Введение. Изучение возрастных особенностей колебательныхдвижений центра тяжести (ЦТ) человека в пределах базы поддержки его опоры продолжает оставаться одной из актуальных задач постурологии, поскольку знания о параметрах и наиболее выраженных этапах этих изменений - необходимое условие эффективной реабилитационной работы, направленной на сохранение постурального контроля, в том числе у людей в пожилом и старческом возрасте [4, 5]. В настоящее время в отечественной научной литературе отсутствуют сведения об особенностях движения ЦТ у женщин 55 лет и старше с постуральной стабильностью и об их изменениях после 59 лет, которые позволяют лучше понять изменения постурального баланса при старении [2].
Цель данной работы - выявление возрастных особенностей колебательных движений ЦТ у женщин 55-64 лет с постуральной стабильностью.
Материалы и методы. Было обследовано 412 женщин в возрасте 55-64 лет (средний возраст (М±SD) - 59,8±2,9 лет) с постуральной стабильностью (т.е. не испытавших ни одного падения за последние 12 месяцев), давшихдобровольное информированное согласие.Все обследованные имели высшее или среднее специальное образование, находились на заслуженном отдыхе или продолжали работать. В первую возрастную группу (ВГ) были включены женщины, календарный возраст (КВ) которых находился в пределах 55-59 лет (n=175), во вторую - женщины в возрасте 60-64 лет (n=237). Субъективное состояние здоровья в период обследования они оценивали не ниже удовлетворительного. Критериями исключения из обследования были: нахождение на учете в психоневрологическом диспансере, наличие в анамнезе инсультов, деменции, черепно-мозговых травм, нарушения мозгового кровообращения, хронических заболеваний в стадии декомпенсации, злоупотребление алкоголем, постоянное проживание в учреждениях стационарного типа.
Для вычисления темпа старения (ТС) использовали формулы определения биологического и должного биологического возраста по В.П. Войтенко, 3-й вариант. Ускоренный ТС определялся как ТС от +10 лет и более, умеренный (слегка преждевременный) - от +5 до +9,9 лет, нормальный - от +4,9 до -4,9 лет, замедленный - от -5 до -9,9 лет, и медленный - от -10 лет и менее [1].
Субъективно-переживаемый возраст (СПВ) определялся путем опроса обследуемых (задавался вопрос, на сколько лет они себя чувствуют) с учетом функционального состояния и здоровья, а также влияния внешнего окружения. Данный показатель зависит от напряженности, событийной наполненности и удовлетворенности жизнью, переживаний и воспринимаемой степени самореализации стареющего человека, а также социально-экономического статуса и является хорошим коррелятором процесса его «успешного старения» (Successful aging) [2].
Для оценки особенностей колебательных движений ЦТ в пределах базы поддержки его опоры использовался компьютерный динамический постурографический (стабилометрический) комплекс «Smart Equitest Balance Manager» производства США. Проводились тесты Motor Control Test (MCT) и Rhythmic Weight Shift (RWS).
MCT позволяет оценить способность постуральной системы человека быстро восстанавливаться после неожиданных внешних воздействий в виде толчков опорной платформы в направлениях вперед или назад с разными темпами: слабый (со скоростью толчков 2,8 градуса в секунду (град./с), равной смещению ЦТ на 0,7 град.), средний (6 град./с, равной смещению ЦТ на 1,8 град.) и сильный (8 град./с, смещение ЦТ на 3,2 град.). Одним из важных параметров данного теста является Latency (LAT), который характеризует продолжительность времени (мс) от момента начала толчков разной интенсивности до начала активной реакции пациента с целью удержания равновесия и сохранения ЦТ в пределах базы поддержки его опоры. Показатель Compositeofall Latencies (LAT-CMP) представляет собой среднее значение LAT при средних и сильных толчках во всех направлениях.
Тест RWS позволяет проводить количественную оценку двух характеристик движения, связанных со способностью пациента произвольно перемещать собственный ЦТ и при этом ритмично раскачиваться в направлениях влево/вправо или вперед/назад совместно с ориентиром (так называемой мишенью), который движется с разной скоростью. При этом скорость мишени при медленных движениях влево/вправо составляет 2,67 град./с; при средних- 4 град./с; при быстрых движениях влево/вправо - 8 град./с; при медленных движениях мишени вперед/назад - 1,78 град./с; при средних- 2,68 град./с; при быстрых движениях вперед/назад - 5,35 град./с. Способность управлять движением ЦТ в заданном направлении, замедлять, ускорять движение и менять направление, реципрокно двигаться и адаптироваться к временным ограничениям является составной частью нормального постурального контроля. Измеряемые параметры данного теста - это осевая скорость (On-Axis Velocity) и контроль направления (Directional Control). On-Axis Velocity (V) - это скорость движения ЦТ (град./с) во фронтальном и сагиттальном направлениях. В первой пробе учитывается лишь скорость движения пациента в направлении влево/вправо (left/right (L/R)), а любые другие направления скорости движения ЦТ не принимаются во внимание. Mean V-L/R - это среднее значение скорости при медленных, средних и быстрых движениях ЦТ в направлениях влево/вправо. Во второй пробе учитывается лишь скорость движения ЦТ пациента в направлениях вперед/назад (forward/backward (F/B)), все остальные направления скорости перемещения ЦТ не рассматриваются. Mean V-F/B - это среднее значение скорости при медленных, средних и быстрых движениях ЦТ в направлениях вперед/назад. Directional Control (DC) характеризует количество движений в указанном направлении (к мишени) и количество излишних движений (от мишени) и позволяет оценить качество управления движением ЦТ во фронтальном и сагиттальном направлениях. Рассчитывается по такому же принципу, что и V. Выражается данный показатель в процентах. Если все движения пациента направлены к мишени (прямая линия), то количество излишних движений будет равно нулю, соответственно, наилучший результат контроля направления будет равен 100 %. Использовались следующие показатели DC: Mean DC-L/R - среднее значение контроля направления при медленных, средних и быстрых движениях ЦТ в направлениях влево/вправо; Mean DC-F/B - среднее значение контроля направления при медленных, средних и быстрых движениях ЦТ в направлениях вперед/назад.
Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием компьютерной программы SPSS 22. В связи c тем, что не во всех выборках обнаружено нормальное распределение показателей, оценка параметров по группам представлена медианой (Ме) и процентильным интервалом 25-75 (Q1-Q3). Для сравнения групп и исследования связей использовались непараметрические методы (тест Манна-Уитни для сравнения двух независимых выборок). С целью выявления связей между показателями использовали коэффициент корреляции Спирмена (ρ) с поправкой Бонферрони. Пороговый уровень статистической значимости соответствовал значению критерия р≤0,05.
Результаты исследования. Обнаружено, что все квартили показателя СПВ-КВ (табл. 1) у женщин 60-64 лет были выше, чем у женщин 55-59 лет (статистика U Манна-Уитни=17436,0; р=0,006). При этом все показатели СПВ-КВ у обследованных женщин были отрицательными. Можно сделать следующие выводы: во-первых, у женщин после 59 лет даже с постуральной стабильностью происходит изменение уровня возрастной самооценки и риск ощущения СПВ не значительно моложе своего КВ; во-вторых, наличие постуральной стабильности у женщин 55-64 лет будет оказывать благоприятное воздействие на отрицательные значения СПВ-КВ.
При сравнении показателей ТС не выявлено статистически значимых различий (p>0,1), медианы в обеих ВГ были одинаковыми, в тоже время первый квартиль у женщин 60-64 лет был немного выше, третий квартиль ниже, чем у женщин 55-59 лет. Из этого следует, что для большинства обследованных женщин 55-64 лет с постуральной стабильностью характерно преобладание замедленного ТС, который, наряду с медленным ТС, оказывает благоприятное воздействие на функцию постуральной стабильности. Развитие постуральной нестабильности у пожилых людей можно рассматривать как преждевременное старение компонентов постурального контроля [2, 3, 6].
Таблица 1. Особенности уровней возрастной самооценки и темпа старения у женщин 55-64 лет с постуральной стабильностью
При анализе ранговой корреляции Спирмена выявлены прямые умеренные связи между показателями ТС и СПВ-КВ (ρ=0,473, р<0,001). Следовательно, развитие преждевременного старения пожилых женщин будет оказывать негативное влияние на уровень возрастной самооценки, ухудшая процесс «успешного старения», особенно женщин после 59 лет. Ощущение себя значительно старше своего КВ у женщин в пожилом возрасте можно рассматривать как предиктор риска возрастных изменений и преждевременного старения.
При сравнительной оценке MCT обнаружено, что все квартили LAT-CMP (табл. 2) у женщин 55-59 лет были выше, чем у женщин 60-64 лет (U=18368; p=0,046). Выявлено, что у женщин после 59 лет даже с постуральной стабильностью происходит снижение постурального реагирования. Третьи квартили в обеих ВГ находились ниже 140 мс. Полученные результаты позволяют говорить о том, что у женщин 55-64 лет значения LAT-CMP ниже 140 мс будут благоприятно сказываться на постуральной стабильности и снижении риска падений.
По параметру Mean V-L/R теста RWS не обнаружено статистически значимых различий (р>0,1). То есть у женщин после 59 лет с постуральной стабильностью не происходит изменений скорости движения ЦТ во фронтальной плоскости. Что касается параметра Mean V-F/B, то все квартили были выше у женщин первой ВГ (U=17173; p=0,003). Установлено снижение скорости движения ЦТ в сагиттальной плоскости у женщин после 59 лет даже с постуральной стабильностью. Следовательно, возрастные изменения скорости движения ЦТ в сагиттальной плоскости, включая способность быстро адаптироваться к временным ограничениям, у женщин после 59 лет происходят независимо от наличия у них функции постуральной стабильности. Данный показатель является хорошим индикатором возрастных изменений постурального баланса у пожилых людей.
Таблица 2. Возрастная характеристика показателей MCT и теста RWSу женщин 55-64 лет с постуральной стабильностью
Анализ Mean DC-L/R показал, что первый квартиль и медиана у женщин 55-59 лет были выше, чем у женщин 60-64 лет (U=17299,5; p=0,004), а третий квартиль в обеих ВГ был одинаковым. Полученные данные позволяют сделать вывод, что у женщин после 59 лет независимо от постуральной стабильности наблюдается снижение качества управления ЦТ во фронтальной плоскости. Данный показатель можно таки рассматривать как индикатор возрастных изменений постурального баланса у пожилых людей, значения Mean DC-L/R от 87% и более будут оказывать благоприятное воздействие на постуральную стабильность, особенно после 64 лет [3].
При сравнительной оценкеMean DC-F/B выявлено, что все квартили у женщин первой ВГ были выше, чем у женщин второй (U=16758,5; p=0,001). Обнаружено, что у женщин после 59 лет даже с постуральной стабильностью происходит снижение качества управления ЦТ в сагиттальной плоскости. Корреляционный анализ обнаружил умеренные обратные связи между Mean DC-F/B и ТС (ρ=-0,326; р< 0,001). Из этого следует, что повышение показателя ТС у женщин 55-64 лет не зависимо от постуральной стабильности будет приводить к снижению качества управления ЦТ в сагиттальной плоскости. Величину Mean DC-F/B можно рассматривать как предиктор, не только возрастных изменений постурального баланса, но и преждевременного старения женщин в пожилом возрасте, значение выше 72% будет оказывать благоприятное воздействие на сохранение функции постуральной стабильности. Таким образом, возрастные изменения качества управления ЦТ во фронтальной и сагиттальной плоскости у женщин после 59 лет происходят независимо от постуральной стабильности.
Анализ МСТ и теста RWS позволяет сделать вывод, что у женщин после 59 лет даже с постуральной стабильностью наблюдается изменение нейромышечной адаптации компонентов постурального контроля. Также полученные данные еще раз доказывают, что наличие постуральной стабильности у пожилых людей благоприятно сказывается на показателях компьютерной стабилометрии (постурографии) [2, 3].
Обсуждение результатов. На основании исследования можно говорить о том, что на уровень возрастной самооценки у пожилых женщин оказывает влияние развитие преждевременного старения, снижение постурального реагирования, качества управления ЦТ во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Способность удерживать и контролировать ЦТ в пределах базы поддержки его опоры, адаптироваться к быстрым изменениям окружающей среды будет также определять эффективность процесса «успешного старения» женщин 60 лет и старше. СПВ у пожилых людей, как отмечают B. Mirucka с соавторами - более сильный предиктор позитивной ориентации и удовлетворенности жизнью, чем КВ, он также обладал сильной связью с их оценкой работоспособности [13]. Рост ТС, снижение постурального реагирования и качества управления ЦТ у пожилых людей будет негативно отражаться на позитивной ориентации и удовлетворенности жизнью, а также на их самооценке работоспособности. Успешное старение можно определять как норму физического и психологического здоровья, обеспечивающее низкие темпы старения организма, а также как способность быстрой адаптации к возрастным изменениям и изменяющимся условиям жизни.
Оценка результатов МСТ позволяет говорить о том, что у женщин после 59 лет даже с постуральной стабильностью происходит ослабление нервно-мышечных реакций, уменьшение адаптационных возможностей сенсорных и моторных компонентов постурального реагирования на изменение движений ЦТ в пределах базы поддержки его опоры. Значительное повышение LAT-CMPу пожилых людей будет способствовать снижению скорости простой и сложной ходьбы и тем самым косвенно ухудшать мобильность. Кроме того, изменение постурального реагирования будет повышать роль окружающей среды как важного фактора негативного влияния на постуральный баланс и риск падений [3, 9, 12]. Можно сделать следующие выводы: во-первых, у женщин после 59 лет даже с постуральной стабильностью будет повышаться риск снижения стратегии поддержания позы, моторных и сенсорных компонентов постурального контроля, что будет также негативно отражаться на процессе их «успешного старения»; во-вторых, полученные данные диктуют необходимость разработки комплекса мер, направленных на создание безопасной среды проживания и нахождения людей пожилого и старческого возраста. Среда проживания оказывает существенное влияние на физиологические и психофизиологические механизмы старения [1, 2]. По-видимому, постуральное реагирования у человека будет также определять риск его преждевременного старения. LAT-CMP является информативным показателем не только возрастных изменений компонентов постурального контроля у пожилых людей, но и эффективности проведения реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение функции равновесия.
Некоторые исследователи также отмечают, что нарушение баланса во фронтальной плоскости у пожилых лиц негативно отражается на большинстве параметров простой и сложной ходьбы [9]. Результаты исследования указывают на то, что у женщин после 59 лет даже с постуральной стабильностью наблюдаются изменения в статических и динамических компонентах постурального контроля. Возможно, что значительное снижение управления балансом во фронтальной плоскости является следствием преждевременного старения компонентов постурального контроля, что в целом согласуются с выводами других авторов [15].
S. Clark и D.J. Rose отмечают, что мышцы нижних конечностей, а также мышцы спины играют существенную роль в корректировке баланса в сагиттальной плоскости [7].
Следовательно, снижение функционирования мышц и суставов ног, а также спины у женщин после 59 лет происходят независимо от функции постуральной стабильности. Для женщин 60 лет и старше необходимо разработать комплекс физических упражнений, направленных в первую очередь на укрепление мышц и суставов ног, а также спины, что будет оказывать благоприятное воздействие на сохранение качества управления ЦТ во всех плоскостях. При этом эффективность и длительность стабилометрической (постурографической) коррекции у женщин старше 59 лет, направленной на улучшение постурального баланса, напрямую связанас нейромышечной адаптацией, функционированием мышц и суставов ног, а также спины. Таким образом, результаты исследования подтверждают необходимость развитие геронтологической физической культуры как совокупности физкультурно-оздоровительных мер, направленных на реабилитацию и адаптацию к возрастным и социальным изменениям, преодоление барьеров, препятствующих процессу их «успешного старения». Программы оптимального баланса и силовой тренировки должны учитывать возрастные изменения активности и адаптационных возможностей косно-мышечной системы пожилых людей. Возможно, что любые боли в мышцах и суставах ног, а также спины у женщин 60 лет и старше будут сопровождаться снижением качества управления ЦТ в сагиттальной плоскости.
Исследования показывают, что занятие танцами в пожилом возрасте оказывает благоприятное воздействие на контроль баланса во фронтальной и сагиттальной плоскости, а также на их постуральное реагирование, снижая риск падений [8, 10, 14]. В связи с этим занятия танцами можно рассматривать как одно из средств улучшения компонентов постурального контроля у людей 55 лет и старше. Целесообразно подумать о создании и внедрении компьютерных танцевальных программ для стабилометрических (постурографических) комплексов, что должно повысить эффективность реабилитационных мероприятий, посредством биологической обратной связи, направленной на сохранение постурального баланса.
M.Y. Liaw с соавторами отмечает, что повышение показателей Mean DC-L/R и Mean DC-F/B теста RWS уменьшает частоту падений и оказывает положительное влияние на компоненты контроля над балансом у пациентов пожилого возраста [11]. Таким образом, снижение показателей Mean DC-L/R и Mean DC-F/B теста RWS можно рассматривать как один из важных предикторов оценки риска падений и прогнозирования изменений постурального управления у пожилых людей. Данный тест будет целесообразно использовать в профилактических целях при работе с лицами 60 лет и старше с постуральной нестабильностью для прогнозирования у них риска повторных падений, а у лиц с постуральной стабильностью - для оценки возрастных изменений компонентов постурального контроля. Повсеместное внедрение компьютерной стабилометрии (постурографии) в практику гериатрии будет полезно для ежегодного мониторинга состояния компонентов постурального контроля у лиц пожилого и старческого возраста, что позволит своевременно выявлять у них возрастные постуральные изменения и снижать риск падений, тем самым оказывать положительное влияние на продолжительность и качество их жизни, а также на процесс «успешного старения».
Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ и администрации Архангельской области, проект № 17-16-29003.