Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) на сегодняшний день остается важной проблемой среди инфекционных болезней как в нашей стране, так и во всем мире. Особенно настораживает тот факт, что заболеваемость хроническим вирусным гепатитом молодеет. Широкое распространение гепатита С, большей частью среди молодого, наиболее трудоспособного населения, латентность его течения, выраженность неблагоприятных исходов – цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы – придают этой патологии характер важной общемедицинской проблемы [1].
Важная роль в развитии хронического течения вирусных гепатитов принадлежит иммунной системе. В патогенезе, течении и исходах парентеральных гепатитов ведущая роль отводится иммунным механизмам [2].
В развитии и исходах ХВГ решающее значение имеет состояние организма ребенка, в частности, его иммунной системы.
Особенности взаимоотношений с иммунной системой предопределяют как разнообразие клинических форм заболевания, так и исходов ХВГ. Иммунодиагностика при всех процессах имеет значение для изучения этиопатогенеза заболевания, прогнозирования обострения, для выбора метода лечения и оценки его эффективности [3].
Целью являлось изучение иммунологических особенностей хронического вирусного гепатита С у детей и подростков в зависимости от фазы заболевания и оценка состояния клеточного и гуморального звена иммунитета.
Материалы и методы исследования. Учитывая данные, полученные при клинико-биохимическом обследовании детей и подростков, нами проведено исследование состояния иммунной системы у больных с ХВГС. Мы исследовали состояние клеточного и гуморального звена иммунитета у 90 детей и подростков с хроническим вирусным гепатитом С. Больные были в возрасте от 7 месяцев до 18 лет. В соответствии с поставленным диагнозом больные ХВГС были разделены на две фазы: репликативная и вне фазы репликации. У 51 пациента с ХВГС наблюдалась фаза репликации.
Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) [4].
В соответствии с поставленными задачами были проведены клинические наблюдения и исследования с применением общеклинических, биохимических, инструментальных, иммунологических методов, позволяющих получить наиболее полную и объективную информацию о наблюдаемых детях, больных ХВГ. Верификация диагноза проводилась методом ПЦР и ИФА.
Полученные в ходе работы данные, регистрировались в индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей компьютерной обработки. Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office 2010 и CorelDraw 13.
Результаты исследования. По литературным данным в настоящее время ведется активное изучение патологии хронических вирусных гепатитов (ХВГ) с клинико-иммунологических позиций. В основе патогенеза ХВГ лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации.
В иммунном статусе больных детей и подростков регистрировались признаки комбинированной иммунной недостаточности.
При анализе иммунограммы мы определили дисбаланс хелперного и супрессорного звеньев иммунитета. Недостаток супрессоров усиливает выработку антител и образование иммунных комплексов, что вызывает аутоиммунные поражения.
Многими исследователями было отмечено, что иммунные нарушения при ХВГС, в основном, характеризуются дефектами Т-клеточного звена иммунитета, как количественного, так и качественного состава Т-клеток. Результаты определения показателей общего иммунного статуса в сыворотке крови детей и подростков, больных хроническим вирусным гепатитом С представлены в табл. 1.
Таблица 1. Иммунологические показатели крови у детей и подростков, больных ХВГС в репликативную фазу и вне фазы репликации
Примечание. Уровни достоверности различия с контролем: *- р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001
В наших исследованиях у больных ХВГС в большинстве случаев выявлено снижение CD3+ - общего популяционного маркера Т-лимфоцитов. Такая недостаточность CD3+ по отношению к показателям здоровых остается в репликативную фазу (46,35±0,96%), уровень несколько выше, чем вне фазы репликации (49,58±0,43%).
Наряду с уменьшением CD3+ отмечены изменения их иммуннорегуляторных субпопуляций, проявляющиеся снижением Т-хелперов (CD4+) и цитотоксических лимфоцитов (CD8+). У больных хроническим вирусным гепатитом С уровень в сыворотке крови CD4+ был достоверно ниже нормы: 23,36±0,83% в репликативную и 29,05±0,56% вне фазы репликации.
Иммунорегуляторный индекс у больных ХВГС был ниже нормальных значений: в репликативную фазу был ниже (0,92±0,1%), чем вне фазы репликации (1,23±0,08%).
В нашем случае у больных хроническим вирусным гепатитом С относительное и абсолютное содержание CD8+ было достоверно снижено (19,49±0,68% в репликативную и 21,37±0,71% вне фазы репликации) по сравнению с показателями здоровых детей (24,2±0,81%).
Соотношение CD4+/CD8+ значительно снижено 0,92±0,1 в репликативную фазу и 1,23±0,08 вне фазы репликации.
Представляет интерес изучение содержания натуральных киллеров CD16+, изменения которых могут указывать на состояние противовирусной резистентности макроорганизма [5,6,7]. Следует отметить изменения CD16+ при наличии и отсутствии HCV в крови. Нами обнаружены изменения субпопуляции NK-лимфоцитов с преимущественным фенотипом CD16+, состоящие в уменьшении количества рассматриваемых клеток в обе фазы детей и подростков с ХВГС: в репликативную - 6,3±0,57%, вне фазы репликации - 7,18±0,17%. Наиболее выражен показатель CD95+ вне фазы репликации 55,09±1,13% по сравнению с репликативной фазой 48,24±0,76%. Показатели HLA-DR снижены в обе фазы, причем в репликативную фазу (17,03±1,22%) отмечено наибольшее снижение, чем вне фазы репликации (19,25±0,91%).
Показатели клеточного звена иммунитета у детей и подростков, больных ХВГС представлены на рис. 1.
Если рассматривать гуморальное звено иммунитета при хроническом вирусном гепатите С у детей и подростков, то концентрация иммуноглобулинов A, M, G достоверно возрастала. Уровень Ig A наиболее был повышен в репликативную фазу (1,55±0,07 г/л), чем вне фазы репликации (1,49±0,04 г/л). Показатели Ig G и Ig M также были наиболее повышены в репликативную фазу, чем вне фазы репликации и составили 12,96±0,38г/л и 1,1±0,04г/л, 11,84±0,19 г/л и 1,09±0,05г/л соответственно.
В репликативную фазу показатель ЦИК превышал значение вне фазы репликации и составил 128,63±1,70 и 117±1,85 соответственно.
Обсуждение. При рассмотрении клеточного звена иммунитета при хроническом вирусном гепатите С у детей и подростков мы наблюдали отклонения иммунологических показателей.
Снижение уровня Т-лимфоцитов обусловлено непосредственным цитотоксическим действием вируса на клетку, блокадой рецепторов Т-лимфоцитов, циркулирующими иммунными комплексами и различными метаболитами воспалительной реакции, увеличением концентрации лимфацитарно подавляющего фактора в сыворотке крови и перераспределением Т-лимфоцитов в связи с их миграцией в орган-мишень (печень). Это свидетельствует о стойком дефиците CD3+ у больных хроническими вирусными гепатитами, более выраженном при гепатите С, что подтверждает неадекватность Т-клеточного ответа, ответственного за развитие и исход инфекционного процесса в печени.
Для хронического вирусного гепатита С у детей и подростков характерно уменьшение CD4+ лимфоцитов. Низкая экспрессия CD4+ у больных ХГС свидетельствует о слабом CD4+ T-клеточном ответе на антигены ВГС [8-14].
По литературным данным у пациентов отмечается снижение (по сравнению с контролем) содержания CD4+-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса (СD4+/СD8+), что подтверждается нашими данными. Более низкий показатель иммунорегуляторного индекса у детей в фазу репликации указывает на угнетение Т-хелперной составляющей с нарастанием активности хронического гепатита.
Наряду с Т-хелперами отмечалось угнетение цитотоксических лимфоцитов, которые занимают одно из ведущих мест среди механизмов клеточной защиты за счет их способности непосредственно вызывать гибель инфицированных клеток и продуцировать противовирусные факторы [15]. Понижение относительных показателей Т-цитотоксических клеток (CD8+), вероятно, определялось особенностями иммунного ответа в ходе инфекционного процесса и внутриклеточным характером паразитирования возбудителя.
CD16+ является важным эффекторным механизмом противовирусной резистентности. NК-клетки также как и Т-лимфоциты служат источником образования ИФН-γ. Нами обнаружены изменения субпопуляции NK-лимфоцитов с преимущественным фенотипом CD16+, состоящие в уменьшении количества рассматриваемых клеток в обе фазы детей и подростков с ХВГС, особенно в репликативную.
Наиболее выражен показатель CD95+ вне фазы репликации, что говорит о наибольшей выраженности апоптоза молекулы CD95+ в эту фазу. Снижение показателей HLA-DR клеток свидетельствует о явлениях иммуносупрессии при ХГС, более существенной в репликативную фазу заболевания.
В обе фазы ХВГС у детей и подростков развивается дисбаланс на уровне гуморального звена иммунитета (рис. 2).
Это объясняется тем, что составной частью сывороточных иммуноглобулинов являются специфические противовирусные антитела, которые направлены на элиминацию вируса, и они выявлялись у всех больных.
Сравнительная характеристика среднестатистического содержания ЦИК в крови больных ХВГС выявила достоверно большее их количество в сравнении с контрольной группой и постепенное нарастание этих показателей по мере прогрессирования заболевания, особенно в репликативную фазу.
Результаты исследования иммунного статуса пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, свидетельствуют об иммунных сдвигах, проявляющихся дефектами Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
Рис. 1. Показатели клеточного звена иммунитета у детей и подростков, больных ХВГС
Рис. 2. Показатели гуморального звена иммунитета у детей и подростков, больных ХВГС
Заключение. В иммунопатогенезе ХВГС у детей и подростков в условиях активности инфекционного процесса увеличение антигенной нагрузки сопровождается активацией антителозависимых эффекторных механизмов.
Для хронического вирусного гепатита С у детей и подростков характерны нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета - снижение уровня CD3+, CD4+, CD8+, дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций CD4+/CD8+, повышение уровня CD16+, ЦИК.
Недостаточность иммунологических факторов способствовала хронизации процесса и развитию последствий у больных детей и подростков.
Данные о состоянии клеточного, гуморального иммунитета при хроническом вирусном гепатите С противоречивы, недостаточно изучены у детей и подростков в зависимости от фазы заболевания, что необходимо учитывать при выборе противовирусной терапии.