В системе здравоохранения Российской Федерации ведущее место занимает внебольничные лечебные учреждения. Совершенствование внестационарной хирургической помощи населению является актуальной проблемой здравоохранения.
В соответствии с «дорожной картой», Программой развития здравоохранения до 2020 года, реализацией национального проекта «здоровье» и программы модернизации здравоохранения в Санкт-Петербурге Комитетом по здравоохранению разработаны и внедрены меры, направленные на проведение структурных преобразований в здравоохранении, в том числе в амбулаторной сети. Одним из ведущих направлений в этом плане является расширение возможностей стационарозамещающих технологий.
Расширение объема оперативной деятельности в поликлинике создает дополнительный резерв для рационального использования коечного фонда хирургических стационаров, высвобождая часть коек для госпитализации более тяжелых больных, а также способствует повышению квалификации поликлинических хирургов, их престижа и заинтересованности в работе [1, 2, 4, 6].
Целью данного исследования было: изучить тенденции развития стационарозамещающих технологий в Санкт-Петербурге, характер и объемы оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях при разных формах организации этой работы: хирургические кабинеты поликлиник, дневные стационары (ДС), центры амбулаторной хирургии (ЦАХ).
Методика исследования включала анализ данных официальной статистической отчетности за 2006-2012 гг., изучение материалов операционных журналов 12 ЦАХ, расширение объемов оперативных вмешательств в амбулаторной практике (использование эндоскопических методов лечения травм и заболеваний суставов конечностей в амбулаторных условиях).
В Санкт-Петербурге ежегодно амбулаторно выполняются более 125 тысяч операций.
Таблица 1. Хирургическая работа амбулаторно-поликлинических организаций Санкт-Петербурга в 2009 – 2012 г. (в % к итогу каждого года)
Анализ статистических данных показал, что число операций, проводимых в амбулаторных условиях, за 2009-2012 г. выросло на 7,3% (таблица 1), главным образом за счет операций на органах зрения. На эти операции приходится 17,8% всех оперативных вмешательств, выполняемых амбулаторно. Еще 10,8% – это операции в полости рта и ЧЛО; такое же количество (10,1%) составили операции на женских половых органах. Однако больше всего амбулаторные вмешательства проводятся на коже и подкожной клетчатке (47,3%).
Из числа операций, выполненных на органе зрения, в среднем за 4 года каждая пятая операция (19,7%) выполнена по поводу глаукомы, а каждая шестая (15,7%) – по поводу катаракты; из числа операций на ЛОР-органах 17,5% произведены на ухе. Прочие операции выполнялись главным образом на мужских половых органах (97,1%), а 2,9% – на прямой кишке.
Из общего объема амбулаторных операций 6,3% выполнены в ДС. В 2012 году в 115 амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) функционировали ДС на 5539 мест. ДС были развернуты практически во всех районных поликлиниках, консультативно-диагностических центрах и диспансерах. Для увеличения мощности большинство из них работали в 2-3 смены. За исследуемые 4 года число операций в ДС выросло на 27,3%. Особенно значительно увеличилось число операций на костно-мышечной системе, на молочной железе и на коже и подкожной клетчатке (табл. 2).
Таблица 2. Объемы и структура оперативных вмешательств, выполненных в ДС в 2009 – 2012 г. (в% к итогу каждого года)
8,2% операций выполнены в ЦАХ. Накопленный опыт показал, что организация и функционирование ЦАХ не требует больших материальных затрат, но значительно повышает качество лечения на внестационарном этапе. Экономическая эффективность при этом формируется за счет огромной разницы в стоимости пребывания пациента в ЦАХ (в среднем около 4 часов) и с той же патологией и характером операции в стационарах (койко-дни), отсутствия расходов на питание в ЦАХ, а также большой разницы в других расходах [3, 5, 7]. ЦАХ является весомой альтернативой хирургическому стационару может обеспечивать перенос современных хирургических технологий в амбулаторные условия [3].
В Санкт-Петербурге работают 12 ЦАХ при поликлиниках. Число операций в них выросло на 5,1% (табл/ 3).
Таблица 3. Объемы и структура оперативных вмешательств в ЦАХ в 2009 – 2012 г.
Анализ структуры операций, проведенных врачами ЦАХ, показал, что наибольшее число операций проводится при гнойных заболеваниях (40,8%) и с целью удаления доброкачественных новообразований (21,8%).
Перечень амбулаторных оперативных вмешательств увеличивается по мере освоения новых хирургических технологий. При операциях на органе зрения 79,1% выполнены с использованием микрохирургической техники. Число операций с использованием эндоскопической аппаратуры выросло в три раза (с 425 до 1282), лазерной – в 1,9 раз (с 13521 до 25095), криогенной – в 1,3 раза (с 88 до 118), число гистероскопий в амбулаторных условиях увеличилось в 25,2 раз (с 20 до 504).
Нами на базе Травматологического Центра (ТЦ) и ООО ”Спортклиника” были изучены возможности расширения объемов хирургического лечения в амбулаторных условиях больных с травмами и заболеваниями крупных суставов конечностей. Среди больных, обратившихся в ТЦ по поводу повреждений суставов, 44,1% составили пострадавшие с повреждениями менисков, 34,3% – с повреждениями передней крестообразной связки (в т.ч. 29,4% сочетанные с повреждением менисков), 8,8% – с другими повреждениями капсульно-связочного аппарата, столько же – с ушибами коленного сустава, а 5% – с прочими травмами. При этом в первые три дня после травмы поступили только 59,8% пострадавших, 10,8% – в срок от четырех до 15 дней, а остальные – через 16 дней и более после травмы. Помимо традиционных методов консервативного лечения с наложением гипсовой повязки и последующим восстановительным лечением здесь используются пункции коленного сустава, блокады, вправление мениска при его вывихе. Среднее число посещений составило 6,3±0,33; лечились менее недели 4,9%, до двух недель – 8,9%, от 15 дней до месяца – 39,6%, более месяца – 49,6% (из них 8,9% – более двух месяцев). Из числа больных, нуждавшихся в выдаче листка нетрудоспособности, длительность временной утраты трудоспособности была от 8 до 15 дней – у 10,8%, от 16 до 30 дней – 27,4%, 31-45 дней – 10,8%, 46-60 дней – 20,6%, 61-75 дней – 7,9%, два месяца и более – 8,9%. Выздоровление наступило у 45,1% пациентов, улучшение – у 38,2%, состояние осталось без перемен – у 15,7%, ухудшилось – у 1,0%.
В США большинство (51%) артроскопических операций, выполняются в амбулаторных условиях (рост за десять лет в 3 раза), в России ситуация противоположная [8-10]. В связи с этим было принято решение о создании специализированной клиники амбулаторной артроскопической помощи (ООО «Спортклиника»).
На базе «Спортклиники» амбулаторно проводятся вмешательства с применением эндохирургических методов. В 2012 году выполнены амбулаторно 377 артроскопических операций, из них 85 пластик связок; в 2013 году – 372 операции, из них 116 пластик связок, 2 пластики задней крестообразной связки,15 артроскопий плечевого сустава, 4 артроскопии голеностопного сустава, 235 артроскопии коленного сустава при повреждениях менисков и хряща.
Пациент после первичной консультации при необходимости оперативного вмешательства приезжает в день операции (заранее сдав необходимый перечень анализов (клинический анализ крови, общий анализ мочи с микроскопией осадка, протромбиновое время, билирубин общий, глюкоза в плазме, кровь на RPR (микрореакция преципитации), аnti-HCV, HBsAg, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время. В этот же день пациента осматривает анестезиолог, и выбирает вариант регионарного обезболивания (проводниковая или односторонняя спинальная, или сочетанная анестезия). После выполненной операции пациент располагается в палате до завершения действия обезболивания, после чего покидает клинику, получив устные и письменные рекомендации, и приезжает только на перевязки, снятие швов, консультацию реабилитолога и физиотерапевтические процедуры. У всех пациентов есть номер мобильного телефона лечащего врача, в случае возникновения вопросов или возможных проблем возможен круглосуточный контакт.
Средний срок временной нетрудоспособности (ВН) при резекции мениска или обычной артроскопии других суставов не превышает 15 дней, в травматологическом пункте – 30 дней (с учетом лечения в стационаре). После пластики передней крестообразной связки срок ВН у лиц физического труда 45-60 дней (в травмпункте – до 90 дней, для лиц не физического труда – 30 и 50 дней соответственно.
Учитывая высокую эффективность хирургической работы внебольничных учреждений, в городе продолжается работа по расширению их сети. В 2012 году открыт ДС в поликлинике № 72 на 20 терапевтических и 6 хирургических коек. В 2013 году ДС развернуты в 119 медицинских учреждениях, в них пролечено пациентов на 9,1% больше, чем в 2012 году; организованы эндоскопические отделения в поликлиниках № 17 и №120, введены в эксплуатацию комплексы эндоскопического оборудования в поликлиниках № 60 и №122; открыт ЦАХ в поликлинике №91.
Таким образом, амбулаторная хирургия имеет большие перспективы и разные направления развития.