Введение. В соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, данными по итогам заседания президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи», которое состоялось 30.06.2013, субъекты Российской Федерации должны на основе анализа доступности медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, представить предложения по эффективному использованию их мощностей. Как видится, такая постановка вопроса возникла не случайно. В последние годы неуклонно наращивалась мощность медицинских организаций, работающих в государственном секторе здравоохранения: наблюдался постоянный финансовый рост программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, в период 2011 - 2013 годов завершены беспрецедентные по масштабу и финансовому обеспечению региональные программы модернизации здравоохранения, основной целью которых являлось повышение доступности и качества медицинской помощи для граждан и на реализацию которых в целом по России было затрачено более 664 млрд. рублей [2,3]. Эти средства направлены, в том числе, на переоснащение медицинских учреждений современным медицинским оборудованием, обучение кадров и формирование их достойной заработной платы.
Вместе с тем, несмотря на наращивание мощностей медицинских учреждений, при оказании бесплатной медицинской помощи продолжает сохраняться достаточно напряженная ситуация с обеспечением доступности медицинских услуг. Это особенно выражено при оказании специализированной медицинской помощи, в частности офтальмологической, предоставление которой в настоящее время сопровождается значительным ухудшением эпидемиологической ситуации по этому профилю [1].
Анализу обеспечения условий доступности первичной специализированной офтальмологической медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, проведенного по итогам реализации региональной программы модернизации здравоохранения Санкт-Петербурга, посвящена настоящая статья.
Материалы и методы. Для получения информации о первичной специализированной офтальмологической медицинской помощи, оказанной населению Санкт-Петербурга, была составлена программа исследования, включающая возможность получения информации о показателях ее доступности, установленных нормами Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурга в 2012 году, утвержденной законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 № 800-147, то есть об объемах и сроках медицинской помощи, предоставляемой в медицинских организациях - участниках системы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге. Сбор данных осуществлялся путем «паспортизации» офтальмологических кабинетов медицинских организаций по вышеуказанной программе. Всего были получены сведения о деятельности 115-ти медицинских организаций, предоставляющих работы и услуги по офтальмологии. По отдельным показателям данные были получены за пятилетний период наблюдения. Полученные данные в дальнейшем были статистически обработаны, в целях чего применялся расчет средних величин и интенсивных показателей.
Результаты и обсуждение. Результаты проведенного анализа показали, что в период с 2008 по 2012 год наблюдался рост числа посещений, выполненных взрослым населением в офтальмологические кабинеты амбулаторной сети медицинских организаций Санкт-Петербурга. Если в 2008 году таких посещений было выполнено только 617,5 тыс., то в 2012 году уже 838,2 тыс., то есть рост числа посещений составил 35,7 %. При этом рост числа посещений наблюдался в медицинских организациях почти всех типов, принимающих участие в предоставлении населению первичной специализированной офтальмологической медицинской помощи. Во взрослые городские поликлиники в 2008 году было выполнено 420,7 тыс. посещений, а в 2012 году таких посещений было выполнено уже 587,9 тыс. (рост числа посещений составил 39,7 %).
Врачи детских городских поликлиник смогли принять пациентов в 2008 году 136,9 тыс. раз, а в 2012 году уже 187,6 тыс. раз, что свидетельствует о росте числа посещений на 37,0 %. Прием пациентов по первичной специализированной офтальмологической медицинской помощи в изучаемый период проводился в Санкт-Петербурге также в консультативно-диагностических центрах и в межрайонных глаукомных центрах, организованных в составе городских поликлиник (предоставляют самостоятельные отчетные данные). В консультативно-диагностических центрах установлен рост числа посещений по офтальмологическому профилю: в 2008 году таких посещений было выполнено 14,2 тыс., а в 2012 году уже 18,5 тыс. (рост 30,2 %). Наряду с этим, количество посещений пациентов в межрайонные глаукомные центры было стабильным и ежегодно в среднем составляло 42,5 тыс.±0,4 тыс. посещений.
Объемные показатели работы медицинских организаций, безусловно, могут давать представление об их мощности и возможностях в своевременном предоставлении медицинских услуг пациентам. Вместе с тем, при оценке доступности медицинской помощи следует уделять дополнительное внимание процессам предоставления медицинских услуг. Одним из направлений реализованной в Санкт-Петербурге региональной программы модернизации здравоохранения стало проведение мероприятий по совершенствованию информатизации медицинских учреждений. Благодаря внедрению и использованию информационных технологий в Санкт-Петербурге стало возможным применение современных способов предварительной записи пациентов на прием к врачу: районные центры записи граждан на прием к врачу по телефону, запись на прием к врачу посредством сети Интернет, использование инфоматов и пр. Применение таких систем повышает доступность медицинских услуг, поскольку позволяет равномерно распределять и маршрутизировать потоки пациентов, сокращает время ожидания у кабинета врача за счет обеспечения явки пациента к заранее намеченному времени, снижает социальную напряженность, связанную с необходимостью предварительной записи на прием к врачу в утренние часы в регистратуре поликлиники.
Проведенное исследование показало, что в 87,8 % исследуемых медицинских организациях для предварительной записи на прием к врачу-офтальмологу используются ресурсы созданных в каждом из 18-ти районов Санкт-Петербурга центров записи граждан на прием к врачу по телефону. Запись к врачу-офтальмологу с использованием Интернет-ресурсов возможна в 37,4 % всех медицинских организаций, а через инфоматы, установленные в регистратурах поликлиник - в 20,8 %.
При оценке предоставления офтальмологических услуг выявился следующий интересный факт. В соответствии с требованиями Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 № 902н, первичная врачебная медико-санитарная помощь больным при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты осуществляется врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами). При этом при подозрении или выявлении у больных заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) направляют больных на консультацию к врачу-офтальмологу. В свою очередь первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачами-офтальмологами, включая врачей-офтальмологов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Проведенное исследование показало, что в 77,4 % медицинских организациях прием врача-офтальмолога осуществляется по направлению врачей участковых служб, однако, несмотря на требования вышеуказанного приказа, в 71,3 % медицинских организаций наряду с этим прием врача-офтальмолога осуществляется при самостоятельном обращении пациента к врачу, минуя этап обращения к участковому терапевту.
Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 30.05.2011 № 257-р «Об утверждении значений показателей оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в мероприятиях по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования» установлены нормативы месячной функции врачебной должности на 1 ставку для расчета норматива объема медицинской помощи врача-специалиста, в том числе врача-офтальмолога. Установлен норматив посещений - 3 пациента в час, норматив рабочего времени в смену при пятидневной рабочей неделе - 6,6 часов в день, коэффициент использования рабочего времени - 0,923, фактическое рабочее время - 6,1 часов в день, количество посещений в смену на одного врача-офтальмолога - 18.
Значительное количество посещений, произведенных пациентами к врачам-офтальмологам амбулаторной сети медицинских организаций Санкт-Петербурга, предусматривает достаточно активную нагрузку специалистов, оказывающих первичную специализированную офтальмологическую помощь. Исследование показало, что в среднем в смену в 2012 году врач-офтальмолог принимал 26,6±2,3 пациентов, при этом наибольшая нагрузка отмечается в городских поликлиниках для взрослых, а также в детских городских поликлиниках (27,1±1,8 и 27,4±1,4 посещений в смену на одного врача-офтальмолога соответственно). В консультативно-диагностических центрах и межрайонных глаукомных центрах значение показателя составило 20,0±0,6 и 17,6±1,0 посещений в смену на одного врача-офтальмолога соответственно. То есть фактическая нагрузка на врачей-офтальмологов практически во всех медицинских организациях в 1,5 раза выше, чем установленная нормативными документами.
Наиболее объективную информацию о состоянии доступности медицинской помощи можно получить при оценке сроков ее ожидания пациентами. В соответствии с требованиями, установленными в 2012 году в Санкт-Петербурге (закон Санкт-Петербурга от 06.12.2011 № 800-147 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2012 год»), срок ожидания консультации врача-специалиста, в том числе врача-офтальмолога, не должен превышать 14 календарных дней.
Полученные данные свидетельствуют, что в целом срок ожидания планового приема врача-офтальмолога в медицинских организациях амбулаторной сети Санкт-Петербурга составляет 9,7±0,9 дней и несколько отличаются в медицинских организациях различных типов: в городских поликлиниках, обслуживающих взрослое население - 9,7±0,8 дней, в городских поликлиниках для детей - 9,2±1,1 дней, в межрайонных глаукомных центрах - 8,2±0,7 дней. Средние сроки ожидания планового приема врача-офтальмолога в консультативно-диагностических центрах несколько превысили установленные нормативы и составили 15,7±1,7 дней.
Выводы. Проведенное исследование показало неоднозначную оценку результатов реализации региональной программы модернизации здравоохранения Санкт-Петербурга в части повышения доступности первичной специализированной офтальмологической медицинской помощи. Увеличение мощностей офтальмологических кабинетов медицинских организаций города, оснащение их современным медицинским оборудованием позволило существенно увеличить их пропускную способность, о чем свидетельствуют полученные данные о значительном увеличении объемов медицинской помощи, оказанной пациентам по этому профилю, а также соблюдение в большинстве типов медицинских организаций установленных законодательством сроков ожидания плановой первичной специализированной офтальмологической медицинской помощи. Однако наблюдаемое возрастание объемов привело к значительной нагрузке врачей-офтальмологов, не менее чем в 1,5 раза выше установленной, что, безусловно, негативно отражается на реализации их профессиональной деятельности.
Применяемый в большинстве медицинских организаций Санкт-Петербурга порядок самостоятельного обращения пациентов к врачу-офтальмологу следует расценивать как факт, свидетельствующий об отсутствии ограничений доступности медицинской помощи по этому профилю для пациентов. Вместе с тем, такое обстоятельство является нарушением действующего законодательства в сфере здравоохранения и также повышает нагрузку врачей-офтальмологов. Для объективной оценки целесообразности применения вышеуказанного подхода требуется проведение экспертного анализа соответствующих случаев оказания медицинской помощи, что должно быть учтено органами управления здравоохранением при дальнейшем совершенствовании регламентов, регулирующих деятельность офтальмологической службы.