Введение. В последнее десятилетие в структуре гинекологической заболеваемости отмечается значительный рост заболеваемости фибромиомой матки. Ее частота составляет до 20% среди женщин старше 30 лет. Особое место занимает проблема хирургических вмешательств у данной категории больных. Самый частый симптом фибромиомы матки и самое частое показание к хирургическому лечению этого заболевания - гиперменструальный синдром с последующей анемизацией больных [3].
Кроме того, у данной категории пациенток нередко обнаруживаются предраковые заболевания эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия, атипическая гиперплазия), опухоли яичников и маточных труб [9], что обусловливает проникновение в локальный кровоток тромбопластических субстанций, поэтому наиболее частыми осложнениями при операциях по поводу фибромиомы матки являются тромбогеморрагические осложнения обусловленные изменениями коагуляционных свойств крови [1, 12, 15].
Совершенствование техники оперативных вмешательств, высокий уровень современной анестезиологии и реаниматологии неуклонно ведут к снижению операционной летальности и уменьшению числа специфических послеоперационных осложнений, поэтому тромбогеморрагические осложнения становятся доминирующими у больных, оперируемых по поводу фибромиомы матки. В последние годы проводится интенсивная разработка мероприятий по профилактике тромботических и геморрагических осложнений на всех этапах обследования и оперативного лечения. Однако, проблема тромбогеморрагических осложнений в оперативной гинекологии по-прежнему актуальна [2, 7, 13, 14].
Система гемостаза является довольно чувствительной и закономерно реагирует на болевой синдром, который можно рассматривать как один из инициирующих факторов в развитии тромбогеморрагических осложнений. Литературные данные свидетельствуют о неоднозначном влиянии различных методов анестезии на состояние системы гемостаза. Так эпидуральная анестезия снижет коагуляционный потенциал крови, а общая комбинированная анестезия способствует развитию гиперкоагуляции [5, 6, 10].
Таким образом, своевременное выявление характера нарушений системы гемостаза у больных с фибромиомой матки и целенаправленный подход к выбору интра- и послеоперационного обезболивания могут рассматриваться, как неспецифическая мера профилактики тромбогеморрагических осложнений у данной категории больных.
Цель исследования – изучить особенности системы гемостаза у женщин, оперируемых по поводу фибромиомы матки, для индивидуального подхода к выбору интра- и послеоперационного обезболивания.
Материал и методы. В основу исследования положены результаты обследования больных, оперированных по поводу фибромиомы матки, находившихся на лечении в гинекологическом отделении родильного дома №4 города Томска. Размеры матки у женщин, в среднем, соответствовали 12-18 недельному сроку беременности. Всем пациенткам была выполнена ампутация матки без придатков. Показаниями для выполнения оперативного вмешательства явилась неэффективность консервативной терапии, большие размеры фибромиомы матки, а так же обильные длительные метроррагии.
Критериями исключения послужили: наличие хронических экстрагенетальных заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, острые инфекционные заболевания, алкоголизм, наркомания, наличие наследственных тромбофилических и геморрагических проявлений, а также имеющиеся органические поражения органов ретикулярно-эндотелиальной системы (РЭС) - гепатит, цирроз печени и гормональная терапия в течение 6 месяцев перед оперативным вмешательством.
Первую группу составили 97 пациенток, в данной группе оценивались анамнестические данные: характер жалоб, периодичность менструаций, их длительность, болезненность и кровопотеря, начало половой жизни, количество беременностей, родов, абортов, выкидышей. Течение настоящего заболевания: продолжительность, наличие патологии эндометрия, частота метроррагий и их интенсивность, количество выскабливаний. Исследование системы гемостаза в I группе осуществлялось стандартными биохимическими методами: протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), агрегационная активность тромбоцитов. В данной группе выбор интраоперационного обезболивания проводился без дифференцированного подхода к функциональному состоянию системы гемостаза. В послеоперационном периоде проводилась опиоидная анальгезия.
Во II группу вошли 89 пациенток. В данной группе функциональное состояние компонентов системы гемостаза, помимо стандартных биохимических методов, исследовалось инструментальным экспресс-методом гемокоагулографии с оценкой хронометрических и структурных показателей процесса свертывания крови [11]. Анамнестические данные анализировались в том же объеме, что и в I-й группе. Выбор интраоперационного обезболивания и послеоперационной анальгезии во II-й группе осуществлялся в зависимости от состояния системы гемостаза. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин в возрасте от 35 до 55 лет (средний возраст 43.4±8.9).
В каждой группе пациентки были разделены на подгруппы: с признаками гипокоагуляции Ia и IIa, и с признаками гиперкоагуляции Ib и IIb. Во IIа группе использовалась комбинированная общая анестезия и мультимодальная анальгезия, а во IIb группе при использовании эпидуральной анестезии - продленная эпидуральная анальгезия.
Для интраоперационного обезболивания, в обеих группах, использовались общая и регионарная анестезия. Эпидуральная анестезия проводилась изобарическим раствором маркаина в поясничном отделе в промежутке L2-L3. Общая анестезия выполнялась по стандарту: вводный наркоз тиопенталом натрия, поддержание анестезии – нейролептанальгезией в сочетании с ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. В качестве послеоперационного обезболивания применяли мультимодальное обезболивание (раствор промедола в сочетании с нестероидными противоспалительными средствами (кеторолак)) и продленное эпидуральное обезболивание введением 0,2%-го раствора наропина в перидуральный катетер.
При клинических и ультразвуковых признаках патологии эндометрия проводилось раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскобов эндометрия и изучением пролиферативной активности клеток эндометрия. Материал обрабатывался по стандартной методике с парафиновой заливкой и последующим окрашиванием срезов гематоксилин-эозином и методу Ван-Гизона. Кислые гликозаминогликаны (КХАГ) определяли методом Хейла. Митотический режим в очагах пролиферативной процессов проводился согласно методике И.А. Казанцевой [4].
Полученные в работе количественные данные обработаны с помощью программ Excel и Statistica 6.1. Проверялась нормальность распределения количественных показателей с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Затем проводилось статистическое описание различных групп, включенных в исследование. Результаты представлены в виде среднего значения (X) и ошибки среднего (m). При нормальном распределении выборочных данных статистическую гипотезу о равенстве средних значений проверяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения признаков, не отвечающих закону нормального распределения, использовался U-тест Манна-Уитни и точный критерий Фишера. Вероятность ошибочного принятия неверной гипотезы p не превосходила 0,05 (5%) [8].
Результаты. Средний возраст обследованных женщин в I группе составил 45.6±7.2года, во II группе 46.4±8.5 года (p>0,05). У 86% (n-83) женщин первой группы, менструальная функция была сохранена, из них у 51% (n-42) пациенток наблюдались обильные и длительные (до 10 дней) месячные. Во второй группе менструальную функцию имели 83% (n-74) пациенток, из числа этих женщин, у 56% (n-42) регистрировались длительные (до 10 дней) и обильные месячные. По этому поводу имелись неоднократные случаи обращения пациенток в гинекологический стационар, где больным проводилось раздельное диагностическое выскабливание. При анализе гинекологического и акушерского анамнеза в обеих группах, в предоперационном периоде, не наблюдалось статистически значимых различий. В табл. 1 представлены данные анализа гинекологического и акушерского анамнеза в обеих группах. Структура распределения экстрагенетальной патологии в обеих группах значимо не отличалась: сердечно-сосудистые заболевания составили 43% (n-42) в I группе и 45% (n-40), во IIгруппе (p>0,05), желудочно-кишечные заболевания 36% (n-35) и 30% (n-27) (p>0,05), эндокринологические нарушения 12% (n-12) и 10% (n-9) (p>0,05).
Анализ результатов гистологического исследования соскобов эндометрия установил наличие патологических изменений эндометрия (железистая или железисто-кистозная гиперплазия) в 69% (n-67) наблюдений в первой группе и 71% (n-63) во второй (p>0,05).
Таблица 1. Анализ гинекологического и акушерского анамнеза (X ± m), у женщин, оперированных по поводу фибромиомы матки в предоперационном периоде
При анализе функционального состояния компонентов системы гемостаза в предоперационном периоде у всех женщин, в постменопаузе, определены признаки гиперкоагуляции в I группе у 14% (n-14) пациенток, во II группе у 17% (n-15) (табл. 2).У пациенток с сохраненной менструальной функцией, признаки гиперкоагуляции имелись в I группе 63% (n-52), во II группе в 64% (n-47). Гипокоагуляция наблюдалась в I группе в 37% (n-31), во II группе в 37% (n-27) (табл. 3).
Таблица 2. Функциональное состояние компонентов системы гемостаза у женщин, оперированных по поводу фибромиомы матки, в предоперационном периоде в постменопаузе
Примечание: здесь и далее * – уровень статистической значимости различий (p<0,05) между нормальными показателями и I, II группами; ** – уровень статистической значимости различий (p<0,05) между показателями I и II группы.
Таблица 3. Функциональное состояние компонентов системы гемостаза у женщин, оперированных по поводу фибромиомы матки в предоперационном периоде, при сохранённой менструальной функции
При исследовании функционального состояния компонентов системы гемостаза наблюдалась зависимость характера ее нарушений от количества выскабливаний. В I группе, 1-2 выскабливания в анамнезе, имели 80 женщин. Из них признаки гиперкоагуляции наблюдались у 69 пациенток (86%), а гипокоагуляция у 11 (14%). Во II группе у 76 женщин, имевших в анамнезе 1-2 выскабливания, признаки гиперкоагуляции имелись у 67 больных (88%), а гипокоагуляция у 9 (12%) (табл. 4).У женщин, в анамнезе которых 3 и более выскабливаний, регистрировалась тенденция к гипокоагуляциив I группе у 15 пациенток (88%), во II группеу 10 (77%), признаки гиперкоагуляции в I группе имелись у 2 женщин (12%), во II группе у 3 (23%) (табл. 5).
Таблица 4. Изменения в системе гемостаза в предоперационном периоде, у женщин, имевших в анамнезе 1-2 выскабливания
Таблица 5.Изменения в системе гемостаза в предоперационном периоде, у женщин имевших в анамнезе 3 и более выскабливаний
В табл. 6 представлены биохимические показатели системы гемостаза в исследуемых подгруппах: в Ia группе отмечаются признаки гипокоагуляции, в Ib группе признаки гиперкоагуляции.
Таблица 6. Исходные биохимические показатели системы гемостаза (X ± m) у пациенток I группы, оперированных по поводу фибромиомы матки в предоперационном периоде
Исследование системы гемокоагуляции у пациенток II группы также позволило выявить нарушения функционального состояния системы гемостаза, как по гипокоагуляционному, так и гиперкоагуляционному типу. В IIа группе, с признаками гипокоагуляции, наблюдалось статистически значимое (p<0,05) увеличение таких показателей гемокоагулограммы, как время реакции r на 40% и константа тромбина k на 25%. В IIb группе, с признаками гиперкоагуляции, регистрировалось уменьшение показателей времени реакции r на 27% и константы тромбина на 23%. В тоже время фибрин-тромбоцитарная константа АМ увеличилась на 19% (p<0,05) (табл.7). Данные изменения подтверждались стандартными биохимическими методами исследования системы гемостаза (табл. 8).
Таблица 7. Исходные показатели гемокоагулограммы (X±m) у пациенток II группы, оперированных по поводу фибромиомы матки в предоперационном периоде
Таблица 8. Исходные биохимические показатели системы гемостаза (X ± m) у пациенток II группы, оперированных по поводу фибромиомы матки в предоперационном периоде
При проведении оперативного вмешательства в I группе тромботические осложнения имелись у 8 пациенток (8%), а геморрагические у 24 (25%). Во II группе наблюдался один случай тромботического осложнения (1%), геморрагические осложнения регистрировались в 4 случаях (5%). В табл. 9 представлено общее количество тромбогеморрагических осложнений у пациенток, оперированных по поводу фибромиомы матки.
Таблица 9. Общее количество тромбогеморрагических осложнений у пациенток, оперированных по поводу фибромиомы матки
Примечание: * – уровень статистической значимости различий (p<0,05) между I и II группами.
Таким образом у больных, оперированных по поводу фибромиомы матки имеющих осложненный акушерский и гинекологический анамнез, дифференцированный подход к выбору интра- и послеоперационного обезболивания позволил снизить количество тромбогеморрагических осложнений.
Выводы
- Для больных с фибромиомой матки, имеющих осложненный акушерский и гинекологический анамнез, характерно наличие нарушений функционального состояния компонентов системы гемостаза, проявляющихся как признаками гипо- , так и гиперкоагуляции.
- В предоперационном периоде при исследовании функционального состояния компонентов системы гемостаза признаки гиперкоагуляции наблюдались у всех женщин, не имевших менструаций. У пациенток с сохраненной менструальной функцией, признаки гиперкоагуляции имелись в I группе 63% (n-52), во II группе в 64% (n-47), гипокоагуляция регистрировалась I группе 37% (n-31), во II группе 37% (n-27).
- Анализ характера изменений в системе гемостаза в зависимости от количества выскабливаний свидетельствует о том, что у пациенток, имевших 1-2 выскабливания, отмечается преобладание признаков гиперкоагуляции как I группе в 86% (n-69), так и во II группе 88% (n-67). У женщин в анамнезе, которых 3 и более выскабливаний, регистрировалась тенденция к гипокоагуляции в I группе 88% (n-15), во II группе 77% (n-10).
- Оценка функционального состояния компонентов системы гемостаза в предоперационном периоде и основанный на ней избирательный подход к выбору интра-и послеоперационного обезболивания у больных, оперированных по поводу фибромиомы, матки могут рассматриваться как неспецифическая мера профилактики тромбогеморрагических осложнений у данной категории больных.