Сегодня от кровотечения из варикозно-расширенных вен брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка гибнет до 100 человек в день. Данная патология является одним из часто встречающихся видов кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, основной причиной которого является синдром портальной гипертензии. Данный вид кровотечений склонен к большому проценту рецидивирования, который составляет около 33%, а варикозные кровотечения обусловливают около 40% смертей всех больных синдромом портальной гипертензии [1, 5, 6].
Традиционно, для остановки пищеводно-желудочного кровотечения, используются следующие методики: 1) установка зонда Сенгстакена-Блекмора; 2) эндоскопическое склерозирование вен пищевода; 3) лигирование латексными кольцами; 4) эндоваскулярная эмболизация спиралями; 5) частичная эзофагогастрэктомия; 6) различные варианты шунтирующих операций и многое другое [1, 7].
Все вышеперечисленные методики не демонстрируют 100% результата. Их недостатки в первую очередь связаны с особенностями строения венозных систем брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка. Иначе говоря, вопрос положительного результата - индивидуальный подход в зависимости от анатомических особенностей порто-кавальной системы вышеуказанных анатомических образований человека [4, 5, 17].
При этом многочисленными учеными доказано, что конституциональные особенности строения организма человека обуславливают особенности функционирования его органов и систем, а также играют немаловажную роль в проявлении заболевания, в случае его развития, его течении и исходе, что, естественно, очень важно в клинической практике [8-14].
Проанализировав все стороны данной проблемы, была поставлена цель настоящего исследования: выявление анатомических особенностей ветвления сосудов порто-кавальной системы человека в области брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка. На основании анализа полученных данных возможно будет предложить более совершенную методику хирургического лечения и профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка, которая могла бы снизить процент летальности при первичных эпизодах данных кровотечений и свести к минимуму возможность развития их рецидивов.
Материал и методы исследования. Особенности экстраорганного расположения венозных ветвей систем нижней полой и воротной вен брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка проводилось на слепках сосудов их коррозионых препаратов 30 трупов мужского пола, приготовленных по методике изготовления муляжей вен. Данный способ формирования слепка сосудов позволяет визуально оценить и охарактеризовать тип их ветвления, измерить их линейные параметры [13]. В дальнейшем, для определения типов ветвления параллельных органу сосудов, использовались классификация В.Н. Шевкуненко, которая подразумевает 3 варианта ветвления: магистральный, переходный, рассыпной. А для определения типа ветвления прямых органу сосудов использовалась классификация по Ю.М. Лопухину, которая описывает одиночный, пучковый и бифуркационный варианты ветвления [15, 16]. При помощи стереоскопической лупы МБС-10 проводилось измерение длин и диаметров (мм) ветвей первого, второго, третьего и четвертого порядков ветвей нижней полой и воротной вен брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка.
Индивидуализировать полученные данные позволил конституциональный подход. Определение типа телосложения трупов производилось по методике J.M. Tanner, с первоочередным определением антропометрических параметров исследуемых объектов: акромиальный (ширина плеч) и гребневый диаметры (расстояние между отдаленными точками гребней подвздошных костей) [18]. При оценке результатов антропометрического исследования учитывали региональные особенности [2, 15].
Статистическая обработка осуществлялась при применении пакета анализа SPSS Statistics 17,0.
Нормальность распределения определялась на основе критерия Shapiro-Wilk. Характеристика вариационных рядов для количественных признаков с непараметрическим распределением и данных с параметрическим распределением ввиду их малочисленности представлена с помощью мер центральной тенденции - среднее (M), медиана (Me), мода (Mo), и мер дисперсии - среднеквадратическое отклонение, размах, межквартильный интервал [P25; P75]. При сравнении двух независимых выборок непараметрических данных использовался непараметрический критерий Mann-Whitney (U-test), критическое значение которого при N=30 составило 1308 для p<0,05, и 1189 для p<0,01. При сравнении трех независимых выборок непараметрических данных использовался непараметрический критерий Kruskal-Wallis [3].
Результаты и обсуждение. Распределение исследуемого материала в зависимости от типа телосложения было следующим: 14 объектов исследования- лица мезоморфного типа телосложения (46,6%), 9- гинекоморфного (30,1%) и 7- андроморфного (23,3%).
Типы ветвления сосудов портальной системы желудка и пищевода мужчин группы исследования представлены на рис. 1.
Рис. 1. Особенности типов ветвления сосудов портальной системы желудка и пищевода мужчин разных типов телосложения (А - гинекоморфный, Б - мезоморфный, В - андроморфный).
При изучении типов ветвления получены следующие результаты: гинекоморфный тип телосложения мужчин характеризуется магистральным типом ветвления параллельных и одиночным типом ветвления прямых желудку и пищеводу сосудов; ветвление параллельных органу сосудов лиц мезоморфного и адроморфного типов телосложения представлено переходным типом, прямые органу в большинстве случаев представлены бифуркационным и лишь в единичных случаях - одиночным (табл. 1).
Таблица 1. Особенности типов ветвления вен портальной системы желудка и пищевода мужчин разных типов телосложения
Помимо найденных особенностей ветвления вен портальной системы желудка и пищевода мужчин разных типов телосложения, установлено, что органометрические параметры ветвей всех четырех порядков достоверно отличаются по таким показателям как длина ветви следующего порядка (табл. 2).
Таблица 2. Органометрические показатели ветвей портальной системы желудка и пищевода мужчин разных типов телосложения
Показатели длины параллельных и прямых органу ветвей статистически значимо отличаются в зависимости от типа телосложения мужчины. Так, наибольшая величина показателя длины ветвей первого и второго порядков портальной системы желудка и пищевода характерна для мужчин андроморфного типа телосложения (48,42 [26,11; 54,25] мм и 88,63 [41,10; 117,50] мм соответственно для ветвей первого и второго порядков в пределах межквартильного интервала Р25-75).
Представители гинекоморфного типа телосложения обладают минимальными значениями данного параметра: разброс значений показателя длины ветви первого порядка у мужчин гинекоморфного типа телосложения составляет 13,51-47,55 мм при значении медианы 36,12 мм, для ветви второго порядка величина длины варьирует от 26,12 до 72,10 мм, составляя в среднем 41,16 мм в пределах P25-75.
Представители мезоморфного типа телосложения занимают промежуточное положение (44,44 [40,51; 53,00] мм и 56,76 [23,82; 110,10] мм соответственно для ветвей первого и второго порядков в пределах межквартильного интервала Р25-75).
Длина ветвей третьего порядка максимальна у мужчин мезоморфного типа телосложения, для них среднее значение составляет 39,94 мм с разбросом значений в пределах межквартильного интервала Р25-75 от 24,00 до 60,38 мм, показатели представителей гинеко- и андроморфного типов телосложения составляют в среднем 30,80 [18,00; 45,11] мм и 27,42 [21,00; 32,51] мм соответственно, достоверно уступая представителям мезоморфного типа телосложения, при этом их значения не разнятся в пределах межквартильного промежутка Р25-75.
Длина ветвей четвертого порядка максимальна у мужчин гинекоморфного типа, для них среднее значение длины ветви четвертого порядка составляет 21,90 мм с разбросом значений в пределах межквартильного интервала Р25-75 от 12,07 до 25,11 мм, показатели представителей мезо- и андроморфного типов телосложения достоверно меньше и составляют в среднем 15,91 [12,00; 19,31] мм и 14,33 [12,07; 15,00] мм соответственно в пределах Р25-75.
При этом выявленные отличия не характерны для показателя диаметра параллельных органу ветвей первых трех четырех порядков, а также диаметра ветвей четвертого порядка у всех групп исследуемых мужчин. Средние значения показателей диаметров вен всех четырех генераций находились в диапазоне от 1,01 до 4,07 мм и статистически не отличались.
Результаты исследования типов ветвления вен кавальной системы желудка и пищевода мужчин разных типов телосложения представлены на рис. 2.
Рис. 2. Особенности типов ветвления сосудов кавальной системы желудка и пищевода мужчин разных типов телосложения (А - гинекоморфный, Б - мезоморфный, В - андроморфный).
Как было установлено, различия не существенны. У представителей всех трех типов ветвление параллельных сосудов осуществляется по переходному типу, а прямых по одиночному типу.
Однако, параметры органометрии ветвей кавальной системы желудка и пищевода мужчин разных типов телосложения вариабельны с учетом типа телосложения, что в свою очередь влияет на особенности венозного оттока от желудка и пищевода по системе кавальных вен.
Таблица 3. Органометрические показатели ветвей кавальной системы желудка и пищевода мужчин разных типов телосложения
Мужчины мезоморфного типа телосложения обладают наименьшими значениями показателя диаметра ветвей первого порядка (среднее значение составляет 7,48 с разбросом значений от 4,00 до 11,05 мм в пределах межквартильного интервала Р25-75), при наибольшем значении показателя длины (31,69 [23,12; 40,00] мм).
Величина диаметра ветвей первого порядка представителей гинекоморфного телосложения статистически значимо больше, а длина меньше, чем у представителей мезоморфного типа полового диморфизма и составляют в среднем - d1=9,51 [7,40; 10,00] мм, l1=24,20 [20,53; 31,00] мм, так же как и для мужчин андроморфного типа телосложения, для которых величина линейных параметров ветвей первого порядка составляют - d1=9,98 [4,00; 11,00] мм, l1=26,08 [23,03; 40,00] мм соответственно в пределах межквартильного промежутка Р25-75. При этом показатели длины и диаметра ветвей первого порядка мужчин гинеко- и андроморфного типов полового диморфизма статистически не разнятся.
Идентичная картина выявлена для ветвей кавальной системы второго порядка: мужчины мезоморфного телосложения обладают наименьшими значениями показателя диаметра, где среднее значение составляет 4,09 мм с разбросом значений от 3,00 до 6,03 мм в пределах межквартильного интервала Р25-75, при наибольшем значении показателя длины - 32,88 [22,00; 35,32] мм.
Для представителей гинекоморфного типа телосложения, для которых величина диаметра ветвей первого порядка достоверно больше, а длины достоверно меньше таковых у представителей мезоморфного типа телосложения, величина диаметра и длины ветви второго порядка составляют в среднем - d1=5,20 [4,25; 5,50] мм, l1=21,00 [21,00; 35,08] мм.
Для мужчин андроморфного телосложения характерна аналогичная картина: среднее значение диаметра ветвей второго порядка составляет 5,33 мм с разбросом значений от 3,05 до 6,11 мм в пределах межквартильного интервала Р25-75, при этом средние значения показателя длины для ветвей второго порядка равны - 25,33 [22,00; 35,01] мм для Р25-75.
Таким образом, проведенное изучение наглядных препаратов слепков вен порто-кавальной системы желудка и пищевода мужчин разных типов телосложения, позволило установить, что:
- тип ветвления параллельных и прямых к органу сосудов портальной системы желудка и пищевода сопряжен с типом телосложения человека;
- тип ветвления параллельных и прямых к органу сосудов кавальной системы желудка и пищевода не зависит от типа телосложения человека;
- строение ветвей порто-кавальной системы желудка и пищевода имеют конституциональные особенности.
У представителей гинекоморфного типа телосложения отмечены минимальные значения длин ветвей 4-х порядков портальной системы желудка и пищевода (l1= 36,12 [13,51; 47,55] мм; l2= 41,16 [26,12; 72,10] мм; l3= 30,50 [18,00; 45,11] мм; l4= 21,90 [12,07; 25,11] мм) и вен кавальной системы (l1= 24,20 [20,53; 31,00] мм; l2= 21,00 [21,00; 35,08] мм; l3= 17,12 [17,00; 24,41] мм; l4= 15,59 [15,01; 23,18] мм).
Представители андроморфного типа телосложения обладают максимальными значениями длины ветвей портальной системы (l1= 48,42 [26,11; 54,25] мм; l2= 88,63 [41,10; 117,50] мм; l3= 27,42 [21,00; 32,51] мм; l4= 14,33 [12,07; 15,00] мм) и диаметра вен кавальной системы (d1=9,98 [4,00; 11,00] мм; d2= 5,33 [3,05; 6,11] мм).
У представителей мезоморфного типа отмечены промежуточные значения ветвей портальной системы (l1= 44,44 [40,51; 53,00] мм; l2= 56,76 [23,82; 110,10] мм; l3= 39,94 [24,00; 60,38] мм; l4= 15,91 [12,00; 19,31] мм), максимальные значения длин ветвей кавальной системы (l1= 31,69 [23,12; 40,00] мм; l2= 32,88 [22,00; 35,32] мм; l3= 23,13 [17,01; 35,22] мм; l4= 20,00 [15,00; 22,51] мм), значения диаметров ветвей кавальной системы минимальны (d1=7,48 [4,00; 11,05] мм; d2= 4,09 [3,00; 6,03] мм).
Из найденного можно предположить, что синдром портальной гипертензии будет протекать тяжелее у лиц с мезоморфным и андроморфным типами телосложения, нежели, чем у лиц гинекоморфного типа, так как при блоке оттока по портальной системе прямой тип ветвления благополучнее, в плане наибольшей вероятности оттока крови по другим коллатералям, а бифуркационный тип ветвления подразумевает большую площадь соприкосновения с участком органа и меньшую вероятность в развитии окольного пути оттока, следовательно, неизбежного варикозного расширения.