В последние десятилетия отмечено значительное увеличение заболеваемости раком тела матки. В настоящее время у женщин по частоте возникновения он занимает четвертое место после рака молочной железы, кожи и желудочно-кишечного тракта. Средний возраст заболевших варьирует в пределах 40-65 лет, но более 80% женщин заболевает в возрасте старше 50 лет [3]. В Европейском Союзе ежегодно заболевают более 81000 женщин [7]. В Российской Федерации в 2009 г. более чем у 18000 женщин установлен диагноз рака тела матки, стандартизованная заболеваемость составляет 15,53 на 100000 женского населения.
Так как на сегодняшний день не существует единой классификации ожирения, то информативным показателем степени ожирения считается индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением показателя массы тела в килограммах на квадрат показателя роста в метрах. По классификации массы тела с учетом ее индекса, утверждённой ВОЗ, нормальным считается ИМТ в пределах 18,5-24,9, когда риск сопутствующих заболеваний для популяции в пределах среднего. ИМТ менее 18,5 говорит о дефиците массы тела, риск, соответственно, низкий. Предожирение и повышенный риск сопутствующей патологии вероятен при ИМТ 25,0-29,9. Ожирение I степени (ИМТ 30,0-34,9) уже существенно повышает риск сопряжённой с ним патологии. При ожирении III степени (ИМТ выше 40) степень риска квалифицируют как крайне высокую.
Хирургический метод традиционно является основой лечения больных раком тела матки [1,6]. Хирургические вмешательства выполняются как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания [3]. В дооперационном периоде (на этапе диагностики) и во время операции хирурги в зависимости от степени распространения и стадии опухолевого процесса, а так же от анатомических особенностей пациентки должны выбрать оптимальный операционный доступ [4,7]. Для успешного выполнения операции, с точки зрения оперативного доступа, необходим ряд условий, таких как малая травматичность, простота и быстрота разреза, возможность (при необходимости) продления разреза в нужном направлении, возможность надежного закрытия и хорошего срастания краев операционной раны и др.
В основу количественной оценки объективно оценивающими операционный доступ положены критерии разработанные А.Ю. Созон-Ярошевичем [5]: ось операционного действия (ООД), угол наклонения оси операционного действия (УНООД), угол операционного действия (УОД), глубина раны (ГР), зона доступности (зона доступности в классическом понимании является площадью дна операционной раны). Измеренная в абсолютных величинах, она малоинформативна [2]. В то же время соотношение величин верхней апертуры (ВА) и дна раны (ДР) является показательным. Если соотношение величин равно приблизительно 1:1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности доступа [8,9]. Указанное соотношение должно быть приведено в соответствие с глубиной раны. Если площадь верхней апертуры раны многократно превосходит площадь нижней апертуры, это свидетельствует о неоправданно большой длине разреза при относительно поверхностном расположении объекта вмешательства.
Цель исследования: изучить топографо-анатомические характеристики оперативного доступа при разных антропометрических параметрах больных раком тела матки.
Материал и методы исследования. Нами был проведен анатомический эксперимент на 21 трупе женского пола, с ИМТ, равным 35,0 кг/м² и более. Исследуемая группа по возрасту умерших женщин была разделена на три возрастных периода: второй период зрелого возраста (7 объектов исследования), пожилой возраст (7 объектов исследования), старческий возраст (7 объектов исследования).
В анатомическом эксперименте мы выполняли нижнюю срединную лапаротомию, после чего замеряли глубину раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, верхнюю апертуру и дно раны при необходимости экстирпации с выполнением двухсторонней подвздошной лимфодиссекции матки. Результаты исследований были статистически обработаны.
Результаты исследования. Среднее значение глубины раны у объектов исследования во втором периоде зрелого возраста составляет 257,79±0,50 мм, в пожилом возрасте данный показатель равен 234,73±0,57 мм, в старческом возрасте – 206,24±0,64 мм. Угол операционного действия во втором периоде зрелого возраста равен 49,57±0,92о, в пожилом возрасте – 53,71±0,68о, в старческом возрасте – 58±0,98о. Угол наклонения оси операционного действия во втором периоде зрелого возраста равен 56,71±0,57о, в пожилом возрасте – 59,86±0,74о, в старческом возрасте – 67,43±0,57о. Изучая соотношение величин верхней апертуры и дна раны, мы получили во втором периоде зрелого возраста значение, равное 1:0,6, в пожилом возрасте – 1:0,8, в старческом возрасте – 1:0,8 (табл. 1).
Таблица 1. Средние значения параметров раны у объектов исследования (n=21)
Максимальное значение глубины раны отмечено во втором периоде зрелого возраста – 259,5 мм, минимальное значение зафиксировано в старческом возрасте – 203,7 мм. Коэффициент вариации с возрастом равнозначно изменяется. Так, во втором периоде зрелого возраста он равен 0,007, в пожилом возрасте – 0,010, а в старческом возрасте – 0,014. Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и уменьшается от 258,2 до 206,9 мм (табл. 2).
Таблица 2. Максимальные, минимальные и средние значения глубины раны, мм (n=21)
Значение доверительного интервала при изучении глубины раны во втором периоде зрелого возраста составляет 2,02, в пожилом возрасте – 2,29. Доверительный интервал в старческом возрасте равен 2,58.
Максимальное значение угла операционного действия отмечено в старческом возрасте – 67о, минимальное значение выявлено во втором периоде зрелого возраста – 18о. Коэффициент вариации с возрастом равнозначно изменяется. Во втором периоде зрелого возраста он равен 0,120, в пожилом возрасте – 0,060, а в старческом возрасте – 0,115. Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и увеличивается от 49 до 58о (табл. 3).
Таблица 3. Максимальные, минимальные и средние значения угла операционного действия, градусы (n=21)
Значение доверительного интервала при изучении угла операционного действия во втором периоде зрелого возраста составляет 3,71, в пожилом возрасте – 2,73. Доверительный интервал в старческом возрасте равен 3,92.
Максимальное значение угла наклонения оси операционного действия отмечено в старческом возрасте – 79 о, минимальное значение определено во втором периоде зрелого возраста – 17о. Коэффициент вариации с возрастом равнозначно изменяется. Так, во втором периоде зрелого возраста он равен 0,039, в пожилом возрасте – 0,064, а в старческом возрасте – 0,034. Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и увеличивается от 57 до 68о (табл. 4).
Таблица 4. Максимальные, минимальные и средние значения угла наклонения оси операционного действия, о (n=21)
Значение доверительного интервала при изучении угла наклонения оси операционного действия во втором периоде зрелого возраста составляет 2,27, в пожилом возрасте – 2,97. Доверительный интервал в старческом возрасте равен 2,30.
Среднее значение случаев оптимальной доступности к подвздошным лимфатическим узлам у трупов женщин во втором периоде зрелого возраста составляет 66,0±0,53%, в пожилом возрасте данный показатель равен 59,0±0,49%, в старческом возрасте – 52,29±0,42%.
Количество экспериментов, при которых доступность к подвздошным лимфатическим путям была затруднена, во втором периоде зрелого возраста составило 34,0±0,32%, в пожилом возрасте – 41,0±0,41%, в старческом возрасте – 47,71±0,48% (табл. 5).
Таблица 5. Средние значения количества случаев оптимальной и затруднительной доступности к подвздошным лимфатическим узлам (n=21)
Таким образом, среднее значение глубины раны во втором периоде зрелого возраста составляет 257,79±0,50 мм, в пожилом возрасте данный показатель равен 234,73±0,57 мм, в старческом возрасте – 206,24±0,64 мм.
Угол операционного действия во втором периоде зрелого возраста равен 49,57±0,92о, в пожилом возрасте – 53,71±0,68о, в старческом возрасте – 58±0,98о.
Угол наклонения оси операционного действия у трупов женщин во втором периоде зрелого возраста равен 56,71±0,57о, в пожилом возрасте – 59,86±0,74о, в старческом возрасте – 67,43±0,57о.
Изучая соотношение величин верхней апертуры и дна раны у объектов исследования мы получили во втором периоде зрелого возраста значение, равное 1:0,6, в пожилом возрасте – 1:0,8, в старческом возрасте – 1:0,8.
Среднее значение количества оптимальных доступов к подвздошным лимфатическим узлам у трупов женщин во втором периоде зрелого возраста составляет 66,0±0,53%, в пожилом возрасте данный показатель равен 59,0±0,49%, в старческом возрасте – 52,29±0,42%.
Проведенный в результате анатомического эксперимента анализ полученных данных позволит обдумать рациональный хирургический доступу пациенток с избыточной массой тела, разработать дополнительный хирургический инструментарий для улучшения визуального обзора операционного поля с целью оптимизации параметров оперативной доступности к подвздошным лимфатическим узлам и рекомендовать его при выполнении экстирпации матки с придатками с двухсторонней подвздошной лимфодиссекцией для внедрения в специализированных отделениях.
Полученные в нашем исследовании сведения о взаимосвязи топографии рационального хирургического доступа с типом телосложения больных раком тела матки для проведения адекватной лимфодиссекции дополняют и расширяют имеющиеся представления об оперативном лечении больных данной патологией, имеют практическую значимость и позволяют использовать эти данные в работе хирургов-гинекологов онкологических стационаров.