При изучении качества оказания медицинской помощи важное значение имеет наличие обоснованных показателей, позволяющих количественно охарактеризовать качество медицинской помощи (КМП) в совокупности случаев, провести сравнительный анализ показателей и изучить их динамику. Как показывает отечественный опыт, при изучении КМП пациентам дерматовенерологического профиля авторы используют такие количественные характеристики, как частота встречаемости отдельных видов ошибок; частота выполнения индикаторов качества или стандартов, интегральные показатели, построенные на оценке комплекса критериев и др. [1, 2, 3]. В Санкт-Петербурге, в соответствии с принятыми подходами [4], применяется набор показателей, получаемых на основе метода Автоматизированной технологии экспертизы КМП (АТЭ КМП).
Целью настоящего исследования явилось изучение динамики показателей КМП при отдельных кожно-венерологических заболеваниях по результатам тематических экспертиз в кожно-венерологических диспансерах (КВД) Санкт-Петербурга в период с 2011 по 2015 г. В состав анализируемых показателей вошли:
1) Показатели структуры КМП, которые рассчитываются как процентное соотношение случаев надлежащего и ненадлежащего КМП разных классов согласно классификации:
- I класс - случаи с ошибками, затруднившими оценку процесса оказания помощи и/или оценку потребности в ресурсах здравоохранения;
- II класс - случаи с ошибками, которые привели к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения;
- III класс - случаи с ошибками, вследствие которых повышен / не снижен риск ухудшения состояния пациента (возможное развитие);
- IV класс - случаи с ошибками, которые привели к ухудшению состояния пациента, развитию новых заболеваний (реальное развитие);
- V класс - случаи с ошибками, вследствие которых повышен / не снижен риск негативных социальных последствий (преждевременная смерть, инвалидность - возможное развитие);
- VI класс - случаи с ошибками, которые привели к негативным социальным последствиям (преждевременная смерть, инвалидность - реальное развитие).
2) Показатели рисков (возникновения дефектов, ухудшения состояния пациента, социально значимого ухудшения состояния пациента, неоптимального использования ресурсов здравоохранения), которые рассчитываются как средние значения ошибок и их негативных следствий на 1 случай оказания медицинской помощи
Для изучения динамики показателей КМП:
1) Проанализированы отчетные формы районов Санкт-Петербурга [5], включающие, в том числе, сведения о проведенных в районных КВД тематических экспертизах и полученных показателях КМП в период 2011 - 2015 г.
2) Выбраны заболевания, по которым тематические экспертизы КМП выполнялись не менее чем тремя КВД, не менее чем за три временных периода, включая 2015 г.
3) Для каждого заболевания рассчитаны средние показатели КМП и изучена их динамика.
Сравнительный анализ показателей КМП выполнен для четырех заболеваний, по которым тематические экспертизы выполняли от трех до восьми КВД в разные временные периоды: псориаз, онихомикоз, заболевания кожи и подкожной клетчатки у взрослых; атопический дерматит (табл. 1).
Таблица 1. Сведения о тематических экспертизах КМП, для анализа динамики показателей КМП в период до 2015
На рис. 1, в табл. 2 представлены показатели структуры КМП и показатели рисков по результатам экспертиз КМП, выполненных по онихомикозу в 2011, 2012, 2014, 2015 г. Во все анализируемые периоды при оказании медицинской помощи в КВД при онихомикозе преобладали случаи надлежащего КМП с максимальным значением показателя в 2015 г. (81% случаев). Единичные случаи III класса ненадлежащего КМП отмечены в 2011 и 2015 г. (по 1% случаев соответственно). Доля случаев с ошибками, приводящими к неоптимальному использованию ресурсов (II класс ненадлежащего КМП), составляла от 10 до 19%, в 2015 г. - 15% случаев. Доля случаев I класса ненадлежащего КМП составляла от 3 до 10%, в 2015 году - 3% случаев.
При анализе показателей рисков не отмечено устойчивой положительной динамики риска возникновения дефектов и риска неоптимального использования ресурсов, значение показателя риска ухудшения состояния пациента в 2015 г. было больше, чем в предыдущие периоды. Таким образом, при онихомикозе, при общем преобладании случаев оказания медицинской помощи надлежащего КМП, отсутствует отчетливая положительная динамика показателей КМП в период с 2011 по 2015 г.
Рис. 1. Динамика показателей структуры КМП по результатам тематических экспертиз при онихомикозе.
Таблица 2. Динамика показателей рисков по результатам тематических экспертиз при онихомикозе
На рис. 2, в табл. 3 представлены показатели структуры КМП и показатели рисков по результатам экспертиз КМП, выполненных по псориазу в 2011, 2012, 2014, 2015 г. Согласно полученным данным, к 2015 г. имеется четкая положительная динамика всех количественных показателей КМП. В 2015 г. отклонение показателей КМП обусловлено только случайными ошибками в отдельных случаях оказания медицинской помощи, не создающими риска для состояния пациента и незначительно влияющими на оптимальность использования ресурсов.
Рис. 2. Динамика показателей структуры КМП по результатам тематических экспертиз при псориазе.
Таблица 3. Динамика показателей рисков по результатам тематических экспертиз при псориазе
На рис. 3, в табл. 4 представлены показатели структуры КМП и показатели рисков по результатам экспертиз КМП при атопическом дерматите. При анализе показателей КМП отмечается их положительная динамика в 2014 г., по сравнению с 2011 г.: увеличилась доля случаев надлежащего КМП с 77 до 86% случаев, исчезли случаи III класса ненадлежащего КМП; уменьшились значения всех показателей рисков. В 2015 г. значения показателей практически не изменились по сравнению с 2014 г.: доля случаев надлежащего КМП составляла 86%; II класса ненадлежащего КМП - 6 и 5% случаев соответственно; I класса ненадлежащего КМП - 7 и 9% случаев соответственно. В 2015 г. за счет единичных случаев оказания медицинской помощи доля случаев III класса ненадлежащего КМП составила 1%. Значения показателя риска возникновения дефектов и риска ухудшения состояния пациента несколько увеличились, риска неоптимального использования ресурсов - не изменились.
Рис. 3. Динамика показателей структуры КМП по результатам тематических экспертиз при атопическом дерматите.
Таблица 4. Динамика показателей рисков по результатам тематических экспертиз при атопическом дерматите
На рис. 4, в табл. 5 представлены показатели структуры КМП и показатели рисков по результатам экспертиз КМП при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки. При анализе показателей КМП отмечается их положительная динамика в 2014 г., по сравнению с 2013 г.: доля случаев надлежащего КМП увеличилась с 44 до 77% случаев; доля случаев II класса ненадлежащего КМП уменьшилась с 20 до 10% случаев; I класса - с 36 до 14% случаев. Заметно уменьшились значения показателя риска возникновения ошибок (с 1,94 до 0,45 ошибок на 1 случай) и риска неоптимального использования ресурсов (с 1,44 до 0,2 следствий для ресурсов на 1 случай).
В 2015 г., по сравнению с 2014 г., доля случаев надлежащего КМП несколько уменьшилась (с 77 до 70% случаев) за счет увеличения доли случаев I класса ненадлежащего КМП (с 14 до 22% случаев). Аналогичная тенденция отмечена в показателях рисков: увеличение значения риска возникновения дефектов (с 0,45 до 0,6 дефектов на 1 случай) при уменьшении значения риска неоптимального использования ресурсов (с 0,2 до 0,14 следствий дефектов для ресурсов на 1 случай).
Рис. 4. Динамика показателей структуры КМП по результатам тематических экспертиз при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки.
Таблица 5. Динамика показателей рисков по результатам тематических экспертиз при заболеваниях кожи и подкожной клетчатки
По результатам выполненного исследования сделаны следующие выводы:
1) Проведение тематических экспертиз КМП с применением единого метода - АТЭ КМП обеспечило возможность для расчета количественных показателей КМП и изучения их динамики в разные временные периоды.
2) При оказании медицинской помощи пациентам с онихомикозом, псориазом, атопическим дерматитом, заболеваниями кожи и подкожной клетчатки в 2015 г. преобладали случаи надлежащего КМП; по сравнению с предыдущими временными периодами отмечена положительная динамика большинства анализируемых показателей.
3) Для более углубленного анализа требуется изучение характера и динамики конкретных ошибок, допускаемых при оказании медицинской помощи пациентам дерматовенерологического профиля.