Введение. Среди заболеваний, относящихся к гнойной хирургической инфекции, хроническому остеомиелиту – в силу его частоты, тяжести клинического течения, трудности диагностики, сложности лечения и значительного процента разнообразных осложнений – принадлежит одно из ведущих мест [5]. В структуре гнойно-септической патологии он составляет 6,8–12% [6].
Рецидивы остеомиелита достигают 20-30%, что приводит к высокой частоте вторичных ампутаций – в 7,5–12,1% и функциональной неполноценности конечности – в 10,3-57% случаев [1]. Одним из наиболее перспективных и патогенетически обоснованных направлений в комплексном лечении таких больных становится иммунокорригирующая и дезинтоксикационная терапия [2].
Цель исследования: сравнение эффективности иммуномодулирующих препаратов глутоксим и полиоксидоний в коррекции нарушений клеточного звена иммунитета при хроническом остеомиелите нижних конечностей, протекающем на фоне сахарного диабета и атеросклероза.
Материалы и методы исследования. В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 60 больных хроническим остеомиелитом костей стопы в возрасте от 30 до 59 лет, поступивших в отделения гнойной хирургической инфекции ГМУ «Курская областная клиническая больница» и ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой и медицинской помощи» в период с 2011 по 2012 г.
Критериями включения в исследование явились: клинически и рентгенологически подтверждённый диагноз, согласие пациентов на участие в исследовании, возраст от 30 до 59 лет. Критериями исключения явились: декомпенсированная сердечно-лёгочная недостаточность, системные и гематологические заболевания, беременность, кормление грудью. У всех больных до начала лечения и перед выпиской из стационара забирали 10 мл венозной крови для исследования иммунного статуса.
В группу контроля вошли 20 клинически здоровых доноров крови, в возрасте от 30 до 59 лет. Пациенты группы сравнения (20 человек) получали стандартное лечение, включавшее антибактериальные, противовоспалительные препараты, физиотерапию, перевязки. Средний возраст больных составил 50,7±7,8 лет. Пациенты второй группы (далее группа Полиоксидоний, 20 человек) в дополнение к стандартному лечению получали полиоксидоний в дозе 6 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно в количестве 10 инъекций. Средний возраст больных составил 47,5±8,0 лет. Пациенты третьей группы (далее группа Глутоксим, 20 человек) в дополнение к стандартному лечению получали глутоксим в дозе 30 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно в течение 10 дней. Средний возраст составил 51,3±8,1 лет. По характеру и тяжести течения основной и сопутствующей патологии, полу и возрасту исследуемые группы были сопоставимы.
Для оценки функционально-метаболической активности нейтрофилов крови изучали следующие показатели: фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарный показатель (ФП), на основе которых вычислялся индекс активности фагоцитов (ИАФ); завершённость фагоцитоза (ЗФ) [4]. Кислородзависимая активность бактерицидных систем нейтрофилов изучена в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) с расчетом индекса стимуляции нейтрофилов (ИСН) [4].
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ «Excel» и «Statisticа 10». Для сравнения иммунологических показателей групп использовался непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса [3].
Результаты и их обсуждение. У всех больных диагностирован экзогенный контактный хронический остеомиелит. У 13 больных группы сравнения, 12 пациентов группы Полиоксидоний и 15 больных группы с применением глутоксима остеомиелит развился на фоне сахарного диабета 2 типа. У 7 больных группы сравнения, 8 пациентов группы Полиоксидоний и 5 пациентов группы Глутоксим остеомиелит сочетался с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Свищевая форма остеомиелита отмечена у 13 пациентов групп сравнения и Полиоксидоний, у 10 больных группы с применением глутоксима. У 5 больных групп сравнения и Глутоксим, 4 пациентов группы Полиоксидоний диагностирована флегмона стопы, в 2 случаях в каждой группе отмечен абсцесс пальца стопы, у 5 больных группы сравнения, у 6 пациентов группы Полиоксидоний и 4 больных группы Глутоксим имелась трофическая язва. Таким образом, у всех больных отмечены осложнения основного заболевания. Из 60 пациентов обеих групп 13 больных были оперированы ранее, из них 5 человек оперированы неоднократно.
Показатели клеточного иммунитета у больных остеомиелитом до начала лечения существенно отличались от группы контроля (табл. 1). Развитие исследуемой формы патологии характеризовалось достоверно более низкими фагоцитарным показателем и числом, завершённостью фагоцитоза, индексом активности фагоцитов, значением стимулированного НСТ-теста, и индекса стимуляции нейтрофилов. При этом показатели спонтанного НСТ-теста наоборот были достоверно выше значений контроля. Абсолютное количество лимфоцитов не отличалось от показателей контроля, тогда как процентное содержание СD3+-клеток было ниже нормы. На фоне снижения абсолютного и относительного содержания CD4+- и CD16+-клеток у больных остеомиелитом количество СD8+-лимфоцитов было достоверно выше значений здоровых лиц. Это привело к тому, что соотношение CD4+/CD8+-лимфоцитов было в 3,2-3,4 раза меньше показателей контроля. Всё это свидетельствует о напряжённости иммунного ответа, истощении функционального резерва нейтрофилов и о развитии иммунодефицита со стороны клеточного звена иммунитета у пациентов с остеомиелитом.
Таблица 1. Исходные показатели клеточного звена иммунитета у больных и здоровых лиц
Примечание: * - достоверное отличие показателей больных от группы контроля
На фоне стандартного курса лечения экзартикуляция пальцев стопы с резекцией плюсневой кости выполнена у 4 пациентов из-за прогрессирования гнойного процесса. В группе с использованием глутоксима указанная операция проведена только у 1 больного, в группе Полиоксидоний подобные операции не выполнялись. Частичная хирургическая обработка гнойного очага выполнялась при наличии флегмоны или абсцесса и не зависела от схемы консервативного лечения. Остеонекрэктомия фаланги пальца выполнена у 3 пациентов группы сравнения, у 6 пациентов группы Глутоксим и 4 пациентов группы Полиоксидоний. В группе с применением глутоксима отмечалось заживление свищей без оперативного вмешательства на 13,7±3,1 сутки против 15,8±3,6 суток в группе Полиоксидоний и 16,3±3,2 суток в группе сравнения.
При включении в схему лечения глутоксима отмечалась статистически достоверная более выраженная положительная динамика фагоцитарного числа, индекса активности фагоцитов, стимулированного НСТ-теста, индекса стимуляции нейтрофилов по отношению к группе сравнения (табл. 2). Остальные показатели фагоцитарного звена иммунитета у больных группы Глутоксим статистически достоверных различий с группой сравнения не имели. Следует заметить, что в обеих группах показатели не достигли значений группы контроля, кроме значений спонтанного НСТ-теста и абсолютного количества СD3+-лимфоцитов. При включении в схему лечения полиоксидония значения фагоцитарного показателя, НСТ-теста, индекса стимуляции нейтрофилов, абсолютное и относительное количество CD3+, CD4+, CD16+ лимфоцитов, процент CD8+ лимфоцитов, индекс СD4+/CD8+ достигли уровня нормы. Остальные показатели были статистически достоверно ближе к норме, чем в группе сравнения и Глутоксим.
Таблица 2. Показатели клеточного иммунитета в группах после стандартного лечения и курса лечения с применением глутоксима и полиоксидония по сравнению с нормой
Примечание: надстрочным индексом указан номер группы, с которой имеется статистически достоверное различие
У больных хроническим остеомиелитом костей стопы отмечается выраженная иммуносупрессия клеточного звена врожденного иммунитета. При включении в схему лечения полиоксидония отмечались достоверно более высокие показатели клеточного звена врожденного иммунитета. Применение иммуномодуляторов глутоксим и полиоксидоний позволило снизить количество экзартикуляций пальцев стопы с резекцией плюсневой кости.