Введение. Одной из задач Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации [5] является формирование во всех лечебно-профилактических учреждениях страны современной научно обоснованной системы контроля и управления качеством медицинской помощи (КМП). Решение этой задачи (среди прочего) требует четкого научного обоснования с учетом обобщения имеющегося в регионах опыта. Однако, к сожалению, до настоящего времени единичными являются работы, в которых содержался бы анализ реально функционирующей системы TQM (всеобщего управления качеством) [4,6]. Системный взгляд на решение данной проблемы подразумевает унификацию подходов к контролю качества (в первую очередь, внутреннему), создание современной информационной сети, обеспечивающей мониторинг его многочисленных критериев, формирование стратегии и политики в области качества, обеспечение адекватной ресурсной базы (материально-технических и кадровых ресурсов), изменение подходов к управлению лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), включая методы мотивационного воздействия на персонал.
Именно исходя из этих предпосылок, в Самарской областной клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова была разработана и апробирована модель управления КМП, методологические основы которой приведены в данной статье.
Материалы и методы. Обобщение и синтез многолетнего опыта работы больницы (организационного эксперимента); данные социологического опроса медицинского персонала больницы (350 чел.). Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7. При этом были рассчитаны статистические показатели экстенсивности, их ошибки. Достоверность разности показателей оценивалась по критерию Стьюдента.
Результаты и их обсуждение. При разработке (изменении) любой системы первоочередной задачей является выработка общей стратегии и формулирование основополагающих принципов. Нами были выработаны следующие принципы управления качеством.
Внимание на клиента (пациента). В условиях рыночной экономики, конкурентных отношений вся деятельность в области качества должна быть ориентирована на удовлетворение потребностей и ожиданий реальных и потенциальных клиентов. Это должно стать основополагающей идеологией для всех сотрудников учреждения, а уровень удовлетворенности пациентов должен мониторироваться и являться одним из важнейших критериев качества работы каждого подразделения и учреждения в целом (отражаясь и на уровне оплаты труда сотрудников).
Лидирующая роль руководства лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Именно руководители обеспечивают единство цели и формируют направления деятельности организации. Они должны быть не только основными носителями идеологии качества, но и обладать достаточными знаниями в области теоретических основ менеджмента КМП. Руководители должны формировать и поддерживать внутреннюю атмосферу (культуру организации), в которой все работники могут активно участвовать в достижении целей организации.
Участие людей. Реализация данного принципа подразумевает, что работники являются сердцем организации, и их полноценное участие в вопросах достижения высокого уровня качества дает им возможность в максимальной степени использовать свои способности на благо организации.
Использование преимущественно процессуального подхода в обеспечении КМП. Желаемый результат успешно достигается в том случае, если управление деятельностью и соответствующими ресурсами принимает форму соответствующим образом организованного и структурированного по отдельным этапам и операциям процесса.
Системный подход к управлению. Системное выявление, понимание и управление взаимосвязанными процессами способствует эффективной и успешной работе организации в достижении поставленных целей.
Постоянное совершенствование. Одной из основных задач организации должно быть постоянное совершенствование ее деятельности, ибо в противном случаев ее ожидает не просто стагнация, а ретроградное движение.
Информативное принятие решений. Эффективные решения должны быть основаны на тщательном анализе многочисленных данных и информации, использовании методов доказательной медицины.
Взаимовыгодные отношения с контрагентами (включая поставщиков, другие ЛПУ, страховые компании, общественные организации и т.д.).
Реализация перечисленных принципов невозможна без создания серьезной системы мотивирования персонала. Поэтому в больнице разработана совокупность методов мотивационного воздействия. Руководствуясь данными ряда исследователей [1,2,3], мы пришли к заключению, что одним из основных мотивирующих воздействий является формирование и поддержание соответствующей культуры организации, социально-психологического климата, который был бы комфортен для пациентов и персонала и отвечал единой стратегии нацеленности на высокое КМП. В системе социальных ценностей организации приоритетным является соблюдение нравственно-этических норм и принципов деонтологии. Основным структурным элементом, обеспечивающим реализацию этой задачи, является созданная в больнице Комиссия по медицинской этике (в составе Больничного совета). Среди ее ведущих функций можно отметить следующие:
- разработка этических кодексов врача и медицинской сестры (которые были приняты на конференции трудового коллектива);
- проведение конференций соответствующей направленности;
- рассмотрение случаев нарушения медицинской этики;
- регулярные (дважды в год) встречи руководства с молодыми специалистами больницы;
- проведение корпоративных мероприятий.
Система мотивационного воздействия будет тем более действенной, чем в большей степени руководством будут изучены, осознаны и соответственно удовлетворены потребности работников. Критериями удовлетворенности сотрудников (удовлетворения их потребностей) являются:
- производственно-экономические (достижение запланированного результата, в определении / количественной оценке которого участвовали как представители руководства, так и сами сотрудники, что позволяет им четко понимать поставленные цели и задачи и проводить самооценку степени достижения результата);
- творческие (готовность и возможность решения нестандартных задач);
- личностные (возможность карьерного и профессионального роста);
- социальные (уровень развития коллективистских отношений, развитие взаимопомощи и сотрудничества, возможность участия в управлении).
Управление мотивацией должно быть основано на тесной связи управленческого и индивидуально-психологического содержания мотивации (т.е., управление социальной системой и человеком подразумевает согласование целей объекта и субъекта управления). Оно должно в минимальной степени быть основано на административных методах управления, и в максимальной – на использовании экономических и социально-психологических методов.
При этом для лучшего использования последних целесообразно наличие в организации профессиональной психологической службы (социальных психологов), задачами которых должны быть: формирование подразделений («команд») на основе психологического соответствия сотрудников; создание комфортного психологического климата в коллективе: формирование личной мотивации людей, исходя из философии организации; минимизация психологических конфликтов (скандалов, обид, стрессов, раздражения) и др.
К методам стимулирования сотрудников можно отнести также материальное стимулирование (включая совершенствование оплаты труда, что реализуется в больнице, так как уровень заработной платы здесь коррелирует со степенью достижения соответствующих результирующих критериев качества, которые являются интегрирующими от целого ряда частных показателей работы больницы);
- совершенствование организации труда (включая совершенствование нормирования, которое проводится с учетом характеризовавшегося выше процессуального подхода, обогащение содержания труда, для чего в больнице проводится постоянная работа по обучению персонала и внедрению новых медицинских технологий использование гибких графиков, улучшение условий труда, в т.ч. использование средств малой механизации и т.д.);
- создание условий для совершенствования личности (больница работает по системе непрерывного образования, что инициирует сотрудников к участию в проведении конференций, научных исследований и т.д.).
Системность разработки и реализации мероприятий мотивационного воздействия на коллектив достигается наличием четкости и последовательности выполнения ряда этапов (элементов).
1. Обязательного проведения обучающих семинаров для руководителей учреждения, посвященных вопросам мотивации, стимулирования и оплаты труда персонала. Их главной целью является: мобилизовать и настроить управленческий персонал на активную длительную систематическую работу, в т.ч.
- попытаться достичь выработки у руководителей качеств, которые подчиненные хотят видеть в начальнике;
- попытаться изменить стиль руководства подчиненными;
- обратить внимание руководителей на конкретных исполнителей, не забывать значение человеческого фактора;
- приложить все усилия для создания условий, позволяющих подчиненным полностью реализовывать свои творческие возможности и интеллектуальный потенциал;
- обратить особое внимание на организацию работы врачей, организацию рабочего места подчиненных;
- чаще использовать способности сотрудников больниц к организации своего труда, принятия на себя ответственности и принятия творческих решений профессиональных задач;
- в полной мере использовать желания и потребности сотрудников больниц в разнообразии их труда.
2. Диагностики существующей системы стимулирования труда. Данный этап выполняется с целью выяснения возможных причин низкой мотивации работников на исполнение своих должностных функций и требований руководителей. Нередко для этого приглашаются независимые эксперты (консультанты). Среди мотивационных мероприятий здесь можно выделить:
- поощрение большинства врачей различного рода надбавками и премиями;
- финансирование обучения врачей и/или компенсация расходов на поездки и участие в различных семинарах и конференциях;
- создание «меню возможностей» для предоставления врачу выбора метода поощрения;
- предоставление дополнительного оплачиваемого отпуска;
- премии или дополнительные дни отпуска в случае отсутствия больничных листов в течение года;
- врачи больниц также считают возможным участие в распределении прибылей от коммерческой деятельности ЛПУ или конкретного подразделения больницы и т.д.
3. Диагностики и анализа состояния трудовой мотивации персонала учреждения. На данном этапе проводится письменный опрос работников по специальным программам.
4. Анализа и обоснования социального пакета (в целом и для отдельных категорий сотрудников). При этом предоставление услуг и социальных льгот может включать в себя:
- создание кабинета психоэмоциональной разгрузки с целью укрепления здоровья врачей и снятия последствий стрессовых ситуаций, связанных с работой врачей;
- организацию для сотрудников аптеки по льготным ценам;
- предоставление возможности врачам приобретать медицинские услуги больницы для себя и своих родственников по льготным ценам;
- организацию получения бесплатных для врачей юридических консультаций;
- усилия для организации отдыха врачей – выезд с семьями на туристические базы на выходные и праздничные дни, предоставление бесплатных или льготных путевок в санатории и профилактории;
- содействие врачам, желающим иметь дачу или огород;
- предоставление возможности получения льготного медицинского обслуживания для детей работников, а также оказание содействия в приобретении работниками путевок в детские санатории и оздоровительные лагеря.
5. Разработки неденежных форм стимулирования с учетом специфики больницы и ее отдельных подразделений, состоящих из следующих предпосылок:
- чаще хвалить своих подчиненных, не откладывая похвалу на долгий срок;
- грамотно сочетать постановку врача в пример кому-либо и постановка кого-либо в пример врачу;
- выделять отличившихся врачей и ходатайствовать перед начальством о присвоении им почетного звания;
- не пренебрегать выражением благодарности, награждениями почетной грамотой или медалью за добросовестное выполнение своих служебных обязанностей;
- возродить и широко использовать традицию поощрения работников по истечении определенного промежутка времени (недели, месяца, квартала, года) как по подразделениям, так и в целом по больнице;
- обдуманно вводить в работу врачей соревновательный элемент.
С учетом всех перечисленных предпосылок в базовом учреждении была сформирована система мотивации (стимулирования) персонала, представленная на рис. 1.
Рис.1. Система мотивации медицинского персонала.
Известно, что принятие любых управленческих решений (в т.ч. в области мотивации), а также их коррекция будут тем более оправданным и эффективным, чем в большей степени налажена обратная связь (персонала с руководством). Для этого необходим постоянный мониторинг уровня удовлетворенности персонала.
В базовой больнице регулярно (1 раз в 2-3 года) проводится социологический опрос сотрудников, позволяющий не только определить уровень удовлетворенности, но и выявить причины, вызывающие неудовлетворенность. По результатам анкетирования персонала, проведенного в 2010 году, подавляющее большинство (85,3%) респондентов были удовлетворены и высказали поддержку политики больницы в области обеспечения КМП. 63,1% опрошенных сотрудников удовлетворены существующей системой материального поощрения. Чуть более 2/3 (70,0%) сотрудников удовлетворены деятельностью руководства по реализации политики и стратегии в области качества и столько же (68,8%) удовлетворены полнотой информации, предоставляемой руководством о планах больницы и степени их выполнения. Это, безусловно, требует от руководства как дополнительных шагов по информированию персонала в области целей и этапности их достижения, так и усиления работы по избранным направлениям.
Системе «обратной связи» в оперативном режиме служат и размещенные в холлах больницы почтовые ящики для писем главному врачу, в которых сотрудники могут высказать свои предложения и пожелания. Можно отметить, что число таких жалоб единично.
Важным условием удовлетворенности сотрудников является наделение работников определенными полномочиями. Анкетирование показало, что 78,2% сотрудников больницы удовлетворены своими должностными полномочиями. Кроме того, 85,1% сотрудников удовлетворены продвижением по службе. Значительная часть (63,2%) сотрудников удовлетворены предоставляемыми руководством больницы возможностями для обучения и повышения квалификации, а 59,5% - реакцией руководства на рост уровня профессиональной подготовки. Как положительный следует отметить и тот факт, что 78,4% респондентов удовлетворены отношением руководства к подаче предложений по улучшению КМП и столько же сотрудников – признанием руководством заслуг отдельных работников и групп.
«Узким» местом остается удовлетворенность условиями труда (ими удовлетворены только 25,0% сотрудников), что имеет объективные причины (материальная база больницы, построенной более 100 лет назад, не соответствует нормативам площади и не позволяет внедрять многие современные технологии). Поэтому разработан проект модернизации стационара.
Большинство (76,5%) опрошенных удовлетворено существующим уровнем удовлетворенности охраны здоровья и безопасности труда. Сотрудники больницы имеют возможность пройти бесплатное обследование в стенах учреждения. В структуре учреждения организован здравпункт, в задачу которого входит проведение предварительных и периодических медицинских осмотров, организация флюорографического исследования, вакцинация и ревакцинация, наблюдение за состоянием здоровья работающих с выдачей медицинских документов. В здравпункте ведется ежедневный прием сотрудников. С 2009 г. в больнице не регистрируется профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве.
Заключение. Таким образом, многолетний опыт работы крупного многопрофильного стационара по созданию системы обеспечения КМП , в т.ч. по формированию механизма мотивационного воздействия на персонал доказала свою эффективность, что проявляется как положительной динамикой всех основных показателей работы больницы (что не анализировалось специально в рамках данной статьи, но постоянно мониторируется и подтверждено статистическими расчетами), так и достижением достаточно высокого уровня удовлетворенности персонала, положительная мотивация которого во многом является залогом успеха в реализации любых намеченных целей.