиеся улучшения санитарно-гигиенических условий пребывания в стационаре, а четверть (26,3%) – совершенствования деонтологических аспектов. Последние отсутствовали среди лиц до 20 лет; небольшой была их доля в возрасте 20-29 (12,5%) и 50-59 лет (20,7%); в остальных возрастных группах удельный вес данного предложения составлял около трети (31,7% - 35,5%). Среди женщин (по сравнению с мужчинами) почти вдвое выше была доля пожеланий деонтологического характера (30,8% и 17,5% соответственно). Отличался показатель и среди лиц разных социальных категорий, будучи максимальным (36,4%) среди домохозяек. Существенно отличалась структура пожеланий среди лечившихся в разных отделениях. В частности, следует отметить, что доля предложений, касающихся деонтологических аспектов, была максимальной (62,5%) в ожоговом отделении; значительной – в акушерском (45,7%), хирургическом (38,1%), гинекологическом (45,0%). Только данные предложения встречались среди лечившихся в неврологическом отделении.
Заключение. Проведенное анкетирование показало сравнительно высокий уровень качества медицинской помощи в стационаре согласно оценкам пациентам и доказало в целом верную стратегию его развития с точки зрения маркетинговых подходов. В большинстве своем пациенты были удовлетворены как условиями пребывания в стационаре, так и качеством диагностических и лечебных мероприятий, организацией медицинской помощи. По всем оценивавшимся аспектам случаи полной неудовлетворенности респондентов были единичными; невысока и доля тех, кто был частично не удовлетворен теми или иными параметрами. Наибольшие нарекания пациентов вызывают санитарно-гигиенические условия и питание. В то же время весьма важную роль играют деонтологические аспекты, поскольку имеют место случаи неудовлетворенности пациентов взаимоотношениями с медицинским персоналом и пожелания совершенствования этой составляющей качества медицинской помощи.
Исследование доказало необходимость совершенствования работы, направленной на формирование маркетинговой идеологии всех сотрудников стационара, призванной достигать максимального уровня удовлетворенности пациентов. При этом наибольшего внимания требуют женщины молодого возраста, домохозяйки, находящиеся на лечении в отделениях акушерско-гинекологического профиля. Особую роль в создании наиболее благоприятных условий пребывания (санитарно-гигиенических и социально-психологических) призваны играть заведующие отделениями.
При разработке политики больницы в области качества (миссия организации) необходимо учитывать (среди прочего) результаты мониторинга мнения пациентов и на их основе формировать конкретные цели и задачи, которые должны быть доведены до сведения всех сотрудников больницы (наличие этого документа на специальных информационных стендах делает данную информацию доступной для ознакомления как сотрудников, так и пациентов). Стратегия и задачи больницы должны периодически пересматриваться с учетом новых аналитических данных.
Важнейшим принципом маркетингового управления является активное соучастие и взаимодействие с персоналом, использование и развитие знаний и потенциала на индивидуальном уровне, на уровне групп и всей организации.