В Воронежской области за последние 5 лет в неврологии произошло множество положительных изменений. На этом фоне мы видим дополнительные возможные пути дальнейшей оптимизации неврологической службы и возможные пути решения проблем, с которыми приходится сталкиваться организаторам здравоохранения, неврологам и пациентам.
Система планирования и функционирования сети медицинских организаций (МО) основывается на показателях заболеваемости населения и определении потребности в медицинской помощи. Показатели заболеваемости изучаются по фактической обращаемости за медицинской помощью, по данным статистической отчетности МО, а также путем проведения специальных научных исследований.
В 2008 г. на территории Воронежской области вступила в силу областная целевая программа: «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний головного мозга и инфаркта миокарда на 2008-2010 года», утверждённая приказом Главного управления здравоохранения Воронежской области от 22.01.2008г №30 [3].
В рамках данной программы была усовершенствована система организации оказания медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями: в 2008 году развернуты шесть первичных сосудистых центров на базе МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» и в четырёх районах области, региональный сосудистый центр на базе Воронежской областной клинической больницы №1, оснащенных современным диагностическим и лечебным оборудованием, проведено обучение медицинских работников современным технологиям оказания медицинской помощи [2]. В 2010 г. открыты ещё два районных сосудистых центра. Определены алгоритмы и стандарты оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапах для больных с острым инсультом. Установлены маршруты госпитализации больных с ОНМК в первичные сосудистые отделения [8].
Реализация этих мероприятий привела к положительной динамике по ряду показателей: увеличилась до 97% госпитализация пациентов с острым инсультом в первичные сосудистые центры, доля нейровизуализации в первичном сосудистом отделении составила 100%, доля проведения дуплексного исследования сосудов головного мозга в первичном сосудистом отделении - 98%.
Оснащение отделений современным оборудованием, госпитализация всех больных в блоки интенсивной терапии с возможностью своевременной диагностики [4], круглосуточного мониторинга жизненно важных функций и внедрения современных методов лечения, включая тромболитическую терапию, позволило снизить летальность от инфаркта миокарда на 10,4%, от церебрального инсульта на 6,3% и способствовало снижению смертности от болезней системы кровообращения на 4,4%.
Впервые в рамках реализации программы уделено внимание не только сохранению жизни после развившейся катастрофы, но и обеспечению ее качества: увеличилось число независимых в повседневной жизни пациентов уже через 21-28 дней с начала заболевания, что значительно снизило расходы на социальную поддержку больного на последующих этапах восстановительного лечения данной категории больных.
Вместе с тем, несмотря на положительные тенденции, наметившиеся в 2008-2010 г., сердечно-сосудистые заболевания на 2012 г. по-прежнему остались ведущей причиной смертности и инвалидизации населения городского округа г. Воронеж.
Два первичных сосудистых центра на базе МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» и МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» функционировали с существенной перегрузкой, в связи с чем в 2012 г. в рамках ведомственной целевой программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда в городском округе город Воронеж на 2012-2014 годы» [3] был открыт дополнительный первичный сосудистый центра на базе МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №8» .
В настоящий момент на территории Воронежской области функционируют 9 первичных сосудистых центров и один региональный сосудистый центр на базе Воронежской областной клинической больницы № 1.
Деятельность неврологической службы в отношении пациентов перенесших острое нарушение мозгового кровообращения осуществляется на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 928н [6]. Настоящий приказ регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Российской Федерации.
Бригаде скорой медицинской помощи, производящей транспортировку больного с ОНМК в медицинскую организацию, рекомендуется предварительно оповещать персонал медицинской организации о поступлении больного с ОНМК с указанием приблизительного времени довоза. Больные с признаками ОНМК при поступлении в Отделение в экстренном порядке осматриваются дежурным врачом.
После осмотра больные с признаками ОНМК направляются в отделение лучевой диагностики (кабинет компьютерной томографии), где осуществляется проведение компьютерной томографии (далее - КТ) или высокопольной магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ) головного мозга для уточнения диагноза. Заключение специалиста передается дежурному врачу отделения. Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения врачом Отделения результатов КТ или МРТ головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут. При подтверждении диагноза ОНМК больные госпитализируются в блок интенсивной терапии и реанимации Отделения (далее - БИТР). Время от момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.
Больным, у которых по данным КТ установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ, после чего принимается решение о тактике лечения.
Длительность пребывания больного с ОНМК в БИТРе определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и вторичной профилактики. В БИТР в течение 3 часов с момента поступления всем больным с ОНМК проводятся: оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал; оценка соматического статуса; оценка функции глотания; лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи; дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов; дуплексное сканирование транскраниальное; определение тактики ведения.
Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК начинаются не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозную и хирургическую (при наличии показаний) профилактику.
Медикаментозная профилактика продолжается непрерывно после выписки из стационара под наблюдением медицинских работников учреждений здравоохранения.
Согласно письму Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов», по профилю неврология рекомендуемый уровень госпитализации (число госпитализаций на 1000 жителей в год) для взрослого населения составил 8,68 [1]. Средняя длительность пребывания одного неврологического больного в стационаре 12,6 дней.
Согласно указанным нормативам, возможно провести расчет [5, 9] планового оборота койки в году (F) по формуле:
где t1 - среднее время простоя койки на ремонт (10-15 дней);
to - простой койки в связи с оборотом, т.е. время, необходимое для санации койки после выписки больного;
Т - средняя длительность пребывания больного на койке.
Таким образом, расчет планового оборота койки по профилю неврология следующий: (365-10) : (12,6+1) = 26,1.
В последующем, используя расчетные значения планового оборота койки, необходимо определить планово-нормативное число коек (К) на 10 тыс. населения по формуле:
где А - число койко-дней на 1000 населения;
t- время простоя койки в связи с ее оборотом;
F- оборот койки в году.
Для неврологических больных расчет планово-нормативного числа коек:
130,15 х 10 : (365 - 10 - 1 х 26,1) = 3,95
Плановое количество неврологических коек по Воронежской области отражено в табл. 1 (из расчета, что планово-нормативное число коек на 10 тысяч населения по профилю неврология составляет 3,95).
Таблица 1. Плановое количество неврологических коек по Воронежской области
Следовательно, для обеспечения населения Воронежской области неврологической помощью необходимо 910 коек.
Распределение коечного фонда по области таково, что некоторые районы нуждаются в малом количестве коек. Например, в Репьевском районе с населением 15,8 тыс. чел. [9], количество коек для оказания неврологической помощи населению, составляет 6,1. А с учетом учреждений III уровня еще меньше. Выделение неврологических коек в районах с небольшой численностью населения не оправдано.
Распределение коечного фонда по профилю «неврология» в Воронежской области на сегодняшний день представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение коечного фонда по профилю неврология в Воронежской области (по факту)
В Воронежской области созданы следующие межрайонные неврологические центры (МНЦ): Лискинский, Россошанский, Борисоглебский, Бобровский, Павловский, Калачеевский, МНЦ ВОКБ №1, МНЦ БСМП №1, МНЦ БСМП № 8, МНЦ БСМП № 10.
Для ликвидации существующих проблем и дальнейшей оптимизации в области предложена структура неврологической службы, представленная в табл. 3. Из табл. 3 следует, что на территории Воронежской области целесообразна работа 11 межрайонных неврологических центров (МНЦ). Кроме того, в неврологическом отделении ВОКБ №1 будет оказываться специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь неврологическим больным (учреждение регионального уровня).
Таблица 3. Предложенная структура неврологической службы (модель)
Для расчета врачебных кадров необходимо руководствоваться письмом Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»в табл. 4.
Таблица 4. Рекомендуемые штатные нормативы неврологического отделения
Согласно приведенным нормативам, в случае работы неврологического отделения на 30 коек (межрайонные неврологические центры, расположенные в районах области), необходима следующая модель штатного врачебного состава: 1 ставка заведующего отделением, 2 ставки врача-невролога [7, 9].
Расчет штатного расписания врачей-неврологов и заведующих отделениями представлен в табл. 5.
Таблица 5. Ставки врачей-ординаторов и заведующих отделениями для пациентов с ОНМК
Таблица 6. Ставки врачей-ординаторов и заведующих отделениями для пациентов общей неврологии
В настоящее время в Воронежской области фактически 259,75 ставок врачей-неврологов. Из табл. 5 и 6 следует, что возможно сократить 58,5 врачебных ставок с учетом оптимизации неврологической службы.
Обязательным условием эффективной работы предложенной модели является адекватная работа поликлинического звена. Модернизация стационарного звена неврологической помощи невозможна без реорганизации, адекватной работы и четкой преемственности амбулаторно-поликлинического звена.
На сегодняшний день в Воронежской области 1072 коек неврологического профиля. По предложенной модели оптимизации неврологической службы предлагается сократить коечный фонд по области в целом до 816 коек (на 256 коек). Предложенная модель подразумевает сокращение врачебных ставок в стационарах области с 259,75 до 201,25.
Программное моделирование производится в соответствии с действующим законодательством (порядками оказания медицинской помощи) и нормативами.
Предлагаемая модель организации сети отделений неврологии в условиях реализации трехуровневой концепции организации медицинской помощи, скорректированная под особенности (имеющейся сети и мощности медицинских организаций, транспортной инфраструктуры, исторически сложившихся потоков пациентов, наличия медицинских кадров, оснащенности подразделении) региона - Воронежской области, позволит оптимизировать имеющиеся мощности подведомственных медицинских организаций и производить целевое оснащение определенных подразделений в случае адекватной работы амбулаторно-поликлинического звена.
Стандартизированная программная методика разработки модели организации сети межрайонных подразделений имеет прикладное значение и может применяться исполнительными органами государственной власти в сфере здравоохранения любого региона по каждому профилю оказания медицинской помощи.