Проблема оценки эффективности реформирования системы здравоохранения – одна из важнейших теоретических и прикладных проблем в современной организации и экономике здравоохранения, так как оценка эффективности обеспечивает более безопасное и контролируемое реформирование системы здравоохранения.
Оценка эффективности заключается в улучшении качества решений, принимаемых всеми участниками системы здравоохранения: пациентами, врачами организаторами системы здравоохранения, правительства на всех уровнях, страховщиками, политиками и населением в качестве источников финансирования.
Результаты оценки позволяют сравнить прогресс при реформировании здравоохранения в достижении четырех фундаментальных целей системы здравоохранения:
1) улучшения состояния здоровья населения;
2) справедливости в распределении бремени финансирования здравоохранения;
3) отзывчивости к ожиданиям людей в вопросах, не связанных с состоянием здоровья;
4) эффективности использования ресурсов.
Всемирная организация здравоохранения исходит из того, что главной целью систем здравоохранения является улучшение здоровья населения [1].
Наряду с этим, принципиально важными являются еще две цели: достижение справедливости в распределении бремени расходов на здравоохранение и обеспечение отзывчивости на ожидания людей в отношении немедицинских аспектов оказания медицинской помощи.
Понятие справедливости распределения бремени расходов на здравоохранение отражает требования к совместной ответственности за обеспечение защиты от финансовых рисков, связанных с появлением необходимости получения медицинской помощи. Достижение справедливости в распределении бремени расходов на здравоохранение понимается как распределение расходов на здравоохранение среди населения с учетом реальных возможностей нести эти расходы.
Понятие отзывчивости, используемое в докладе ВОЗ, связано с немедицинскими (неклиническими) аспектами функционирования системы здравоохранения: обеспечением уважения достоинства человека, его автономии и конфиденциальности информации, внимание к пациентам, качеству условий оказания медицинской помощи, свобода выбора производителей медицинских услуг. Отзывчивость характеризует отношение системы здравоохранения к людям с точки зрения уважительного отношения к пациентам и ориентации на их запросы со стороны медицинских учреждений.
Эти три цели: 1) улучшение здоровья населения, 2) достижение справедливости в несении бремени расходов на здравоохранение, и 3) обеспечение отзывчивости на ожидания людей, связанные с немедицинскими аспектами оказания помощи, рассматриваются в качестве универсальных целей для всех национальных систем здравоохранения и универсальной основы для их сравнительной оценки. Они имеют ценность сами по себе и взаимодополняют друг друга. В то же время ресурсное обеспечение систем здравоохранения, доступность медицинской помощи для населения, качество управления значимы не сами по себе, а выступают средствами достижения этих конечных целей.
Для оценки достижения целей улучшения состояния здоровья и обеспечения отзывчивости системы здравоохранения на ожидания людей имеют значение как средние (общие) уровни состояния здоровья населения и отзывчивости системы, так и различия в значениях соответствующих уровней для разных групп населения (распределение уровней между группами). Применительно к финансированию здравоохранения именно распределение финансового бремени между группами населения имеет принципиальное самостоятельное значение, в то время как общий уровень финансирования выступает средством достижения других целей.
Таким образом, для оценки эффективности и результативности реформирования системы здравоохранения необходимо измерить результаты ее деятельности по пяти составляющим:
- общему уровню здоровья;
- распределению уровня здоровья среди населения;
- общему уровню отзывчивости системы;
- распределению уровня отзывчивости;
- распределению бремени расходов на здравоохранение.
Система здравоохранения представляет собой сложную систему с большим количеством различных участников, включая пациентов, практикующих врачей, поставщиков медицинских услуг, потребляющие организации, координаторов, правительство и широкую общественность. Участники связаны между собой отношениями подотчетности (рисунок 1).
Отчетность делится на две составляющие: представление отчета (входящая информация) и последующая реакция на отчет (санкции или поощрение ответственной стороны). Ключевая роль оценки эффективности заключается в приведении к отчету различных участников системы, которые получают возможность принимать информированные решения. Поэтому заслуживает внимания тот факт, что при надлежащем функционировании подотчетных отношений ни одну систему представления информации не следует рассматривать изолированно от широкой плановой системы, содержащей в себе систему оценок.
Рис. 1. Схема взаимоотношений между участниками в системе здравоохранения.
Каждый вид взаимоотношений, представленных на рис. 1, имеет разные информационные потребности в зависимости от типа информации, ее точности и своевременности. Например, при выборе услуг медицинского учреждения пациенту могут потребоваться детальные сравнительные данные по исходам в отношении здоровья. Напротив, выбирая правительство и решая, кому оказать доверие, гражданин может воспользоваться максимально сжатой информацией. Добавляется также много промежуточных потребностей. Решая вопрос о том, работают ли медицинские организации качественно, потребителю (Например, страховой компании) могут понадобиться как более сжатые всесторонние сведения, так и детализированные данные о гарантиях безопасности. Основная проблема оценки эффективности заключается в разработке таких информационных систем, которые удовлетворяли бы все эти противоречивые потребности. В табл. 1 этот вопрос представлен более подробно.
Таблица 1. Информационные потребности участников системы здравоохранения
На практике определение оценки эффективности редко связано с четкими задачами пользователей этой информации и ее содержанием. С помощью системы оценки эффективности обычно пытаются довести информацию до различных пользователей, предоставляя, как правило, широкий спектр данных в надежде на то, что какая-то часть собранных данных будет полезна той или иной заинтересованной стороне. Учитывая разнообразие информации, необходимой различным участникам системы здравоохранения, маловероятно, что единый метод представления информации подойдет для всех. Поэтому должны быть созданы источники данных, которые смогут удовлетворить потребности различных пользователей. Это могут быть данные из одного источника, используемые в различных формах. Основная проблема систем здравоохранения в этом случае заключается в определении нюансов сбора и представления оценочных данных для различных участников без необходимости сбора и анализа новых данных для каждой категории пользователей.
В целом оценка эффективности служит для определения и сообщения степени, в которой различные области здравоохранения достигают намеченных целей. Как правило, эти цели могут быть выражены ограниченным количеством положений, например поддержание здоровья людей системой здравоохранения, соответствие системы общественным предпочтениям, финансовая защита предоставляемых услуг и их эффективность. Поддержание здоровья относится как к исходам лечения, так и к состоянию здоровья населения в целом. Соответствие общественным предпочтениям охватывает аспекты системы здравоохранения, напрямую не связанные с исходами для здоровья, такие, как достоинство, общение, независимость, справочная служба, возможность использования общественной поддержки во время лечения, качество работы основных служб и выбор поставщика медицинских услуг. Продуктивность определяется степенью, в которой ресурсы системы здравоохранения используются эффективно. Помимо заботы о достижении результатов по каждому из этих направлений, следует подчеркнуть важность проблем распределения ресурсов, выражающаяся в виде неэквивалентности исходов лечения для здоровья. Табл. 2 содержит наиболее универсальные аспекты оценки эффективности здравоохранения.
Таблица 2. Аспекты оценки эффективности здравоохранения
Для различных аспектов здравоохранения прогресс в развитии оценки эффективности и методик сбора данных достигнут в той или иной степени. В некоторых областях показатели эффективности четко определены. Например, показателем состояния общественного здоровья является уровень детской смертности или средняя продолжительность жизни. Тем не менее, необходима дальнейшая работа. Особенную сложность в оценке общественного здоровья представляет оценка специфического вклада в здоровье людей собственно системы здравоохранения. Для его определения исследователями разработаны новые инструменты, такие, как концепция предотвратимой смертности [2].
Концепция эффективного охвата также представляет собой важную оценку процесса общественного здравоохранения. В табл. 3 представлены основные преимущества и недостатки использования показателей исходов и процесса, а также области оценки эффективности, в которых они наиболее полезны.
Таблица 3. Применимость структурных показателей, а также показателей процесса и исходов
Вклад системы здравоохранения в здоровье человека можно охарактеризовать с помощью клинических исходов для пациентов. Традиционно этот вклад оценивался по смертности после курса лечения, однако такой способ слишком груб. Тем не менее, возрастает интерес к более общим оценкам улучшения состояния здоровья пациента, часто в форме изучения мнений пациентов об исходах лечения. Эти методы оценки основаны на простых анкетах о субъективном состоянии здоровья, заполняемых самими пациентами часто до и после лечения. Были разработаны многочисленные методики анкетирования в контексте клинических испытаний. В этих случаях используются подробные анкеты, связанные с определенным состоянием, или обобщенные оценки состояния здоровья.
Выбор наиболее подходящей методики оценки деятельности при проведении мониторинга исходов медицинских вмешательств по прошествии длительного времени или среди поставщиков медицинских услуг − вопрос политики здравоохранения.
Несмотря на то, что оценка клинических исходов − это «золотой стандарт» оценки эффективности работы системы здравоохранения, их использование может быть проблематичным. Работа в области соответствия общественным предпочтениям проблематична, поскольку она требует массового анкетирования как пользователей системы здравоохранения, так и людей, не пользующихся ее услугами. Кроме этого, необходимо объединить разные области в удобные обобщенные показатели, что тоже проблематично.
Финансовая защита от чрезмерных трат, связанных с болезнью, − это фундаментальная задача системы здравоохранения. Во многих развитых странах для решения этого вопроса введена система стандартного страхования, но даже при этом существуют достаточно большие варианты в оценке финансовой защиты в разных странах и в различные периоды времени. Проблема более остро стоит в странах с низким уровнем экономического развития, где варианты в степени защиты населения (особенно бедного) от чрезмерных трат ярко выражены. Основная задача состоит в снижении среднего уровня расходов на заботу о здоровье, отслеживании долговременных последствий для благосостояния и сбережений населения.
Наконец, продуктивность (и эффективность) − это, вероятно, самая проблематичная область оценки из всех, поскольку она стремится предложить всеобъемлющую схему, связывающую все ресурсы, используемые для оценки эффективности, описанные выше. Необходимость разработки надежных критериев оценки продуктивности очевидна, это ставит перед политиками задачу решить, где ограниченные финансовые ресурсы системы здравоохранения используются наилучшим образом, и определить неэффективно работающих поставщиков медицинских услуг.