Введение. Разрыв аневризм головного с развитием геморрагического инсульта наиболее неблагоприятный вариант течения аневризматической болезни головного мозга. В результате кровоизлияния от 32% до 67% пациентов погибает уже при первом случае острого нарушения мозгового кровообращения, в 30% случаев развивается выраженный неврологический дефицит и лишь 35% пациентов восстанавливаются после инсульта [12]. Аневризмы средней мозговой артерии составляют 40% всех локализаций аневризм головного мозга, аневризмы бифуркации средней мозговой артерии составляют 81% и 87% в группе разорвавшихся аневризм данной локализации [11]. Прогнозирование риска формирования и разрыва аневризм головного мозга имеет важное значение. В литературе представлены данные о прогностической значимости популяционных, морфометрических, гемодинамических показателей, анатомии окружающих патологическое образование структур [2,6,10,15].
Цель. В данном исследовании проведен анализ геометрических характеристик бифуркации средней мозговой артерии у пациентов с аневризмой и без аневризмы.
Материалы и методы. В исследование включены 67 человек с аневризмами бифуркации средней мозговой артерии и без аневризм данной анатомической области, которым с 2011 по 2014 г. выполнялась дигитальная субтракционная ангиография. Ангиографические исследования производились на ангиографaх INNOVA 3100 и INNOVA 4100. Все измерения морфологических параметров выполнены на моделях, созданных в результате 3D реконструкции изображения, полученного при ангиографическом исследовании в ротационном режиме с частотой кадров 30 в секунду при скорости вращения 40º в секунду.
Для исследование использовалось контрастное вещество Ксенитикс-300 с болюсным введением 21 мл. при скорости 4 мл/сек. с задержкой от момента введения контрастного вещества 2 секунды. Все пациенты были стратифицированы на две группы: группа №1 – пациенты с аневризмами бифуркации средней мозговой артерии и группа №2 – пациенты без аневризм. В исследовании учитывались следующие показатели: диаметр средней мозговой артерии, средний диаметр ветвей бифуркации средней мозговой артерии. С целью оценки вероятной ошибки в анализе диаметра артерий в условиях субарахноидального кровоизлияния данные измерения проводились также после исключения пациентов с разрывом аневризмы.
В исследовании учитывались значения отношение диаметра большей ветви бифуркации средней мозговой артерии к диаметру артерии меньшего размера, диаметры артерий измерялись на уровне выше и ниже бифуркации на 1,5 диаметра от устья, учитывался угол ветвления средней мозговой артерии, максимальным значением угла считалось значение 180°, также определяли коэффициент ветвления, определяемый по формуле Z=S1+S2/S, где Z – коэффициент ветвления, S1 и S2 площади сечения ветвей средней мозговой артерии, S – площадь сечения средней мозговой артерии (рис.1) [1]. Также определялось отношение большего угла между осью средней мозговой артерии и осью одной из ветвей к аналогичному углу противоположенной артерии.
Рис. 1. Измерение угла ветвления и коэффициента ветвления сосудов.
С целью выявления различия по уровню выраженности исследуемого признака применялся критерий Манна-Уитни (U). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p≤0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 15.0.
Результаты. В исследование включены 67 человек (41 пациент с бифуркационной аневризмой средней мозговой артерии, 26 пациентов без аневризмы). Разрыв аневризмы подтвержден в 27 случаях, у 14 пациентов разрыв не выявлен. Из 41 пациента с аневризмами мужчин 26 человек, женщин 15 человек. Из 26 человек без аневризм мужчин 16 человек, женщин 10 человек. Средний возраст пациентов первой группы составил 50,4±11,7 лет, второй группы 46±10,8 лет.
В группе пациентов с аневризмой при анализе диаметра средней мозговой артерии артерии получены следующие значения: медиана 2 мм., 25% - 1,8 мм., 75% - 2,2 мм., разброс от 1,2 мм. до 3,1 мм., в группе пациентов без аневризмы – медиана 2,2 мм., 25% - 2 мм., 75% - 2,4 мм., разброс от 2 мм. до 2,4мм., различие между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (41;26)= 351,5, р=0,04. При исключении из выборки аневризм с разрывом получены следующие значения: в группе № 1 - медиана 2,0 мм., 25% - 1,8 мм., 75% - 2,3 мм., разброс от 1,2 мм. до 2,9 мм., в группе № 2 – медиана 2,2 мм., 25% - 2 мм., 75% - 2,4 мм., разброс от 1,7 мм. до 2,8 мм., различие между группами статистически незначимое: критерий Манна-Уитни U (14;26)=138, р=0,2.
Значения среднего диаметра ветвей бифуркации средней мозговой артерии были представлены следующим образом: в группе № 1 - медиана 1,8 мм., 25% - 1,6 мм., 75% - 2,1 мм., разброс от 1,1 мм. до 2,7 мм. в группе № 2 – медиана 2 мм., 25% - 1,7 мм., 75% - 2,4 мм., разброс от 1,7 мм. до 2,4 мм., различие между группами по признаку среднего диаметра ветвей средней мозговой артерии статистически значимое: критерий Манна-Уитни U (41;26)=361,5, р=0,05. При исключении из выборки аневризм с разрывом получены следующие значения: в группе № 1 - медиана 1,9 мм., 25% - 1,6 мм., 75% - 2 мм., разброс от 1,1 мм. до 2,6 мм., в группе № 2 – медиана 2 мм., 25% - 1,7 мм., 75% - 2,4 мм., разброс от 1,5 мм. до 2,6 мм., различие между группами статистически незначимое: критерий Манна-Уитни U (14;26)=126,5, р=0,1.
При анализе различия по признаку отношения диаметров ветвей бифуркации средних мозговых артерий: получены следующие значения в группе № 1 – медиана 1,2 , 25% - 1,1 , 75% - 1,6 , разброс от 1 до 4, в группе № 2 - медиана 1,2, 25% - 1,1 , 75% - 1,5, разброс от 1 до 2,3, различие между группами по данному признаку статистически незначимое: критерий Манна-Уитни U (41;26)=482, р=0,7.
Угол между ветвями бифуркации средней мозговой артерии в группе №1 составил: медиана – 166,5°, 25% - 137,8°, 75% - 180°, разброс от 23,9° до 180°, группа № 2 – медиана – 94,3°, 25% - 87°, 75% - 111,7°, разброс от 73,2° до 147,7°, различие между группами по данному признаку статистически значимое: критерий Манна-Уитни U (41;26)=7, р<0,001.
Коэффициент ветвления в группах составил: в группе №1 медиана - 1,4, 25% - 1,1 , 75% - 1,6 , разброс от 0,4 до 3,8, в группе №2 медиана - 1,3, 25% - 1,1 , 75% - 1,6 разброс от 0,8 до 2, различие между группами по данному признаку статистически незначимое: критерий Манна-Уитни U (41;26)=459,5, р=0,6.
При анализе отношений углов в области бифуркации между средней мозговой артерией и ветвями получены следующие значения: в группе № 1 – медиана 1,5 , 25% - 1,2 , 75% - 2,4 , разброс от 1,1 до 15,7, в группе № 2 - медиана 1,2, 25% - 1,1 , 75% - 1,4, разброс от 1 до 2, различие между группами по данному признаку статистически значимое: критерий Манна-Уитни U (41;26)=280, р=0,001.
Обсуждение. По данным Baharoglu с соавт. (2014) при анализе геометрии бифуркации средней мозговой артерии с аневризмой и без аневризмы отношение радиуса основного ствола к суммарному радиусу ветвей было достоверно выше в группе без аневризм [4]. Mehinovic с соавт. (2014) сделали вывод о том, что диаметр основной артерии в группе пациентов с аневризмами вертебробазилярной локализации статистически значимо превышали значения диаметра в группе пациентов без аневризм, аналогичные данные получены для диаметра задних мозговых артерий [13]. В настоящем исследовании при изучении общей выборки пациентов без учета факта разрыва аневризмы средней мозговой артерии получены данные, свидетельствующие о меньшем диаметре артерий, формирующих бифуркацию, в группе с наличием аневризмы. В случае исключения из исследования разорвавшихся аневризм достоверного различия не выявлено, что вероятно связано с вазоспазмом на фоне кровоизлияния. Sadatomo с соавт. (2008) при сопоставлении разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм средней мозговой артерии сделал вывод о низком значении отношения диаметров ветвей несущей артерии в области бифуркации в случае разорвавшихся аневризм [14]. Ambekar с соавт. (2013) не выявили подобной закономерности при изучении аневризм бифуркации основной артерии [3]. Формирование аневризм в области бифуркации связывают с высоким значением касательного напряжения, что наиболее выражено в условиях асимметрии диаметра ветвей несущей артерии [8]. При анализе отношения диаметров ветвей средней мозговой артерии в области бифуркации в настоящем исследовании значимого различия в группах не выявлено.
По данным Baharoglu с соавт. (2014) угол между ветвями несущей артерии статистически значимо имел большее значение в группе пациентов с аневризмой бифуркации средней мозговой артерии по сравнению с группой пациентов без аневризмы [5]. Результаты проведенного исследования подтверждают данный факт, угол бифуркации статистически значимо был больше в группе пациентов с аневризмой.
В представленном исследовании проведен анализ коэффициента ветвления средней мозговой артерии в группе пациентов с аневризмой и без аневризмы. Значимого различия по данному признаку не выявлено. Однако в литературе представлены данные о более выраженном отклонении от оптимальной структуры бифуркации средней мозговой артерии в случае наличия аневризмы [4]. Авторы приводят результаты анализа значений отношения Ro/ Ra + Rb, где Ro – радиус несущей артерии, а Ra и Rb – радиусы ветвей, и делают вывод о значимом отличии между группами.
Farnoush с соавт. (2013) с помощью моделирования бифуркационных аневризм сделали вывод о том, что отношение углов отхождения артерий от основного ствола не оказывает существенного влияния на риск разрыва [8]. Ingebrigtsen с соавт. (2004) отмечают влияние величины угла между преобладающей по диаметру ветвью и несущей артерией на формирование бифуркационных аневризм [9].
В настоящем исследовании проведен анализ асимметрии бифуркации у больных с аневризмой и без аневризмы. Пациенты с аневризмой характеризовались большими значениями отношения углов между основным и дочерними сосудами по сравнению с пациентами без аневризмы.
Заключение. Пациенты с аневризмами бифуркации средней мозговой артерии характеризовались большими значениями угла бифуркации, более выраженной асимметрией углов отхождения ветвей от основного ствола бифуркации. Статистически значимого различия между пациентами с аневризмой бифуркации средней мозговой артерии и без аневризмы по признакам диаметра средней мозговой артерии, среднего диаметра и отношения диаметров ветвей бифуркации, коэффициенту ветвления не выявлено.