Оказание первичной амбулаторной медико-санитарной помощи пациентам, инфицированным вирусами гепатитов В и С, работа которых предполагает контакт с неспецифическими вредными производственными факторами, не регламентируется имеющимися в настоящее время официальными документами министерства здравоохранения, Росздравнадзора, Роспотребнадзора [2, 3]. Даже в случае доказанного более выраженного отрицательного воздействия производственных вредностей на здоровье инфицированного сотрудника, усугубляющего течение этой социально значимой патологии, врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения не в праве отказать оформляющемуся на работу в допуске к ней [1]. В процессе выполнения исследования рабочим ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь» (Волгоград), с установленным фактом инфицированности вирусами гепатитов В и С (159 человек) предлагалось проведение дообследования: определение генотипа вируса и вирусной нагрузки, с целью решения вопроса о необходимости проведения специфической терапии. Из 24 человек (15,1% от всех выявленных инфицированных), давших информированное согласие на дообследование, в течение года его осуществили 11 рабочих. В соответствии с критериями отбора больных для лечения этиотропными препаратами оно было назначено 3 пациентам. Несмотря на незначительную эффективность неспецифической гепатопротективной терапии при хронических гемоконтактных гепатитах, учитывая отказ инфицированных пациентов от дообследования и противовирусного лечения, нами предпринята попытка коррекции их состояния в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием возможностей дневного стационара лечебно-профилактического учреждения (МУЗ «Поликлиника №20», г. Волгоград). Практически все инфицированные рабочие, проигнорировавшие рекомендации по дообследованию, даже при появлении жалоб на слабость, быструю утомляемость, диспепсические расстройства и при лабораторном подтверждении признаков активности гепатита, категорически отказывались от регулярных посещений поликлиники. На первом этапе нами предложено проведение гепатопротективного лечения под наблюдением врача цехового терапевта, в соответствии с рекомендациями врача инфекциониста и (или) гастроэнтеролога. Контроль соблюдения назначений и медико-гигиенических требований, взятие анализов крови осуществлялся при осмотрах сотрудников на базе фельдшерских медицинских пунктов, расположенных непосредственно на территории завода. В исследование включены 138 сотрудников «горячих» цехов металлургического завода, инфицированных вирусами гепатитов В и С, со стажем работы на предприятии 2 года, с подтвержденной ранее отрицательной динамикой состояния гепато-билиарной системы в связи с неспецифическим негативным влиянием вредных производственных факторов (24 месяца наблюдения) [4, 5]. Для получения объективных данных все инфицированные пациенты, контактирующие с вредными производственными факторами были разделены на две группы с аналоговым включением в них инфицированных HBV, HCV и HBV+HCV, статистически не различающиеся по возрасту и социальным характеристикам, имеющие на момент начала исследования сходные показатели уровня билирубина, тимоловой пробы, аминотрансфераз и гамма–фракции белкового спектра в анализах крови. Основная группа получала медикаментозное лечение, от контрольной требовалось лишь соблюдение диетологических рекомендаций и ограничение физических нагрузок во вне рабочее время. Стандартная схема лечения предполагала назначение диетического питания, полноценного отдыха во вне рабочее время, поливитаминных препаратов, гепатопротекторов, иммуномодуляторов, желчегонных препаратов (по показаниям) в таблетированных формах, в стандартных дозировках, с индивидуальным подбором комбинаций и длительности приема лекарственных средств. Дважды в течение года пациенты получали лечение в дневном стационаре (II и IV кварталы) с применением парентеральных дезинтоксикационных препаратов и гепатопротекторов (второй этап в организации оказания первичной медико-санитарной помощи). В настоящем исследовании не изучалось воздействие на инфицированных конкретных препаратов и схем терапии, анализировалось лишь результирующее действие планового комплексного лечения на субъективное состояние пациентов и показатели состояния маркеров пигментного обмена, мезенхимально-воспалительного и цитолитического синдромов. У всех пациентов получено информированное согласие на проведение лечения и выполнение контрольных анализов крови. Субъективная оценка самочувствия пациентов основной и контрольной групп проводилась в рамках блиц-анкетирования. Им предлагалось оценить в баллах (по пятибалльной шкале) свое самочувствие до и после проведенного лечения (контрольная группа анкетировалась одновременно с основной) по 3 критериям: наличие общей слабости, повышенной утомляемости, снижение работоспособности (табл. 1). Средняя оценка самочувствия инфицированных рабочих «горячих» цехов металлургического завода до начала планового лечения в рамках активного диспансерного наблюдения в основной группе составляла 3,52 балла, в контрольной – 3,62 балла (инфицированные HBV – 3,68 и 3,63 балла, инфицированные HCV – 3,45 и 3,78 балла, микст-инфицированные – 3,38 и 3,38 балла соответственно). Средняя оценка самочувствия у пациентов, инфицированных HBV, получивших комплексное неспецифическое гепатопротективное лечение – 4,49 балла, в контрольной группе – 3,6 балла. Инфицированные HCV оценили его в 4,46 балла на фоне проведения плановой терапии, в контрольной группе – 3,62 балла, в группе микст-инфицированных показатель 4,25 и 3,5 балла соответственно. В группе инфицированных пациентов, получавших медикаментозное лечение, отмечен положительный тренд по субъективной оценке качества всех трех критериев.
Таблица 1. Оценка своего самочувствия, инфицированными сотрудниками «горячих» цехов металлургических предприятий, в основной и контрольной группах до и после лечения.
Примечание: ВГВ – вирусный гепатит В, ВГС – вирусный гепатит С.
Таблица 2. Сравнительные показатели биохимических анализов крови в группах пациентов, инфицированных вирусом гепатита В.
Примечание: ОГ – основная группа, КГ – контрольная группа спектра.
Включенные в контрольную группу не отметили существенного изменения в своем самочувствии даже при соблюдении диеты и режима труда и отдыха. При помощи критерия Уайта (K) проанализированы тенденции оценки общего самочувствия в основной и контрольной группах. При p<0,05 критическое значение критерия Уайта, равно 49. Меньшая из подсчитанных сумм рангов равна 36, следовательно, имеющиеся различия в распределении оценок самочувствия в основной и контрольных группах статистически достоверны, а значит проводимое неспецифическое гепатопротективное лечение по субъективным оценкам инфицированных вирусами гепатитов В и С рабочих металлургического завода действительно улучшило их самочувствие.
Таблица 3. Сравнительные показатели биохимических анализов крови в группах пациентов, инфицированных вирусом гепатита С.
Таблица 4. Сравнительные показатели биохимических анализов крови в группах микст-инфицированных пациентов.
Выявленные тенденции подтверждены объективными результатами контрольных анализов крови в основной и контрольной группах рабочих (табл. 2-4). В процессе динамического наблюдения выявлено, что показатели состояния пигментного обмена, мезенхимально-воспалительного и цитолитических синдромов в основной группе инфицированных сотрудников металлургического завода, работающих в контакте с производственными вредностями были ниже, чем у их коллег в контрольной группе и имели устойчивую тенденцию к нормализации. Полученные данные подтверждают целесообразность предложенной модели маршрутизации диспансерного наблюдения и лечения инфицированных рабочих основных цехов металлургических предприятий, в отсутствии их согласия на проведение специфической противовирусной терапии.