Инфекционный мононуклеоз – один из вариантов инфекции, которая передается преимущественновоздушно-капельным путем, чаще вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и характеризуется лихорадкой, интоксикацией, генерализованной лимфоаденопатией, увеличением печени и селезенки [3]. Сегодня, однако, имеется много данных, позволяющих рассматривать это заболевание как полиэтиологичное, вызываемое различными герпес-вирусами (цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ 6), что в ряде исследований подтверждалось выделением маркеров ЦМВ, ВГЧ 6 при отсутствии маркеров ВЭБ [2,5,7,11]. На долю ВЭБ по разным данным отводится около 50,33% всех случаев инфекционного мононуклеоза [9,10].
Название заболевания «инфекционный мононуклеоз» было предложено в 1920 г. на основании анализа данных гематологических изменений в анализе крови. До этого момента заболевание называли «болезнь Филатова». В России обязательный учет данной инфекции проводится с 1990 г. [4].
В России ежегодно регистрируются 40-80 случаев инфекционного мононуклеоза (ИМ) на 100000 населения. Это связано как с истинным увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики [2,6].
В мире ежегодно ВЭБ заражаются от 16 до 800 лиц на 100000 населения. По данным зарубежных исследователей, у 50% детей до 10 лет и у 80% взрослых выявляются антитела к вирусу. ВЭБ является вирусом герпеса 4 типа. Впервые вирус был обнаружен Эпштейном и его коллегами в 1964 г. при электронномикроскопическом исследовании клеток лимфомы Беркитта. Заражение детей обычно происходит в детских коллективах воздушно-капельным и контактным путями передачи [2,4].
Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1984 г. занесло ЦМВ инфекцию в список «новых и таинственных» инфекций, определяющих будущее инфекционной патологии. ВОЗ включила ЦМВ инфекцию с синдром внутриутробной инфекционной патологии. Дети раннего возраста чаще заражаются ЦМВ при близком контакте с инфицированными взрослыми, у которых инфекция протекает в виде длительной персистенции без клинических проявлений, воздушно-капельным путем. Уровень инфицированности населения очень высок, в отдельных городах он достигает 90%, среди сельского населения почти в два раза ниже- 50% [4,11].
Вирус герпеса человека 6 типа был впервые изолирован в 1986 г. из В-лимфоцитов периферической крови при изучении этиологии неходжкинских лимфом, которые возникают у больных ВИЧ-инфекцией. Впоследствии ВГЧ 6 типа был выделен от различных больных со злокачественными лимфомами, саркоидозом, синдромом Шегрена, и от детей с внезапной экзантемой, инфекционным мононуклеозом, а также у практически здоровых лиц. Пути передачи ВГЧ 6 типа весьма схожи с таковыми при ЦМВ-инфекции. При этом первичная инфекция у детей раннего возраста может протекать латентно, а в более старшем возрасте может вызывать заболевание, сходное по своим клиническим проявлениям с мононуклеозом [4,11].
В Забайкальском крае неуклонно растет количество случаев инфекционного мононуклеоза среди детей, причем все чаще вовлекаются в процесс дети старших возрастных групп.
Инфекционный мононуклеоз имеет обычно доброкачественное течение, чаще всего встречается в детском или юношеском возрасте, сопровождается иногда осложнениями, а в редких случаях приводит к смерти [1,3].
Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ историй болезней детей, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» Забайкальского края в период с 2006 по 2011 г. с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз». Всего за данный период было госпитализировано 66 детей, из них до 5 лет 46 детей и старше 5 лет – 20 детей. Средний возраст составил 4,2±1,8. Чаще болели мальчики (68%).
Диагноз ИМ установлен на основании клинико-лабораторных данных и подтвержден в ряде случаев выделением антикапсидных гетерофильных антител экспресс-методом микропреципитации (Human, Germany), полимеразной цепной реакцией (ПЦР) («Амплисенс» г. Москва) в режиме «реального» времени путем выявления специфических участков нуклеиновых кислот генома ЭБВ, ВГЧ 6 и ЦМВ в сыворотке крови; проводилось тестирование на ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Проводился мониторинг развернутого анализа крови, биохимических показателей крови: аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, билирубина; микробиологическое исследование материала, полученного из ротоглотки; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
Результаты исследования и обсуждение. Анализируя направительную документацию, диагноз ИМ на догоспитальном этапе был установлен только у 11% пациентов. Большая часть пациентов были направлены с другими диагнозами: лакунарная ангина (63%), острое респираторное заболевание (24%), скарлатина (1%), псевдотуберкулез (1%), лихорадка неясного генеза (0,7%). В одном случае проводилась дифференциальная диагностика с локализованной дифтерией ротоглотки. Практически все дети были госпитализированы в стационар более чем на 3 сутки от начала заболевания.
У всех детей заболевание протекало в средней степени тяжести. Сопутствующая патология имела место у 60% детей: анемия, функциональная кардиопатия, дисбактериоз кишечника. Заболевание в ряде случае имело осложненное течение: пневмония регистрировалась у 4 детей, бронхит у 5 детей, мезаденит у 1 ребенка, миокардиодистрофия, диагносцированная по результатам электрокардиографии (ЭКГ) у 2 детей. Мезаденит у ребенка сопровождался выраженными болями в животе, потребовал срочной консультации хирурга, диагноз был установлен после УЗИ и компьютерной томографии брюшной полости.
Заболевание начиналось остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр и выше. Лихорадка сохранялась длительно: в среднем 6-7 дней на фебрильных цифрах, в дальнейшем сохранялся субфебрилитет около 3-4 дней.
В большинстве случаев поражение ротоглотки протекало в виде лакунарной ангины (89%), реже фолликулярной, в одном случае имела местонекротическая ангина. При бактериологическом исследовании мазков, взятых из ротоглотки в 34, 5% отмечалось выделение культуры Str. Oralis, Str. Mutans; в 46% Staph. Aureus, Str. Hemolyticus. Меньший рост отмечался культуры Candida albicans, E.coli, Str.mitis. Полилимфоаденопатия была выявлена у всех детей: увеличивались подчелюстные, затылочные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы до 2-3 степени. При этом они были малоподвижными, эластичными, безболезненными. Кожа над ними не изменялась. Характерным симптомом было затрудненное носовое дыхание, возникающее за счет увеличения носоглоточной миндалины до 3-4 степени по результатам фарингоскопии, встречалось в большинстве случаев заболевания (92%).Развитие экзантемы в разгаре заболевания имело место у 12 больных (18%): мелкая, пятнисто-папулезная, с единичными петехиальными элементами, без определенной локализации. У 11 детей отмечался жидкий стул 3-4раза в день, без патологических примесей, не сопровождался болями в животе и признаками обезвоживания. При копроскопическом исследовании не отмечалось признаков воспаления.
Гепатоспленомегалия выявлена у 56% больных как объективно, так и при проведении УЗИ брюшной полости: увеличение печени в 51% случаев, увеличение селезенки в 48%. Желтухи у детей не отмечалось, показатели билирубина оставались в пределах нормы. Повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) отмечалось у 25 больных в 3-4 нормы (117,68 ед/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) повышалась у 37 больныхтакже в 2-3 нормы (96,93 ед/л), при этом в ряде случаев (17 %) показатель АСТ превышал АЛТ, что, вероятно, говорит о вовлечении в процесс миокарда [8]. Также отмечалось повышение фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ) у 20 больных в среднем до 486,72 ед/л.
Гематологические расстройства отмечались в виде лейкоцитоза: 12,4х109/л, при этом у 13% больных отмечалась лейкопения менее 5,3х109/л, лимфоцитоз относительный и абсолютный сохранялся длительное время. Атипичные мононуклеары отмечались у 78% детей, причем в более старшей возрастной группе детей эти клеточные элементы крови встречались реже. Максимальное количество клеток выявлено было в разгаре заболевания до 54%.
До 2009 г. выявление в крови атипичных мононуклеаров играло решающую роль для установки диагноза. Так как выявление гетерофильных антител экспресс-методом в крови не всегда позволяло подтвердить диагноз, а только у 43,2% больных детей. По мнению некоторых авторов гетерофильные антитела могут определяться при других вирусных инфекциях, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ЦМВ, ВГЧ 6 типа [2,3,10].
С 2009 г. в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» диагностика данных инфекций проводится с использованием полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени». Метод позволил верифицировать более 40% диагнозов синдрома инфекционного мононуклеоза у детей. Материалом для исследования являлась сыворотка крови, взятая у больных детей в периоде разгара заболевания.
По результатам ПЦР-диагностики ВЭБ являлся причиной острого инфекционного мононуклеоза у 15 детей (22,7%), ЦМВ у 6 детей (9,09%), ВГЧ 6 типа у 6 детей (9,09%). У всех детей результаты тестирования на ВИЧ методом ИФА были отрицательные. В 59, 12% этиологический фактор заболевания уточнить не удалось.
Выводы. Таким образом, проблема инфекционного мононуклеоза остается актуальной в детской инфектологии. Полиморфизм клинической симптоматики, сложности при лабораторной диагностике заболевания, сказываются на правильности постановки диагноза на догоспитальном этапе и своевременной госпитализации в стационар. Выявлен ряд особенностей клинического течения инфекционного мононуклеоза у детей в Забайкалье: длительная лихорадка, присоединение диарейного синдрома, редкое развитие экзантемы, частое поражение печени в виде цитолиза гепатоцитов при отсутствии желтухи, также не являлись исключением осложнения заболевания в виде пневмонии, мезаденита. Течение ИМ сопровождалось гематологическими нарушениями, характернымидля ИМ, явлениями дисбиоза в ротоглотке, что подтвердилось при микробиологическом исследовании. В 40% случаев подтверждена полиэтиологичность заболевания: методом ПЦР выявлены ДНК-маркеры ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ 6 типа. Случаев летальных исходов у детей не отмечалось.