Улучшение качества медицинской помощи (КМП) является одной из основных целей государственной политики всех развитых стран и одной из приоритетных задач развития любой отрасли медицины, включая дерматовенерологию [1]. Одним из основных способов получения информации о КМП является экспертиза КМП, которая, начиная с 2011 года, включена в состав медицинских экспертиз [2]. Экспертиза КМП выполняется экспертами КМП с применением специальных методов исследования, к числу которых относится Автоматизированная технология экспертизы КМП (АТЭ КМП) [3].
Целью настоящего исследования явился сравнительный анализ показателей КМП при различных дерматовенерологических заболеваниях в районных кожно-венерологических диспансерах (КВД) Санкт-Петербурга, полученных по результатам тематических экспертиз.
Материалами исследования явились отчетные данные районов Санкт-Петербурга, включающие сведения о показателях КМП по результатам тематических экспертиз, за период с 2011 по 2015 г., выполненные в рамках внутреннего контроля КМП службами КМП КВД. Во всех КВД в анализируемый период имелись подготовленные эксперты и организаторы экспертизы КМП, технические возможности для выполнения и статистического анализа результатов экспертизы КМП на основе программных средств АТЭ КМП.
Согласно отчетным данным, в период с 2011 по 2015 г. 12 КВД выполняли тематические экспертизы КМП при 19 заболеваниях, всего проанализировано 8 436 случаев оказания медицинской помощи. В течение календарного года тематические экспертизы по одному и тому же заболеванию выполняли от одного до 12 КВД. В анализ включены только те группы экспертиз, по которым исследования КМП выполняли не менее трех КВД в течение календарного года (табл. 1).
Таблица 1. Сведения о тематических экспертизах КМП, выполненных в период с 2011 по 2015 г. (не менее чем в трех КВД)
Примечание: в столбцах «К» указано количество КВД, выполнивших тематическую экспертизу; в столбцах «Экс.» - количество случаев, включенных в тематическую экспертизу.
На первом этапе исследования был осуществлен расчет средних значений показателей структуры КМП и показателей рисков [4] по каждому заболеванию на основании результатов тематических экспертиз.
В 2011 г. (табл. 2) в семи группах тематических экспертиз преобладали случаи надлежащего КМП (от 54,4 до 76,6% случаев). Случаи с дефектами, оказавшими негативное влияние на состояние пациентов, либо создавшими дополнительный риск ухудшения состояния пациентов (III - IV классы ненадлежащего КМП), зарегистрированы во всех группах экспертиз КМП за исключением псориаза, с наибольшим значением суммарного показателя в группе «герпес опоясывающий» (19,07% случаев).
Таблица 2. Показатели КМП по результатам тематических экспертиз, 2011 г.
Наибольшие значения показателей риска возникновения ошибок и риска ухудшения состояния пациента установлены по результатам тематических экспертиз КМП по герпесу (2,25 ошибок на 1 случай и 0,3 следствий для состояния на 1 случай соответственно). Наибольшие значения показателя риска неоптимального использования ресурсов отмечены в группах экспертиз по псориазу и атопическому дерматиту (1,16 и 0,85 следствий для ресурсов на 1 случай соответственно).
В 2012 г. (табл. 3) в семи группах тематических экспертиз преобладали случаи надлежащего КМП (от 57,3 до 80,2% случаев). Случаи с дефектами, оказавшими негативное влияние на состояние пациентов, либо создавшими дополнительный риск ухудшения состояния пациентов (III - IV классы), зарегистрированы в группах экспертиз по опоясывающему герпесу экземе. Наибольшая доля таких случаев, так же как и в 2011 г., установлена в группе «герпес опоясывающий» (14,9% случаев).
Наибольшее значение показателя риска возникновения ошибок отмечено при экземе (2,13 ошибок на 1 случай); риска ухудшения состояния пациента - при опоясывающем герпесе (0,23 следствий состояния на 1 случай); риска неоптимального использования ресурсов - при отрубевидном лишае (0,69 следствий для ресурсов соответственно).
Таблица 3. Показатели КМП по результатам тематических экспертиз, 2012 г.
В 2013 г. (табл. 3) в группе экспертиз по заболеваниям кожи и подкожной клетчатки у взрослых несколько преобладали случаи ненадлежащего КМП (55,4%), по результатам трех других тематических экспертиз доля случаев без дефектов составляла от 62,7 до 68,7%.
Немногочисленные случаи с дефектами, оказавшими негативное влияние на состояние пациентов, либо создавшими дополнительный риск ухудшения состояния пациентов (III - IV классы), зарегистрированы по результатам двух тематических экспертиз КМП: по герпесу генитальному и отрубевидному лишаю (2,4 и 0,7% случаев соответственно).
Наибольшее значение показателя риска возникновения ошибок и риска неоптимального использования ресурсов отмечено при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки у взрослых (2,13 ошибок и 1,44 следствий для ресурсов на 1 случай соответственно); риска ухудшения состояния пациента - при отрубевидном лишае (0,12 следствий для состояния на 1 случай).
В 2014 г. (табл. 4) в пяти группах тематических экспертиз преобладали случаи надлежащего КМП (от 76,5 до 93% случаев).
Таблица 4. Показатели КМП по результатам тематических экспертиз, 2013 г.
Таблица 5. Показатели КМП по результатам тематических экспертиз, 2014 г.
Случаи III - IV классов ненадлежащего КМП не были зарегистрированы ни в одной из групп экспертиз.
Наибольшие значения показателей риска возникновения ошибок и риска неоптимального использования ресурсов отмечены при онихомикозе (0,66 ошибок и 0,46 негативных следствий ошибок на 1 случай соответственно).
В 2015 г. (табл. 5), так же, как и в предыдущие периоды, во всех группах экспертиз преобладали случаи надлежащего КМП (от 70,3 до 92,8% случаев). Случаи с дефектами, создавшими дополнительный риск ухудшения состояния пациентов (III класс), зарегистрированы в группах экспертиз по заболеваниям кожи аллергического генеза, онихомикозу, атопическому дерматиту (2,7; 1,1; 0,7% случаев соответственно).
Наибольшие значения показателей риска возникновения ошибок, риска ухудшения состояния пациента и риска неоптимального использования ресурсов установлены в группе экспертиз по онихомикозу (0,68 ошибок; 0,22 следствий ошибок для состояния и 0,31 следствий ошибок для ресурсов на 1 случай соответственно).
Расчет средних показателей КМП по результатам тематических экспертиз, выполненных не менее чем тремя рКВД в анализируемый период, обеспечил возможность для количественной характеристики качества оказания медицинской помощи при разных кожно-венерологических заболеваниях в разные временные периоды. Вместе с тем, результаты сравнительного анализа показателей структуры КМП и рисков не позволяют однозначно ранжировать дерматовенерологические заболевания по уровню КМП.
Таблица 6. Показатели КМП по результатам тематических экспертиз, 2015 г.
На втором этапе исследования выполнен кластерный анализ путем последовательного нормирования показателей рисков и осуществлена группировка дерматовенерологических заболеваний по уровню интегрированных (нормированных) показателей КМП (в сигмах, σ): I группа с показателями КМП лучше системного уровня (> -3σ); II группа - с показателями системного уровня (± 3σ); III группа - с показателями хуже системного уровня (> +3σ) (рис. 1).
Согласно результатам нормирования показателей КМП, во все анализируемые периоды система оказания медицинской помощи в КВД имела нестабильный характер, за исключением 2013 года (рис.1-5). На это указывает выход интегрированных (нормированных) показателей КМП за контрольные границы ±3σ [4].
В 2011 и 2012 г. (четыре и восемь КВД соответственно) показатели КМП при опоясывающем герпесе были хуже системного уровня, однако в последующие периоды тематическая экспертиза при данном заболевании проводилась только в единичных КВД (рис. 1, 2).
Рис. 1. Ранжирование кожно-венерологических заболеваний по уровню интегрированных (нормированных) показателей КМП, полученных по результатам тематических экспертиз КМП за 2011 г.
Рис. 2. Ранжирование кожно-венерологических заболеваний по уровню интегрированных (нормированных) показателей КМП, полученных по результатам тематических экспертиз КМП за 2012 г.
Рис. 3. Ранжирование кожно-венерологических заболеваний по уровню интегрированных (нормированных) показателей КМП, полученных по результатам тематических экспертиз КМП за 2013 г.
Рис. 4. Ранжирование кожно-венерологических заболеваний по уровню интегрированных (нормированных) показателей КМП, полученных по результатам тематических экспертиз КМП за 2014 г.
Рис. 5. Ранжирование кожно-венерологических заболеваний по уровню интегрированных (нормированных) показателей КМП, полученных по результатам тематических экспертиз КМП за 2015 г.
В 2014 и в 2015 г. (по четыре КВД соответственно) показатели КМП при онихомикозе были хуже системного уровня, тогда как в 2011 и в 2012 г. (по пять КВД соответственно) они находились на среднем уровне (рис. 1 - 5).
В группу со средним уровнем интегрированных (нормированных) показателей в разные годы входили атопический дерматит; заболевания кожи и подкожной клетчатки; заболевания кожи аллергического генеза отрубевидный лишай; токсикодермия и др.
Таким образом, выполнение службами КВД тематических экспертиз с применением единого метода (АТЭ КМП) обеспечило возможность для получения количественных характеристик КМП при разных дерматовенерологических заболеваниях в разные временные периоды.
Согласно результатам экспертиз, в период с 2011 по 2015 г. при оказании медицинской помощи в КВД преобладали случаи надлежащего КМП.
По результатам выполненного кластерного анализа установлены заболевания с показателями КМП хуже системного уровня в разные временные периоды: опоясывающий герпес (2011, 2012 г.); онихомикоз (2014, 2015 г.), а также лучше системного уровня: экзема (2011 г.); пиодермия (2012 г.); сифилис (2014 г.).
Нестабильный характер системы оказания медицинской помощи пациентам дерматовенерологического профиля в КВД период с 2011 до 2015 г. указывает на необходимость дифференцированных подходов при принятии управленческих решений по улучшению КМП пациентам дерматовенерологического профиля в КВД.
Полученные данные указывают на необходимость дополнительного анализа динамики показателей КМП при разных дерматовенерологических заболеваниях и в отдельных КВД.