Актуальность. За последнее десятилетие в Красноярском крае наблюдается рост количества вынашивания беременности женщинами с туберкулезом, а также с другими сопутствующими заболеваниями одновременно у одного пациента. У пациентов, имеющих одновременно несколько заболеваний, два из которых – это туберкулез, гепатит В и/или С, как правило, наблюдаются тяжелые перинатальные исходы беременности [1-5]. В этой ситуации, когда из года в год растет количество подобных пациентов, возникла необходимость в разработке новой инновационной медицинской технологии профилактики здоровья новорожденных с одновременным улучшением состояния материнского здоровья. Медико-экономическая целесообразность широкого применения нашей технологии профилактики здоровья представлена в настоящей статье, поскольку на определенном этапе анализа многолетней врачебной практики, разработки организационных мероприятий по улучшению состояния здоровья новорожденных необходимо было определить ее социальную и медико-экономическую значимость.
Цель работы. При выполнении настоящей работы достигнута главная ее цель – разработана и всесторонне обоснована медицинская технология профилактики тяжелых исходов беременности у пациенток с туберкулезом и другими сопутствующими заболеваниями, кроме того применение разработанной технологии позволило значительно улучшить состояние здоровья новорожденных на стадии вынашивания беременности.
Материалы и методы. В нашей работе использованы истории родов женщин с туберкулезом и другими сопутствующим заболеваниями за период 2006-2013 г. на базе специализированного Межрайонного Родильного дома №4 г. Красноярска. Всего за этот период в Родильном доме №4 находилось на родоразрешении более 200 таких пациенток. Беременность в 133 случаях протекала с клиническими проявлениями фетоплацентарной недостаточности (ФПН), что напрямую сказалось на здоровье новорожденных. У пациенток этой группы беременных имеется практически весь спектр экстрагенитальных патологий: анемия 1-3 степени, заболевания органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, пиелонефрит, гепатит В и С, ВИЧ-инфекция. Общее количество экстрагенитальных патологий (244) приходится на 158 чел. Кроме того, общее количество заболеваний, передаваемых половым путем, в этой группе составляет 66 на 42 чел.
Вместе с тем, при выполнении медико-экономического обоснования использованы основные положения Методических рекомендаций по оценке эффективности инвестиционных проектов, а также показатели, детально представленные в Тарифном соглашении системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2012, 2014 г.
Результаты исследования. В последние годы в Российской медицине уделяется самое пристальное внимание к здоровью новорожденных и качеству жизни детей, поэтому создание любых медицинских технологий, применение которых позволяет улучшить здоровье новорожденных, как на стадии вынашивания беременности, так и в первые дни(месяцы), позитивно скажется на качестве жизни детей и в отдаленном периоде (3-10 и более лет). За период с 2006 по 2010 г. в Родильном доме №4 у пациенток с туберкулезом и несколькими сопутствующими заболеваниями установлены признаки внутриутробной гипоксии плода, недостаточный рост плода, аномалии в развитии плода, другие нарушения здоровья матери и ее плода, что объясняется практически в 100% случаях наличием у беременной кроме туберкулеза ряда сопутствующих заболеваний, что в итоге привело к рождению детей с тяжелыми медицинскими диагнозами, такими ка «Гипотрофия 1-3 степени». Выполнив медико-статистический анализ в динамике, мы пришли к выводу о том, что тенденция с поступлением пациенток с туберкулезомc, гепатитом В и/или С, двумя-четырьмя экстрагенитальными патологиями, с несколькими заболеваниями, передаваемыми половым путем, одновременно у одной беременной, в ближайшие годы (2014-2016 гг.) будет положительной. Поэтому, имея в организационной структуре Родильного дома №4 две женские консультации, было подготовлено управленческое решение о том, что при взятии на учет беременной с аналогичной «моделью пациента» направлять ее на стационарное лечение для профилактики здоровья новорожденного. Мы предложили для пациенток с туберкулезом и сопутствующими заболеваниями трехкратное пребывание (3 раза по 10 дней) в стационаре в разные периоды вынашивания беременности. Перечень клинико-лабораторных и инструментальных исследований пациенток детально представлен в медико-экономическом стандарте (МЭС) с кодом 032313. В этот перечень для пациенток с туберкулезом и гепатитами В и/или С мы добавили проведение наблюдений и соответствующие обследования по двум направлениям: «Фтизиатрия» и «Инфекционные болезни».
Далее кратко изложим содержание медицинской услуги, оказываемой в рамках реализации разработанной медицинской технологии профилактики здоровья новорожденных у пациенток с туберкулезом и гепатитами. Количество дней оказания услуги 10. Возрастная группа: от 18 и старше. На каждом этапе оказания помощи предусмотрено лечение с круглосуточным пребыванием пациента в стационаре. Основным условием пребывания на каждом из этапов оговорено лечение и контроль за динамикой состояния плода.
Медикаментозное обеспечение при реализации разработанной технологии принято следующее: гексопреналин, дексаметазон используем в течение трех дней. Диазепам, дипиридамол и эноксапарин-натрий назначаем в течение 10 дней. В медикаментозное обеспечение мы включили следующие препараты, обладающие гепатопротекторным действием, а также препарат для лечения внутриутробной гипоксии плода, которые могли бы дать положительный медицинский эффект в нашем случае. Препарат Урсофальк оказывает холелитолитическое, гепатопротекторное и иммуномодулирующее действие. Внутриутробная гипоксия плода во время беременности может спровоцировать зачастую такое серьезное осложнение как респираторный дистресс-синдрома новорожденного. Нам известно, что Цитофлавин при беременности стимулирует восстановление пораженных клеток, ограничивая зону ишемического повреждения тканей головного мозга малыша. Поэтому нашим пациентам мы назначали внутривенное капельное введение Цитофлавина в условиях стационара при ярко выраженной гипоксии плода. Препарат Эссенциале форте Н использовался в разработанной технологии профилактики здоровья новорожденного при токсических поражениях печени матери. К критериям завершенности каждого из этапов относили прогрессирующую беременность, связанную с улучшением внутриутробного состояния плода. Основные результаты исходов беременности у пациентов, получивших профилактику по разработанной технологии, представлены в табл. 1.
Результаты анализа табл. 1 говорят о том, что у пациенток, получивших профилактику здоровья новорожденного по разработанной медицинской технологии, из 9 случаев в двух случаях имеет место исход с диагнозом новорожденного «Гипотрофия 1 степени» и исход с диагнозом новорожденного «Гипотрофия 2 степени». Потеря массы тела новорожденного составила в первом случае 17% от нормативной массы, а во втором – 28%. Предполагаемая связь между получением профилактики беременными с туберкулезом и гепатитами В и/или С по разработанной технологии и ведением беременности у пациенток с аналогичными заболеваниями, но без получения профилактики по разработанной технологии и исходами родов (наличие/отсутствие у новорожденного диагноза «Гипотрофия I-III степени») установлена путем расчета коэффициента ассоциации и определения критерия согласия Пирсона.
Таблица 1. Антропометрические показатели новорожденных и сопутствующие диагнозы беременных с туберкулезом, получивших профилактику здоровья новорожденного
Примечания: в скобках цифрами показаны следующие экстрагенитальные патологии: 1 – пиелонефрит; 2 – анемия; 3 – заболевание желудочно-кишечного тракта; 4 – заболевание органов дыхания и заболевания, передаваемые половым путем: 5 – сифилис; 6 – хламидиоз; 7 – кондиломатоз; 8 - трихомониаз; 9 – гонорея; 10 – вирус папилломы человека
Показатели связи рассчитывались по таблице «четырех полей», исходя из следующих положений: количество пациенток с туберкулезом, не получивших профилактику по разработанной технологии, и родивших детей с диагнозом «Гипотрофия II, III степени» (а) 14 чел.; количество пациенток с туберкулезом, не получивших профилактику по разработанной технологии, и родивших детей с нормальной массой тела (в) 1 чел.; количество пациенток с туберкулезом, родивших детей с диагнозом «Гипотрофия II степени» и получивших профилактику по разработанной технологии (с) 1 чел.; количество пациенток с туберкулезом, получивших профилактику по разработанной технологии и родивших детей с нормальной массой тела (d) 8 чел.
Уровень значимости α для медицинских расчетов принимаем равным 0,05. Рассчитав коэффициент Пирсона для этих показателей, получим его значение, равное 19,5. Поскольку рассчитанное нами χ2ФАКТ>χ2ТАБЛ (19,5>3,84), то выдвинутая нулевая гипотеза о случайном распределении отвергается, т.е. распределение не случайно, значит между получением профилактики по разработанной технологии беременными с гепатитами и наличием/отсутствием диагноза у новорожденного «Гипотрофия I-III степени» существует прямая стохастическая связь. Для установленных значений таблицы коэффициент ассоциации равен 0,98, и поскольку установленный КАС > 0,5, то связь между получением профилактики по разработанной технологии пациентками и наличием/отсутствием у их новорожденных диагноза «Гипотрофия I-III степени» считается значительной и подтвержденной.
Необходимость обоснования и оценки таких медицинских инструментов, какими являются медицинские технологии профилактики здоровья пациентов, продиктована жизненными реалиями, поскольку российское государство весьма и весьма заинтересовано в демографическом росте, а также в улучшении здоровья нации. В нашей работе мы выполнили экономическое обоснование использования разработанной медицинской технологии профилактики здоровья новорожденных в границах трех временных диапазонов: с 2006 по 2010 г.; с 2011 по 2013 г. и с 2014 по 2016 г. (см. рис. 1).
Рис. 1. Составляющие экономического эффекта при использовании разработанной технологии профилактики здоровья новорожденных.
Два основных направления ведения беременности у пациенток с туберкулезом и гепатитами В и/или С в период с 2011 по 2013 г. представлены схематично на рис. 2.
Рис. 2. Схема для расчета медико-экономического эффекта от использования медицинской технологии профилактики здоровья новорожденного в период 2011-13 г.
В верхней части схемы находится вершина графа, которая определяет исходное состояние пациента – начало срока беременности. В нижней части схемы показана вершина, завершающая граф – Конечное состояние «Здоровое состояние ребенка». Переходы по этапам из исходного состояния в конечное состояние, показанные на графе соответствующими вершинами и соединенные между собой стрелками, могут осуществляться по двум основным направлениям.
Ведение беременности у пациенток с туберкулезом и гепатитами В и/или С в период с 2006 по 2010 г. и ранее этого периода производилось без учета сопутствующего соматического, гинекологического и инфекционного анамнеза в сочетании друг с другом. Это направление, показанное в левой части рисунка сплошными стрелками и переходами по основным этапам течения беременности в соответствие с применяющимися подходами в экономическом обосновании, будем рассматривать в качестве альтернативного варианта.
Информация о ведении беременности по альтернативному варианту, собранная за период с 2006 по 2010 г. в Родильном доме №4, свидетельствует о том, что далеко не каждая беременная с туберкулезом получала профилактику ФПН с целью снижения вероятности возникновения внутриутробной гипотрофии плода в условиях стационара в этот период. Так было установлено то, что доведение новорожденного до здорового состояния обеспечивалось за счет его пребывания в КГУЗ «Красноярская краевая детская больница». В период с 2006 по 2010 г. в восьми случаях из 13 новорожденным оказана медицинская услуга по МЭС 041504, и в пяти случаях оказана медицинская услуга по МЭС 041503.
В конце 2010 г. в Родильном доме №4 г. Красноярска была разработана технология профилактики здоровья новорожденного для пациенток с туберкулезом и гепатитами В и/или С. В 2011-2013 г. разработанная технология профилактики здоровья новорожденного была применена в 9 случаях. В правой части схемы (см. рис. 2) пунктирными стрелками представлено течение беременности при реализации технологии профилактики здоровья новорожденного. Согласно разработанной технологии профилактики здоровья новорожденного профилактику фетоплацентарной недостаточности проводили по следующей схеме: трехкратное пребывание беременной (3 раза по 10 дней) в стационаре, поскольку от состояния ее фетоплацентарного комплекса напрямую зависит здоровье плода: в первом триместре в 16-18 недель, во втором триместре в 22-24 недели, в третьем триместре в 32-34 недели. На схеме мы выделили промежуточную вершину «Промежуточное состояние «Здоровье новорожденного», определяющую вероятные исходы беременности. Мы считаем, что ведение беременности в период с 2011 по 2013 г. согласно применяющимся подходам неизбежно, как и в период с 2006 по 2010 гг. могло бы привести к рождению детей с диагнозом «Гипотрофия 2-3 степени».
Как показала врачебная практика разработанная технология профилактики здоровья новорожденного позволяет целенаправленно и в значительной степени снизить тяжесть перинатальных исходов: в 7 случаях из девяти родились дети с нормальным весом, в одном случае родился ребенок с диагнозом «Гипотрофия 1 степени», и в одном случае родился ребенок с диагнозом «Гипотрофия 2 степени». Новорожденный с диагнозом «Гипотрофия 1 степени» проходил наблюдение в амбулаторных условиях и стационарное лечение не получал ввиду отсутствия показаний. Новорожденный с диагнозом «Гипотрофия 2 степени» был переведен в КГУЗ «Красноярскую краевую детскую больницу», где проходил лечение по МЭС 041503.
Таким образом, проанализировав перинатальные исходы в период с 2006 по 2010 г., мы пришли к выводу о том, что существующие подходы к ведению беременности у пациенток с туберкулезом и гепатитами В и/или С обусловливают тяжелые осложнения у новорожденных с последующим обязательным лечением с целью улучшения качества здоровья последних. В отличие от применяемых подходов к ведению беременности, разработанная технология профилактики здоровья новорожденного обеспечила в 100% случаев отсутствие у новорожденного диагноза «Гипотрофия 3 степени» и в 90% - отсутствие диагноза «Гипотрофия 2 степени», т.е. налицо мы видим, что произошло резкое (в разы) сокращение количества тяжелых перинатальных исходов.
За период с 2006 по 2010 г. проанализированы исходы беременностей у 13 пациенток с туберкулезом и гепатитами В и/или С и отслежены судьбы 13 новорожденных пациентов. Все новорожденные из Родильного дома №4 переведены в КГУЗ «Красноярская краевая детская больница» на второй этап выхаживания. Суммарное время нахождения новорожденных в стационаре при оказании им медицинской услуги по коду МЭС 041503 составило 315 койко-дней. Суммарное время нахождения новорожденных в стационаре при оказании медицинской услуги по коду МЭС 041504 составило 640 койко-дней. Итоговое количество времени нахождения новорожденных в стационаре составило 955 койко-дней. Основные показатели – период пребывания, затраты по основному курсу лечения и этапу долечивания представлены в таблице 2.
Всего было израсходовано на лечение новорожденных 1714169 руб. Обозначим эти расходы, как выпадающие доходы страховых медицинских организаций, позиционируемые нами как, которые они могли бы получить в случае более раннего срока разработки технологии профилактики здоровья новорожденного и применения ее в рассматриваемый период (2006-10 г.). В дальнейшем в ходе проведения экономических расчетов эти доходы скорректируем на величину затрат на реализацию разработанной технологии профилактики здоровья новорожденного.
Таблица 2. Основные показатели медико-экономических стандартов, используемых при лечении у новорожденных «Гипотрофии 2-3 степени»
Рассчитаем медико-экономический эффект от использования разработанной технологии профилактики здоровья новорожденного, который был получен в 2011-13 г.:
- определим альтернативные затраты на лечение новорожденных в период с 2011 по 2013 г. в случае неиспользования разработанной технологии профилактики здоровья новорожденного, используя при этом результаты исходов беременностей и затраты на лечение новорожденных в период с 2006 по 2010 г.; сумма альтернативных затрат на лечение новорожденных в период с 2011 по 2013 г. должна была составить 1203099 руб.;
- применение технологии профилактики здоровья новорожденного у одной пациентки исход родов не изменило, и в дальнейшем новорожденному была оказана медицинская услуга по коду МЭС 041503 с пребыванием в стационаре в течение 42 дней, поэтому экономический эффект необходимо скорректировать на величину затрат на лечение этого новорожденного с диагнозом «Гипотрофия 2 степени по вышеуказанному коду МЭС и с учетом времени пребывания в стационаре;
- затраты на применение технологии профилактики здоровья новорожденного у 9 беременных составили 301941 руб.;
- затраты на дополнительное приобретение гепатопротекторных препаратов, используемых в разработанной технологии профилактики здоровья новорожденного составили 48600 руб.;
- итого затраты на реализацию технологии профилактики здоровья новорожденного и приобретение гепатопротекторных препаратов, используемых в разработанной технологии составили 350541 руб.;
- разница между ожидаемыми затратами на лечение новорожденных и затратами на реализацию технологии профилактики здоровья новорожденного у пациенток с туберкулезом и гепатитами позиционируется нами как медико-экономический эффект, который составит 852558 руб.;
- затраты на лечение одного новорожденного с диагнозом «Гипотрофия 2 степени» по коду медицинской услуги 041503 и пребыванием его в стационаре 42 дня составили 73358 руб.;
- скорректированный экономический эффект на величину затрат на лечение новорожденного с диагнозом «Гипотрофия 2 степени» по коду МЭС 041503 составит 779200 руб.
Далее рассчитаем выпадающие доходы страховых медицинских организаций в 2006-2010 г., которые также можно позиционировать как медико-экономический эффект, недополученный в результате того, что реализованная в период 2011-2013 г. технология профилактики здоровья новорожденного была разработана лишь в конце 2010 г., а не в более ранний период времени:
- определим суммарные затраты на лечение 13 новорожденных в случае неиспользования технологии профилактики здоровья новорожденного на уровне 1714169 руб.;
- суммарные затраты на реализацию технологии профилактики здоровья новорожденного у 13 пациенток составят в ценах 2012 г. 436137 руб.;
- затраты на дополнительное приобретение лекарственных средств, относящихся к гепатопротекторам, использование которых предусмотрено в разработанной технологии профилактики здоровья новорожденного, составят 70200 руб.;
- суммарные затраты на реализацию технологии профилактики здоровья новорожденного у 13 пациенток и приобретению лекарств ряда гепатопротекторных препаратов для них составят 506337 руб.;
- разницу между ожидаемыми затратами на лечение новорожденных с учетом структуры диагнозов, времени их пребывания в стационаре и затратами реализацию технологии профилактики здоровья новорожденного у пациенток с туберкулезом и гепатитами В и/или С мы позиционируем как медико-экономический эффект от реализации технологии профилактики здоровья новорожденного, который составит 1207832 руб.
Количество пациенток с туберкулезом и гепатитами В и/или С по нашей оценке в ближайшие 2014-16 г. должно быть не менее 10 чел., о чем свидетельствует анализ тренда динамического ряда, представленного на рис. 3.
Рис. 3. Изменение количества беременных с туберкулезом и гепатитами В и/или С.
Учитывая тенденции в изменение количества пациенток с туберкулезом и гепатитами В и/или, необходимо выполнить расчет медико-экономического эффекта, который может быть получен в результате дальнейшей реализации технологии профилактики здоровья новорожденного в ближайшие три года:
- определим затраты на лечение новорожденных в случае отказа от использования разработанной технологии профилактики здоровья новорожденного на уровне 1348597 руб.;
- затраты на реализацию технологии профилактики здоровья новорожденного пациенток с туберкулезом и гепатитами В и/или С составят по нашей оценке 335490 руб. в ценах 2012 г.;
- затраты на дополнительное приобретение лекарственных средств, относящихся к гепатопротекторам, использование которых предусмотрено условиями реализации нашей технологии профилактики здоровья новорожденного, составят 54000 руб.;
- суммарные затраты на реализацию технологии профилактики здоровья новорожденного и приобретение гепатопротекторных препаратов составят 389490 руб.;
- разницу между ожидаемыми затратами на лечение новорожденных с учетом структуры их диагнозов, времени нахождения в стационаре и затратами на реализацию технологии профилактики здоровья новорожденного у пациенток с туберкулезом и гепатитами В и/или С мы позиционируем как медико-экономический эффект, который составит 959107 руб.
Суммарный медико-экономический эффект от применения разработанной технологии профилактики здоровья новорожденного составляет 2946139 руб. и находится как сумма трех составляющих – это выпадающие доходы страховых медицинских организаций за период 2006-10 г. (1207832 руб.), реальный эффект, полученный при использовании технологии в период 2010-13 г. (779200 руб.), а также прогнозный медико-экономический эффект (959107 руб.), который будет получен за период с 2014 по 2016 г.