Интернет, несмотря на свою сравнительно недолгую историю, уже вносит значительные изменения в различные сферы жизни. Не осталась без внимания и область охраны здоровья человека. Основная идея преобразования системы здравоохранения с помощью Интернета заключается в повышении её эффективности за счет снижения затрат. Т.к. коммуникация занимает одно из ключевых мест в здравоохранении, большое значение для него будет иметь использование средств Интернета. В ближайшее время, большая часть информации, которой обмениваются специалисты здравоохранения и потребители медицинских услуг, будет передаваться при помощи информационно-коммуникационных технологий. Медицинская информация будет распространяться при помощи Web-технологий, выполняющих функцию координационного центра для обмена информацией между врачами и пациентами [1]. Для пациента же поиск информации становится все более персонализированным.
Для того чтобы рассмотреть современные этапы преобразования сферы здравоохранения при помощи виртуальных инструментов, необходимо обратиться к эволюции самих Web-технологий. Web (World Wide Web) – это аббревиатура всемирной паутины, котора я обозначает распределённую систему, предоставляющую доступ к связанным между собой документам, расположенным на различных компьютерах, подключенных к Интернету. Всемирная паутина за время своего существования постепенно видоизменялась. Специалисты выделяют несколько этапов развития Интернет-технологий, это «Web 1.0», «Web 2.0», «Web 3.0». На стадии «Web 1.0», которую также характеризуют как «Интернет для чтения», коммуникация была односторонней (исключение составляет электронная почта), пользователь мог только искать и читать информацию в Интернете. Владелец определенного сайта формировал контент, с которым знакомились пользователи, при этом возможности интерактивного взаимодействия практически не было.
В 2004 г. появилось новое название сети – «Web 2.0». Тим О'Рейли определил данный термин как совокупность экономических, социальных и технологических тенденций, которые образуют основу для следующего поколения Интернета, более совершенная среда, которая характеризуется участием пользователей и открытостью [2]. М. Хансен определила «Web 2.0» как феномен, который относится к улучшению коммуникации и сотрудничества между людьми при помощи социальных сетей. Помимо этого, автор считает, что «Web 2.0» предполагает улучшение коммуникации не только между людьми, но и между отдельными Интернет-приложениями [3]. Стадия «Web 2.0» характеризуется как «чтение-запись». Принципиальным различием между «Web 1.0» и «Web 2.0» является возможность интерактивного взаимодействия между пользователями. Интернет нового поколения предоставил пользователям возможности общения и внесения изменений в содержание ресурсов. Если раньше загружать в сеть информацию могли только владельцы сайтов, то сейчас при помощи разнообразных инструментов обычные пользователи, не обладающие правом владения Интернет-ресурсами, могут публиковать любой контент (например, Wiki, YouTube, блоги и т.д.). Таким образом, в процесс создания информации в Интернете могут быть вовлечены любые желающие. Помимо этого, технологии «Web 2.0» все больше ориентированы на взаимодействие пользователей и на создание социальных сетей. Естественно, что свобода самовыражения в Интернете и публикация различного контента приводят к накоплению огромного количества информации. Это значительно усложняет поиск нужных данных. Информация теряет свое качество и, самое главное, пользователи вынуждены тратить больше времени на поиск, извлекая из огромного количества найденного необходимые крупицы знаний. А это, в свою очередь, противоречит одному из основных принципов современной жизни – экономия времени. Чем больше информации, тем больше времени требуется на её обработку. И в связи с этим в последнее время все чаще начинают упоминать о следующем этапе развития всемирной паутины – «Web 3.0».
П. Фингар характеризует данную стадию как «интеллектуальное чтение, запись и исполнение» [4]. Этот новый этап использования Интернета поможет справиться с тем избытком информации, который накопился за предыдущие годы. Новые интеллектуальные программные агенты, выступающие в форме приложения, обеспечивают работу новых форм поиска. При этом основной их сутью является то, что приложения способны общаться между собой. «Web 3.0» или семантический веб, семантическая паутина - это «часть глобальной концепции развития сети Интернет, целью которой является реализация возможности машинной обработки информации, доступной во Всемирной паутине. Основной акцент концепции делается на работе с метаданными, однозначно характеризующими свойства и содержание ресурсов Всемирной паутины, вместо используемого в настоящее время текстового анализа документов» [5]. Еще одной из характеристик «Web 3.0» является персонализация поиска информации. Например, при регистрации аккаунта в Google, пользователь оставляет информацию о себе, при включенном аккаунте записывается история веб-поиска пользователя, а это значит, что при персонализированном поиске учитывается вся доступная информация о человеке (возраст, пол, страна, город, адрес, место учебы и работы, интересы и т.д.) и его история поисковых запросов. Это позволяет отобрать наиболее релевантную с точки зрения поисковой машины информацию для конкретного пользователя.
Таким образом, Интернет-технологии находятся в постоянном развитии, существенно влияя на различные социальные сферы. В зарубежной литературе активно обсуждаются варианты применения Web-технологий в медицине и здравоохранении. Значительный объем работ посвящен обсуждению общей концепции Web-здравоохранения. Первоначальный этап развития Интернет-технологий, который обозначается как «Здравоохранение 1.0», исследователи характеризуют как «электронная медицинская брошюра» [1]. Это односторонний поток медицинской информации, который пользователи воспринимают в пассивной форме. Примерами являются тематические сайты, содержащие различную медицинскую информацию. Это могут быть медицинские справочники лекарств, заболеваний и т.д., сайты, посвященные здоровому образу жизни. Также это могут быть корпоративные сайты различных медицинских учреждений, содержащие информацию об организации, работе, услугах и т.д. Суть данных ресурсов – исключительно в информировании пользователей. Эти ресурсы не обеспечивают возможность обмена информацией, изменения или пополнения существующего в них контента. Технологии «Web 1.0», несмотря на свой малый коммуникативный потенциал, также имеют значение. В первую очередь это касается открытого доступа большинства людей, не имеющих медицинского образования, к специализированной медицинской информации. Это имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Положительные стороны касаются возможности медицинского просвещения широких слоев населения. Интернет в данном случае выступает как канал передачи информации, нацеленной на укрепление здоровья и повышение интереса населения к проблемам, связанным со здоровьем. Отрицательная сторона заключается в качестве информации, в адекватности восприятия населения специфической медицинской информации.
Стоит отметить, что основной объем публикаций, посвященный теме Web-здравоохранения, начал появляться с 2008 г., т.е. со времени активного развития именно технологий «Web 2.0». С этого момента исследователи начали выстраивать концепции эволюции Web-технологий и варианты их применения в сфере охраны здоровья. До этого времени авторов в большей степени волновало качество медицинской информации и самообразование пациентов в Интернете. Но с новым витком развития Интернета появились новые исследовательские задачи. В настоящее время одной из ключевых проблем является характеристика и разграничение основных понятий «Здравоохранение 2.0» и «Медицина 2.0». Западные исследователи Б. Хьюз и И. Джоши, провели анализ встречающихся в Интернет-пространстве упоминаний терминов, относящихся к области «Здравоохранение 2.0». Результаты исследования показали, что, судя по контексту употребления, термины «Здравоохранение 2.0» и «Медицина 2.0» сходны по своему содержанию. Однако термин Здравоохранение 2.0 является наиболее популярным среди исследователей [6]. Опуская в статье многочисленные, но схожие по смыслу определения, которые авторы дают описываемой практике, охарактеризовать её можно как концепцию применения определенного набора инструментов Web (блоги, подкасты, виртуальные социальные сети, поиск, Вики и т.д.) субъектами здравоохранения, включая врачей, пациентов и исследователей, с целью сотрудничества и обмена информацией и знаниями в области охраны здоровья [6,7,8].
По мнению канадского исследователя Г. Эссенбаха, в академическом дискурсе стоит избегать использования терминов «Здравоохранение 2.0» и «Медицина 2.0». Наиболее корректным, с научной точки зрения, будет изучение применения в медицине и здравоохранении Web-технологий того или иного поколения. Хотя сам исследователь является автором концепции «Медицины 2.0». Стоит отметить, что данная концепция представляет большой интерес ввиду подробного описания возможностей применения Интернет-технологий в данной области. В своей концепции Г. Эссенбах обозначает три основные группы участников: профессионалы в области здравоохранения (управленцы, врачи, средний медицинский персонал, страховые агенты и т.д.), пациенты (потребители медицинских услуг) и ученые, занимающиеся вопросами биомедицины. По мнению Г. Эссенбаха, каждая группа пользователей является экспертами в своем деле. И основной задачей технологий «Web 2.0», является объединение опыта и знаний различных участников этого процесса посредством обеспечения сотрудничества между ними. Так, например, медицинские специалисты и исследователи имеют профессиональное образование, обладают опытом и необходимым набором знаний. Пациентов также можно рассматривать как экспертов, только в отличие от врачей, они не определяют заболевание, а переживают его.
Если мы перенесем данную концепцию на отечественную систему здравоохранения, то на наш взгляд, состав участников необходимо дополнить такими отдельными категориями как органы управления в системе здравоохранения и представители сферы бизнеса. Это обосновано следующими аргументами: во-первых, использование в медицине новых технологий и их внедрение невозможно без инициативы официальных органов управления. Во-вторых, большую роль в использовании передовых технологий в медицине играет сфера бизнеса. В особенности это касается Web-технологий, являющихся платформой для IT-стартапов, в том числе и в медицинской сфере.
В рамках концепции Г. Эссенбаха, объединяют озвученных выше участников пять основных коммуникативных идей, которые технологии «Web 2.0» привносят в здравоохранение. Это: социальные сети, участие, непосредственный доступ к медицинской информации, сотрудничество и открытость. Основной задачей социальных сетей является моделирование связей между людьми, образование сложной сети отношений, которые в свою очередь, позволяют различным группам пользователей взаимодействовать и сотрудничать между собой. Коммуникативный потенциал социальных сетей огромен. Сети позволяют различным группам участников общаться между собой, делиться своим опытом, знаниями, информацией. Участниками выступают и как профессионалы в области здравоохранения, так и пациенты. И для каждой из групп есть свои сети. Примером является зарубежная сеть для пациентов PatientsLikeMe [9], которая позволяет пользователям создавать профили, основной целью которых является публикация информации о своем заболевании. В данной сети люди общаются с другими пользователями, которые имеют аналогичное заболевание, а также делятся своим собственным опытом переживания болезни. Пользователи рассказывают о своем заболевании, его течении, анализах, принимаемых лекарствах и т.д. В процессе общения создаются данные о природе определенного заболевания, которые помогают не только самим пользователям справиться со своим недугом, но также полезны исследователям, фармацевтическим компаниям, работникам системы здравоохранения, что в свою очередь, способствует созданию более эффективных услуг и продуктов для лиц с определенными заболеваниями. По состоянию на август 2013 г. данная сеть объединяет более 200000 пациентов по всему миру с различными заболеваниями. В «рунете» аналогов подобной сети пока еще не существует.
Большое внимание зарубежные исследователи уделяют виртуальным группам поддержки. Так, ресурс DailyStrength [9], который также является социальной сетью, где пользователи предоставляют друг другу эмоциональную поддержку, обсуждая проблемы, и поддерживая в борьбе с определенным недугом/проблемой. Обсуждаемые темы касаются таких проблем, как депрессия, бесплодие, алкоголизм, онкологические заболевания, аутизм, астма, одиночество, тревога и т.д.
Другой пример зарубежной социальной сети OrganizedWisdom [10], созданной для врачей и их пациентов. В рамках данной сети врачи могут создать так называемый «цифровой офис», который помогает им публиковать информацию о себе, курировать своих пациентов после посещения, делиться с ними необходимой информацией, вести свои блоги. Полезной данная сеть является и для пациентов, т.к. общение в ней позволяет сэкономить расходы на посещение врача в реальном времени.
Зарубежные социальные сети, связанные со здоровьем и медициной, весьма разнообразны. В «рунете» также существуют социальные сети, позволяющие общаться между собой как пациентам, так и медицинским работникам. Популярность у нас получили виртуальные профессиональные сообщества для медицинских работников. Изначальной целью подобных проектов являлось именно создание ресурса, на котором медицинские специалисты могли бы общаться между собой, обменивается опытом, разбирать с коллегами сложные клинические случаи из своей практики и т.д. По категориям, данные виртуальные сообщества можно разделить следующим образом:
- Виртуальные сообщества, объединяющие врачей разных специальностей, такие как «Доктор на работе», «МедТусовка», «Эврика», ВрачиРФ», «МирВрача» и др. [10];
- Сети, созданные для врачей одной специальности, например, для врачей-стоматологов, для эпидемиологов, врачей ультразвуковой диагностики, для организаторов здравоохранения [10];
- Социальные сети для студентов медицинских ВУЗов, например, сеть от создателей «Доктор на работе» - «МедКампус» [10].
Также на просторах Рунета можно найти и виртуальные сообщества (группы поддержки) пациентов с различными заболеваниями (диабет, ВИЧ, онкологические заболевания, зависимости и т.д). Однако, как таковыми социальными сетями это сложно назвать. Чаще всего данные сообщества существуют на базе Интернет-порталов, посвященных определенным заболеваниям. Помимо этого, число их пользователей существенно отличается от англоязычных ресурсов.
Еще одной центральной идеей концепции Г. Эссенбаха является участие. Этот аспект особенно важен для пациентов и потребителей медицинских услуг, но также он распространяется на медицинских работников и исследователей. В первую очередь, это касается персональных записей здоровья. Персональные записи здоровья – это данные о состоянии здоровья, информация по лечению, уходу за здоровьем, которая находится в ведении самого пациента. Не стоит путать это понятие с медицинской картой пациента или электронными медицинскими записями. Целью персональных записей здоровья является обеспечение полного и точного свода данных об истории болезни человека, который доступен он-лайн. Можно провести аналогию с дневником здоровья, только в данном случае он ведется по личному желанию пациента, в электронном виде, при помощи специальных он-лайн сервисов сети Интернет. Идея состоит в том, что человек фиксирует всю медицинскую информацию, касающуюся его личного здоровья или здоровья близких людей: состояние здоровья, рекомендации врача, прием лекарств, их эффективность, затраты на лекарства и медицинские услуги, ведение информации о физическом состоянии своего тела (вес, давление, физические нагрузки). Таким образом, полученная информация позволяет человеку принимать более разумные решения относительно своего здоровья. При этом технологии «Web 2.0» предлагают пользователю удобные технические решения в деле ведения персональных записей здоровья. Примером может выступать упомянутая нами выше сеть PatientsLikeMe, программа Goopatient, сервисы Microsoft HealthVault и Google Health [11] (в настоящее время данный сервис прекратил свою работу). Открытый доступ к персональным записям здоровья является уникальной возможностью для вторичного использования этих данных в научных целях. Получение столь ценной информации от пациента может способствовать улучшению оказания медицинской помощи пациентам с определенным заболеванием. Но в тоже время, право на предоставление открытого доступа к своим персональным записям остается за пациентом. В этом и заключается основной смысл участия. На наш взгляд, идея участия предполагает под собой две отдельные, по мнению Г. Эссенбаха, идеи сотрудничества и открытости. Технологии «Web 2.0» предоставляют большие возможности для сотрудничества между различными участниками системы здравоохранения, между врачами и пациентами, пациентами и исследователями, врачами и представителями органов социальной политики. Свободная публикация личной информации (мнений, опыта) помогает узнать проблемы охраны здоровья изнутри, что в свою очередь может способствовать изменению отдельных элементов системы и повышению уровня эффективности её работы.
Сотрудничество - на наш взгляд ключевая идея концепции Г. Эссенбаха, которая содержит в себе довольно острую проблему доверия, представляющую особую актуальность для отечественной системы здравоохранения. И именно в этом ключе мы постараемся рассмотреть данную идею. Во-первых, важно доверие участников к современным информационным технологиям. Низкие темпы информатизации отечественной системы здравоохранения, использование медицинскими профессионалами Интернета в своей профессиональной деятельности может создать некоторые трудности в восприятии как врачами, так и пациентами самой возможности использования Интернета в деле охраны здоровья. Известным фактом является кадровая проблема отечественной отрасли здравоохранения, связанная с возрастным составом врачей. Результаты исследования возрастно-полового состава российских врачей разных специальностей, показали, что в настоящее время в базовых субъектах Российской Федерации средний возраст врачей составляет 46,1 лет [12]. Другие исследования возрастного состава врачей показывают, что лица предпенсионного и пенсионного возраста составляют более 40%. Средний возраст врачей более 46 лет, а по ряду специальностей (психиатры, токсикологи, радиологи, сурдологи-оториноларингологи, фтизиатры, рентгенологи, физиотерапевты) - более 50 лет. Больший вклад в эту проблему оказывает уход молодых специалистов из системы здравоохранения, в результате недостаточного их притока в отрасль, то есть нежелания выпускников образовательных медицинских учреждений работать в лечебно-профилактических учреждениях, особенно в отдаленных районах и сельской местности [13]. Таким образом, проблемой является недоверие врачей предпенсионного и пенсионного возраста к современным информационным технологиям. В то время как инициаторами использования Web-технологий в медицине и здравоохранении зачастую являются молодые медики.
Во-вторых, важным аспектом является доверие участников друг к другу. Проблемы отечественной системы здравоохранения, формирование средствами массовой коммуникации негативного образа медицинского специалиста, качество медицинской помощи во многом способствует утрате доверия пациентов к врачам.
И, наконец, третьим аспектом доверия является проблема выбора пользователями источника получения медицинской информации. Существует несколько путей получения в Интернете медицинской информации обычными людьми, не имеющими специального медицинского образования. Во-первых, это получение информации через посредника: врача, медицинского работника, библиотекаря, в случае такого пути, информация может быть получена как при личном общении со специалистом, так и через веб-порталы, которые содержат только ту медицинскую информацию, которая проверена экспертами. В данном случае медицинские эксперты выступают каналом фильтрации потока информации для пациента. Второй путь – это обычный поиск пользователем медицинской информации в Интернете. Третий путь стал возможен в эпоху развития технологий «Web 2.0». Г. Эссенбах называет данный процесс дезинтермедиацей [14]. Суть его заключается в том, что при поиске медицинской информации, пользователи меньше полагаются на мнение традиционных посредников (медицинских профессионалов), и в большей степени ориентируются на агентов, которые предоставляют пользователю качественную информацию, но в тоже время не являются непременным условием для получения этой информации, конечный выбор остается за самим пользователем. В качестве агентов могут выступать как другие пользователи, так и специальные инструменты «Web 2.0». Агентами могут быть люди, которые рассказывают о своем опыте болезни или здоровья в Интернете (на форумах, в социальных сетях), друзья, знакомые, пользователи, оставляющие отзывы о том или ином продукте или услуге. Т.е. выбор в данном случае той или иной медицинской информации или услуги регулируется уровнем доверия к мнению того или иного пользователя. В качестве инструментов могут выступать электронные потребительские рейтинги. Однако в данном случае возникают риск мошенничества на доверии пользователей.
С появлением более сложного программного обеспечения, которое анализирует случаи на индивидуальной основе, поиск медицинской информации становится более персонализированным («Web 3.0»), о выгодах которого мы уже говорили в начале статьи. В связи с этим, часть авторов стали выдвигать концепцию «Здравоохранения 3.0» [15]. Но существование данной концепции является весьма спорным на наш взгляд, т.к. инструмент персонализированного поиска является недостаточным основанием для выстраивания новых перспектив. Помимо этого, поиск, ориентированный на потребителя, исключает взаимодействие между основными участниками системы здравоохранения, здесь есть только пациент.
Таким образом, мы рассмотрели возможности применения Интернет-технологий в медицине и здравоохранении. На наш взгляд, очень важным является вопрос о разграничении понятий, который поможет избежать создания и употребления разнообразных терминов, значительно затрудняющих процесс изучения новых практик. На наш взгляд, ключевое значение имеет потенциал применения Интернет-технологий в медицине и здравоохранении. С одной стороны, Интернет может выступать исключительно как средство коммуникации, и в этом случае мы говорим об электронном здравоохранении, элементами которого являются, в том числе телемедицина и мобильное здравоохранение. Таким образом, на наш взгляд, не может быть «Здравоохранения 2.0» и «Медицины 2.0», есть только применение технологий «Web 2.0» в медицине и здравоохранении – только лишь одно из направлений использования широкого арсенала ИКТ в данной области. Электронное здравоохранение является регулируемой, формальной и конфиденциальной областью медицинской деятельности, по этой причине она исключает возможность участия широкого круга пользователей (исключение составляет санитарное просвещение населения, для которого Интернет также выступает лишь средством коммуникации). С другой стороны Интернет может выступать как среда для осуществления коммуникации в области здоровья и болезни. И в данном случае, мы говорим о сравнительно новом для науки понятии – кибермедицина [16]. Данное понятие ввел в научный оборот канадский исследователь Г. Эйсенбах. По мнению автора, кибермедицина, как область знаний, должна заниматься изучением возможностей и ограничений применения Интернета в медицинской практике. На наш взгляд, не смотря на то, что практика применения Интернета в медицине, здравоохранении и коммуникации в области здоровья является новой, излишним будет выделение новой области знаний для её изучения. Т.к. это является полем изучения уже существующих областей знаний, таких как социальная медицина, социология, психология, юриспруденция и пр. По этой причине мы даем иную трактовку данному понятию. На наш взгляд кибермедицина – это не официальная практика осуществления коммуникации в области здоровья и болезни, между неограниченным кругом лиц, осуществляемая на основе глобального обмена открытой информацией, не всегда имеющей клинический характер. И если мы рассматриваем Интернет как среду для осуществления коммуникации, то с данной точки зрения возможно говорить о различных концепциях применения Web-технологий того или иного поколения в сфере охраны здоровья.