Актуальность. Сигнальные лимфоузлы (СЛ) являются первыми на пути лимфогенного метастазирования карциномы молочной железы [1]. Чаще СЛ представлены подмышечным в центральной группе (I уровень), но могут относиться к лимфоузлам II уровня (перед малой грудной мышцей), III уровня (надключичные), интрамаммарным, внутригрудным [2].
СЛ обладают характеристиками, предотвращающими распространение опухоли по лимфатическим путям, а при негативном метастатическом статусе, остальные лимфоузлы не содержат элементов опухоли в 95%, при этом риск рецидива опухоли в подмышечных лимфоузлах всего 0,3% с медианой 34 месяца [3].
При позитивном статусе СЛ с наличием макрометастазов (диаметром более 2 мм), вероятность метастатического поражения остальных лимфоузлов составляет 60%, и лишь 3% при наличии микрометастазов (диметром 0,2-2 мм) [4].
Ряд работ подтверждает мнение о том, что выявление микрометастазов не влияет на выживаемость [5-6].
Идентификация изолированных опухолевых клеток (с помощью иммуногистохимического (ИГХ) метода) в лимфоузлах не имеет доказанного клинического значения, но выявление изолированных опухолевых клеток в сигнальных лимфоузлах ассоциировано с более высоким уровнем лимфангиоинвазии и пролиферативной активности первичной опухоли по сравнению с таковыми в наблюдениях без поражения лимфоузлов, но с меньшим размерами, лимфоангионвазией и пролиферативной активностью карцином в сравнении с наблюдениями при обнаружении микро - или макрометастазов в лимфатических узлах [7].
В настоящее время актуальны несколько протоколов исследования СЛ. В нашей работе СЛ исследовались полностью, с набольшего лимфоузла выполняли срезы с пластов толщиной не более 3 мм каждый.
Альтернативные методики включают рекомендации по дальнейшему исследованию СЛ при условии, что в срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, опухолевые элементы не выявлялись [8].
К ним относят изготовление 2 дополнительных срезов, с окрашиванием их гематоксилином и эозином, и третьего дополнительного среза, подлежащего ИГХ окрашиванию с антителами к панцитокератинам (AE1-AE3); или трех дополнительных срезов, с окрашиванием их гематоксилином и эозином; или разделение лимфоузла на пласты толщиной 2 мм с дальнейшим изучением 5 срезов с каждого, 2 - окрашенных гематоксилином и эозином, и 3 - окрашенных ИГХ [9].
Материалы и методы. На базе Самарского областного клинического онкологического диспансера в 2016 г. нами проведено спланированное проспективное контролируемое исследование 23 больных с диагнозом рак молочной железы.
Возраст варьировался от 35 до 63 лет (медиана - 48 лет).
Введение красителя в зоне опухоли с дальнейшим прокрашиванием и идентификацией первых дренирующих лимфоузлов с тщательным гистологическим исследованием СЛ на предмет микрометастазов с большим количеством интервальных срезов (по протоколу согласительной конференции по СЛ в Филадельфии, 2001, рекомендации центра Jefferson, 2002, заливка всего узла, с раздельным исследованием пластов толщиной 3 мм, на 2-4 срезах с каждого).
Полученные результаты и их обсуждение. В ходе выполнения исследования было следующее распределение по гистологическому типу: 15-неспецифического (протокового), 8 - долькового типа.
По размерам первичной опухоли (в 1 наблюдении мультифокального поражения учитывался размер наибольшего узла): ≤1см - 2, 1-2 см - 14, 2-3 см - 6, более 3 см - 1.
Распределение первичной опухоли по степени гистологической злокачественности, определяемой по сумме баллов Ноттингемского прогностического индекса: G1 - 4, G2 - 13, G3 - 6.
Количество идентифицированных СЛ: 1 - 16 набл., 2 - 4 набл., 3- 3 набл., 4 - 0 набл. Максимальный диаметр СЛ варьировал от 0,4 см до 2,0 см, медиана -1,1 см. Накопление красителя в СЛ представлено на рис. 1.
Рис. 1. Накопление красителя в синусах лимфоузла. Сигнальный лимфоузел. Окрашивание гематоксилин и эозин, x200.
Реакции СЛ объединяли в следующие группы:
1) нестимулированный лимфоузел - 3 набл.;
2) жировое перерождение ткани или истощение лимфоцитов - 3 набл.;
3) реактивные изменения - 12 набл.: а - синусный гистиоцитоз (умеренно выраженный - 5, выраженный - 7), б - сосудистая пролиферация в строме (8 набл.), в - фолликулярная гиперплазия с преобладанием фолликулов (рис. 2) со светлым центрами (7 набл.), с появлением фолликулов с макрофагальной инфильтрацией (рис. 3) - 4 набл., с появлением прогрессивно трансформирующихся фолликулов (рис. 4) - 2 набл., г - паракортикальная гиперплазия (рис. 5) - 4 набл., д - плазматизация паракортикальной зоны (рис. 6), е - отложение внутри- и внесосудистого фибрина с усилением склероза лимфоузла (рис. 7);
4) метастатическое поражение СЛ - в 5 набл., макрометастазы д 0,3 см и 0,5 см, в 3 наблюдении изолированное вовлечение СЛ, с опухолевыми комплексами в виде нескольких дискретных групп в синусах с перисинусоидальной инвазией в ткань лимфоузла, в двух других - с распространением метастаза в перинодальную клетчатку - с метастазами еще в 2 подмышечных лимфоузлах.
Рис. 2. Фолликулярная гиперплазия с расширением герминативных центров фолликулов. Сигнальный лимфоузел. Окрашивание гематоксилин и эозин, x200.
Рис. 3. Макрофагальная инфильтрация герминативных центров фолликулов. Сигнальный лимфоузел. Окрашивание гематоксилин и эозин, x400.
Рис. 4. Прогрессивно трансформирующийся фолликул. Сигнальный лимфоузел. Окрашивание гематоксилин и эозин, x200.
Рис. 5. Паракортикальная гиперплазия и синусный гистиоцитоз. Сигнальный лимфоузел. Окрашивание гематоксилин и эозин, x200.
Рис. 6. Плазматизация паракортикальной зоны. Сигнальный лимфоузел. Окрашивание гематоксилин и эозин, x200.
Рис. 7. Отложение внутри - и внесосудистого фибрина с усилением склероза лимфоузла. Сигнальный лимфоузел. Окрашивание гематоксилин и эозин, x200.
В остальных наблюдениях при отсутствии метастазов в СЛ все остальные группы лимфоузлов не содержали кластеров опухолевых клеток (исследования на выявление изолированных опухолевых клеток не проводились).
У двух пациенток выявлено поражение не сигнального лимфоузла по результатам планового гистологического исследования всех групп удаленных лимфоузлов, что определяет специфичность 85%.
Выводы. Выявление отрицательного метастатического статуса СЛ достоверно ассоциировано с отсутствием вовлеченности лимфоузлов остальных уровней, может обосновывать рекомендацию проведения интраоперационного исследования СЛ на замороженных срезах, или интраоперационного цитологического исследования СЛ.
Изолированный способ идентификации сигнального лимфатического узла витальным красителем необходимо комбинировать с другими способами (радиоизотопный, флюоресцентным) для повышения точности данного исследования.