Введение. Сердечнососудистые заболевания на протяжении последних десятилетий не уступают другим пальму первенства по заболеваемости и смертности. Острые коронарные синдромы (ОКС) представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти. Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST. Термин ОКС, не являясь диагнозом, может быть использован при первом контакте врача с больным и предполагает ведение больного с ОКС как с ОИМ или НС [1].
Ежегодно от ИМ умирают 4,3 миллиона жителей Европы, что составляет примерно 48% от общего количества причин смерти. Мужчины трудоспособного возраста от 35 до 50 лет сталкиваются с ИМ в 50 раз чаще женщин, у которых пик заболеваемости приходится на период менопаузы, после пятидесяти лет. Однако «женские инфаркты» чаще заканчиваются смертью - 53% против 43% «мужских инфарктов». Выделяют девять основных факторов риска, увеличивающих вероятность наступления ИМ: возраст и пол; наследственность; повышенный уровень холестерина в крови; избыточный вес; курение; малоподвижный образ жизни; нездоровое питание; стрессы; нарушение режима труда и отдыха.
Все девять факторов определяют 90% риска заболевания у мужчин и 94% у женщин. Пол, возраст и наследственность - неизменяемые факторы, а из остальных, по данным проекта INTERHEART [2], самым опасным фактором риска является курение, оно обуславливает инфаркт в 35,7% случаев, на втором месте по пагубности действия на сердце идет стрессовая нагрузка на работе и дома - 32,5%. Подсчитано, что наличие трех и более факторов риска увеличивает риск инфаркта в 3 раза и выше. Общая смертность от ИМ, включая тех, кто умер, не дождавшись медицинской помощи, составляет 45%. Во многом, она зависит от вида и локализации инфаркта.
Мелкоочаговые инфаркты дают незначительную смертность и даже могут пройти незамеченными, а вот крупноочаговые с подъемом сегмента ST на ЭКГ, имеют неблагоприятные прогнозы. Так, согласно статистике, наиболее смертельно опасным является обширный трансмуральный ИМ передней стенки левого желудочка - в первый месяц от него умирают около 20% пациентов. А небольшой нижний инфаркт дает смертность лишь в 4,5%. Адекватность медицинской помощи на разных этапах - начиная от профилактики сердечнососудистых заболеваний, своевременного лечения в остром и реабилитационном периоде, наблюдение для предотвращения повторных инфарктов, а также сознательное отношение пациентов к своему заболеванию - залог положительных изменений статистических данных.
Как в масштабе отдельной семьи, так и в государственных масштабах меры, направленные на устранение факторов риска сердечнососудистых заболеваний имеют положительный эффект. Например, во многих странах, которые ввели запрет на курение в общественных местах и стимулируют население вести здоровый образ жизни, заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) заметно снижается, а продолжительность жизни увеличивается [3].
Поэтому 2015 г. в России был объявлен Национальным годом борьбы с сердечнососудистыми заболеваниями. Как говорил в своём Послании Федеральному Собранию Российской Федерации на 2015 г. Президент В.В. Путин: «Для решения этой проблемы должны быть объединены усилия медицинских работников, представителей культуры, образования, средств массовой информации, общественных и спортивных организаций» [4].
Учёные России солидарны с Президентом страны: «Здоровье человека, как социально-экономическая категория представляет собой важнейший элемент национального богатства: для поддержания здоровья требуется определенная часть валового национального продукта, но и само здоровье человека должно рассматриваться как ресурс, необходимый для производства материальных благ» [5].
Поэтому в последние годы в Российской Федерации в большей степени стали разрабатываться организационные технологии в оказании медицинской помощи больным с различными видами патологии. Стратегический анализ существующего положения в области общественного здоровья и здравоохранения является основной для формирования приоритетных направлений научно-практических исследований Министерства здравоохранения Российской Федерации [6].
Одной из первых в России в 2008 г. Воронежская область, как субъект Российской Федерации, приступила к реализации Федеральной Программы, что явствует из доклада руководителя регионального сосудистого центра (РСЦ) О.Г. Азарина «Совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и при дорожно-транспортных происшествиях» [7].
Рис. 1. Первичные сосудистые центры и пути доставки больных с ОКС (1 - Воронеж, 2 - Борисоглебск, 3 - Бобров, 4 - Лиски, 5 - Павловск, 6 - Калач, 7 - Россошь).
Это позволило организовать региональный сосудистый центр и десять первичных сосудистых отделений. В 2013 г. в Воронежской области внедрена трехуровневая система оказания медицинской помощи [8], в соответствии с которой создано 7 больниц (Бобровская, Борисоглебская, Калачеевская, Лискинская, Павловская, Россошанская, Семилуская), 6 из которых являются первичными сосудистыми центрами для оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (Рис. 1). Они оснащены компьютерными томографами.
За вышеуказанными медицинскими организациями (МО) закреплены лечебно-диагностические и организационно-методические функции. Созданные межрайонные специализированные кардиологические отделения должны были оказывать не менее 15% объема помощи больным из других районов. Однако при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС) представленная схема себя не оправдала, обозначились проблемы, которые требуют анализа и принятия решений.
Материал и методы. Актуальность выбранной темы исследования обусловлена необходимостью выработки единой стратегии оказания медицинской помощи больным с ОКС на территории Воронежской области. Был проведен анализ оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в 15 районных больницах (РБ) Воронежской области за 2015 г.: с межрайонным центром 2 уровня БУЗ ВО «Воронежская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1»: Хохольская РБ, Нижнедевицкая РБ, Рамонская РБ; с межрайонным центром 2 уровня в Борисоглебской РБ с прикрепленными районами (Терновская РБ, Грибановская РБ, Поворинская РБ, Новохоперская РБ); с межрайонным центром 2 уровня БУЗ ВО «Воронежская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10»: Панинская РБ, Верхнехавская РБ, Эртильская РБ, Новоусманская РБ; с межрайонным центром 2 уровня в Павловской РБ с прикрепленным районом (Бутурлиновская РБ); с межрайонным центром 2 уровня в Семилукской РБ.
Рассматривались вопросы готовности к оказанию помощи пациентам с ОКС, включая кадровый состав медицинского персонала, техническое и медикаментозное обеспечение.
Оказание помощи в условиях стационара оценивалось ретроспективно анализом представленной медицинской документацией (карты вызова скорой помощи, карты стационарного больного, в том числе летальные, протоколы комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), листы назначений) и оценки статистических показателей. Кроме того, в работе был использован персональный компьютер с программным обеспечением.
Результаты и их обсуждение. На основании поданных из субъектов РФ (Кемеровская область, республика Татарстан, Санкт-Петербург, Москва) апробированных материалов в январе 2015 г. с целью снижения смертности населения РФ специалистами Минздрава России разработаны и доведены до регионов планы по сокращению числа умерших по основным классам причин смерти, а также определено поручение проработать вопрос об увеличении выполнения стентирований коронарных артерий больным с ИБС [9].
Рис. 2. Алгоритм действий бригад СП и стационаров.
В соответствии с данным документом, в Воронежской области разработан, согласован с главным внештатным кардиологом МЗ РФ Чазовой И.Е. и утверждён план по снижению смертности от ИБС. Реализация целевых значений, определённых в документе, возможно в рамках фармакоинвазивной стратегии (по - русски «Stent for Life»), с мая 2015 г. и по настоящее время проводится через ежедневные видеоселекторные совещания с участием руководителя РСЦ, всех больниц скорой медицинской помощи г. Воронеж, представителей станции скорой медицинской помощи, медицины катастроф, департамента здравоохранения области, а также всех районных больниц.
Сформирован алгоритм действия бригад скорой медицинской помощи и стационаров, показанный на рис. 2. До этого в ходе реализации Программы модернизации здравоохранения (2011 г.) в Воронежской области были организованы четыре первичных сосудистых отделения, что позволило сделать специализированную медицинскую помощи больным с острыми инсультами максимально доступной.
В работу скорой помощи была внедрена система телекардиографии: удаленные консультации электрокардиограмм по каналам мобильной связи из любой точки области. РСЦ оснастили современным высокотехнологичным оборудованием: применение оптической когерентной томографии позволяет детально визуализировать коронарную артерию изнутри, оценивать состояние атеросклеротических бляшек, контролировать качество установки коронарных стентов.
На основании проведённых наблюдений и расчётов, в 2014 г. на заседании кардиологического совета при департаменте здравоохранения Воронежской области (Приказ Департамента здравоохранения области - ДЗ ВО - от 14.03.2014 № 527 «Об организации кардиологического совета при департаменте здравоохранения Воронежской области») принято решение обеспечить проведение первичного чрескожного коронарного вмешательства (пЧКВ) больным с ОИМ с подъемом сегмента ST в первые часы. Было указано, что в 2013 г. летальность от острого инфаркта миокарда в Воронежской области составила 12%, за первый квартал 2014 г. по г. Воронежу - 14,1%.
В группе пациентов с острым инфарктом миокарда, которым в региональном сосудистом центре проведены первичные чрескожные коронарные вмешательства, летальность значительно снизилась и составила 2,7%. Это говорит о правильности стратегии лечения. Согласно приказу, жители городского округа г. Воронеж, а также трех близрасположенных муниципальных районов Воронежской области (Рамонский, Семилукский и Новоусманский) с плечом доезда до РСЦ бюджетного учреждения здравоохранения БУЗ ВО «ВОКБ № 1» не более 60 км, при выявлении признаков ОКС с подъемом сегмента ST и при возможности транспортировки пациента в РСЦ в течение 90 минут от момента первого контакта пациента с медицинским работником (звонок диспетчеру скорой помощи) транспортируется непосредственно в РСЦ для проведения пЧКВ.
В результате четкой маршрутизации и взаимодействию с бригадами скорой медицинской помощи в 2014 г. количество экстренных коронарных ангиографий увеличилось на треть, почти на 75% увеличилось количество экстренных первичных коронарных ангиопластик и стентирований у пациентов с острым инфарктом миокарда.
В результате комплекса мероприятий получены следующие результаты:
- Увеличилось количество выявленных ОИМ на 20% за 11 месяцев 2015 г. в сравнении с аналогичным периодом 2014 года, из них с подъемом сегмента ST на 19%.
- Количество тромболитической терапии (ТЛТ) за 11 месяцев 2015 г. в сравнении с аналогичным периодом 2014 г. выросло на 11,3%, доля ТЛТ составила 31,8% от ОИМ с пST (сигнальный показатель МЗ РФ составляет 20-25%), из них на догоспитальном этапе за 11 месяцев 2015 г. 22,8% от проведенных ТЛТ (сигнальный показатель МЗ РФ 25%).
- Летальность от ОИМ за 11 месяцев 2015 г. составила 11,7%, что ниже сравнении с 2014 г. (12,7%).
- На 40% увеличилось в 2015 г. количество переведенных в РСЦ для проведения коронароангиографии (КАГ) и пЧКВ.
- Количество проведенных рентгенэндоваскулярных вмешательств увеличилось на 35%.
- На высоком уровне сохраняется досуточная летальность от ОИМ в 2015 г.: 47,4% (число умерших в 1-е сутки с ОИМ / числу умерших от ОИМ) при уровне сигнального показателя 25%.
Однако, внедрение фармакоинвазивной стратегии не решило основную проблему: возможность оказания медицинской помощи больным с ОКС в МО 1 уровня, и это не согласуется с приказами Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями» и ДЗ ВО № 1550 от 03.08.2015 «Об утверждении Порядка взаимодействия государственных медицинских организаций Воронежской области при оказании медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения». С целью исправления существующего положения о возможностях оказания медицинской помощи больным с ОКС в МО 1 уровня, проведён анализ готовности РБ к оказанию помощи пациентам с ОКС.
Установлено:
- В 7 РБ из 15, подвергшихся анализу, имеются сертифицированные специалисты кардиологи и ставки врача кардиолога в стационаре.
- Из 15 РБ только в 7 (47%) имеются лицензии на оказание медицинской помощи в стационарных условиях по профилю «кардиология».
- Частично соответствуют Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 № 918н, в части наличия в отделении палаты интенсивной терапии отделения кардиологии только в 3 РБ (20%): Борисоглебская РБ, Павловская РБ, Семилукская РБ. Во всех 3 случаях имеет место 2 этапное оказание помощи тяжелым пациентам с ОКС: сначала в условиях палаты реанимационного отделения с дальнейшим переводом в палату интенсивной терапии кардиологического отделения, что в первую очередь связано с дефицитом врачей реаниматологов, прошедшим специализацию по кардиологии.
- В 12 РБ (80%) помощь пациентам с ОКС оказывается на территории реанимационного отделения, которые также частично соответствуют Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 № 918н, в части оснащения необходимым оборудованием и лекарственными средствами. В 3 реанимационных отделениях (13,3%) отсутствуют портативные аппараты записи ЭКГ (запись ЭКГ производится персоналом отделения скорой помощи или приемного отделения). В 1 отделении реанимации отсутствовал дефибриллятор (находился в операционном блоке).
- В части оказания помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе: только в 4 РБ из 15 (26,7%) имеются врачебные бригады. В прочих районах бригады СМП укомплектованы одним фельдшером и санитаром водителем. В 2 районах (13,3%) вызовы СП обслуживают медицинские сестры.
- 4 РБ - межрайонных отделениях 2 уровня (работающих по программе «Совершенствование медицинской помощи больным при дорожно-транспортных происшествиях»), что составляет (20%) оснащены машинами скорой помощи класса С (реанимобиль), в 2 случаях автомобили находятся на долгосрочном ремонте. Только в 1 РБ реанимобили задействованы при проведении догоспитального тромболизиса в полном объеме.
- Обеспечение лекарственными средствами бригад СМП: в 2 РБ бригады СП не оснащены наркотическими анальгетиками (морфином) для проведения адекватного обезболивания при ОКС. В 9 РБ (60%) наркотическими анальгетиками оснащены только бригады, расположенные в РБ.
- Набор необходимых препаратов для выполнения стандарта оказания помощи пациенту с ОКС на догоспитальном этапе имеется в укладках СМП всех РБ.
- Оказание помощи в условиях стационара оценивалось ретроспективно анализом представленной медицинской документацией (карты вызова скорой помощи, карты стационарного больного, в том числе летальные, протоколы КИЛИ, листы назначений) и оценки статистических показателей.
- Несмотря на рекомендованные формы ведения первичной медицинской документации в случае ОКС, только в 9 (60%) районах используются рекомендованные формы. В прочих медицинская документация разнородна и неудобна для анализа. В 90% проанализированных медицинских картах выполняется стандарт лечения при ОКС, в 12% случаев назначаются препараты с недоказанной эффективностью, в 15% случаев имеются недостатки в проведении реанимационных мероприятий (не фиксируются ЭКГ, не описываются ЭКГ картина на мониторе, используются препараты, не включенные в современные рекомендации).
Проанализировав современное состояние и выявив основные проблемы при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС на территории Воронежской области на настоящий момент, можно сформировать предварительные выводы и вынести предложения.
Выводы:
- Оказание помощи пациентам с ОКС на территории Воронежской области не соответствует Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 № 918н в части материально-технического обеспечения, а также наличия квалифицированных кадров.
- Оказание помощи пациентам с ОКС в условиях только стационаров 2 уровня (первичные сосудистые отделения и специализированные кардиологические отделения) нецелесообразно ввиду недостаточной оснащенности стационаров 2 уровня, отсутствия достаточного автопарка в РБ 1 уровня для транспортировки пациентов, продолжительных расстояний (до 130 км), недостаточная квалификация сотрудников стационаров 2 уровня.
Предложения:
- Для приведения стационаров 1 уровня в соответствие с Порядком целесообразно части РБ восстановить лицензию на оказание помощи в стационарных условиях по профилю «кардиология» после введения в штатное расписание от 0,5 ставки кардиолога. В случае отсутствия сертифицированного специалиста обеспечить привлечение кардиологов из соседних районов или ГО г. Воронеж, либо направить на обучение врача терапевта, реаниматолога.
- Рассмотреть вопрос на уровне Минздрава России о возможности открытия коек кардиологического профиля в составе терапевтических отделений с дооснащением отделений терапии и палаты интенсивной терапии и реанимации РБ в соответствии с порядком с возможностью оказания помощи пациентам с ОКС на 1 уровне.
- В целях повышения квалификации и уровня знаний и навыков врачей и фельдшеров бригад СП, врачей терапевтов, кардиологов, реаниматологов стационара РБ организовать обучение на рабочем месте в специализированных отделениях городских больниц скорой медицинской помощи г. Воронежа.
- Организовать проведение регулярного тестирования (очного и в режиме видеоконференцсвязи) врачей и фельдшеров бригад СП, врачей терапевтов, кардиологов, реаниматологов стационара РБ главными внештатными специалистами ДЗ ВО на предмет знаний методики проведения тромболитической терапии, тактики ведения и стандарта лечения пациентов с различными формами ОКС, правильности трактовки ЭКГ, владение навыками проведения сердечно-легочной реанимации.
- Рекомендовать унифицированную форму первичной медицинской документации: карты вызова СП, первичного осмотра в стационаре, протокола ТЛТ, карты реанимационного наблюдения, ведения записей динамического наблюдения врачей реаниматологов и кардиологов, описание ЭКГ, расширение режима двигательной активности и реабилитационных мероприятий, ведение протокола реанимационных мероприятий, оформления посмертного эпикриза, а также способов ее оформления.
- Продолжить ведение мониторингов оказания помощи больным с ОКС, а также областного реестра больных, перенесших острый инфаркт миокарда, согласно Приказу ДЗ ВО от 28 мая 2014 г. № 1126 «О совершенствовании функционирования областного реестра больных, перенесших острый инфаркт миокарда».