Введение. Великие научные открытия в области медицины, масштабные методы борьбы с инфекционными и паразитарными заболеваниями не позволили отодвинуть их на периферию списка наиболее распространенных заболеваний во всем мире.
Учитывая данные Всемирной организации здравоохранения, одной из ведущих причин смерти человечества в настоящее время остаются инфекционные и паразитарные заболевания. Установлен факт, что по числу больных в мире, третье место занимают заражения кишечными гельминтозами [1, 16]. Еще в 2001 г. делегаты Всемирной ассамблеи здравоохранения единогласно одобрили резолюцию, в которой эндемичным странам настоятельно рекомендуется приступить к серьезной борьбе с гельминтами [3, 5, 6, 16]. Несмотря на огромные усилия, прилагаемые для борьбы с ними, достижения далеки от желаемого. По мнению экспертов ВОЗ, гельминтозы к нашему времени заняли позицию «забытых болезней» — наблюдается недооценка их медико-социальной значимости во всем мире. Даже в эндемичных странах им уделяется недостаточное внимание, как со стороны органов здравоохранения, так и населения [2, 3, 5, 13].
Частота поражения гельминтами среди населения зависит от экономического уровня страны и санитарной культуры. Если в Африке на каждого жителя приходится более двух видов гельминтов, а в Азии и Латинской Америке -не менее одного вида гельминтов, то в Европе гельминтами поражен каждый третий житель [3, 5, 4, 9, 11]. В целом, по данным Всемирной организации здравоохранения, паразитарными инфекциями страдает более половины населения планеты. По оценке Всемирного банка, среди всех болезней и травм, экономический ущерб от кишечных гельминтозов занимает четвертое место [2, 3, 7, 13]. Примерно 1,5 миллиарда людей в мире, или почти 24% населения мира, инфицированы гельминтами, передаваемыми через почву. Такие инфекции широко распространены в тропических и субтропических районах - самое большое их число приходится на Африку к югу от Сахары, Америку, Китай и Восточную Азию [3, 5, 6].
Более 270 миллионов детей дошкольного возраста и более 600 миллионов детей школьного возраста живут в районах с интенсивной передачей этих паразитов и нуждаются в лечении и профилактике [2, 5, 16]. Одновременно с этим раскрываются новые стороны социально-экономической значимости кишечных паразитозов, а именно их воздействие на психическое и физическое развитие детей, а также на повышение среди них различной заболеваемости [2, 13, 15]. Вызывая сенсебилизацию организма пораженного человека, они угнетают сопротивляемость к соматическим и инфекционным заболеваниям, снижают эффективность иммунопрофилактики [7, 9, 10].
Одним из наиболее распространенных кишечных гельминтозов является аскаридоз. Аскаридоз - глистная инвазия из группы геогельминтозов, возбудителями которой являются круглые черви - Ascaris Lumbricoides. Для аскаридоза характерно сравнительно медленное развитие болезни, хроническое течение, нередко с длительной компенсацией. Наличие инвазии приводит к гипертрофии мышечных слоев стенки кишечника, уменьшению глубины крипт, изменению химического состава содержимого кишечника, нарушению моторно-секреторной функции желудка и кишечника [4, 8, 11, 17]. Аскариды выделяют ингибиторы хемотрипсина и трипсина, следствием чего отмечается снижение всасывания пищевых веществ, белков, жиров. При аскаридозе развивается функциональная недостаточность пиридоксина, снижается уровень ретинола и аскорбиновой кислоты, уменьшается толерантность к лактазе. Аскаридоз, как правило, сопровождается дисбиозом кишечника [1, 3].
В клинико-патогенетическом аспекте почти при всех кишечных гельминтозах можно выделить ряд воздействующих факторов:
- Механический, который клинически проявляется абдоминальными болям, а также патологическими изменениями со стороны других органов, которые возникают при миграции паразита.
- Токсико-аллергический фактор: продукты обмена гельминтов способны вызывать интоксикационный синдром и аллергизацию организма хозяина.
- Дефицитный фактор. Питаясь продуктами метаболизма, гельминтозы сопровождаются потерей микроэлементов, витаминов и белков, что приводит к эрозиям и язвам кишечной стенки.
- Нервно-рефлекторный фактор заключается в раздражении гельминтами рефлекторных зон кишечника и клинически проявляется диспепсическим, абдоминальным болевым синдромами [12].
В связи с этим клинические проявления различных гельминтозов могут быть во многом похожими. Это в свою очередь затрудняет клиническую диагностику, а нозологический диагноз обычно выставляется только после лабораторного исследования. Однако каждый конкретный гельминтоз имеет некоторые специфические признаки, часто позволяющие поставить диагноз даже клинически [13, 14].
В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования стало изучение повозрастных особенностей клинических проявлений нарушений пищеварительного тракта при аскаридозе у детей.
Материалы и методы. Клиническое наблюдение и лабораторно-инструментальные исследования были проведены у 133 детей с кишечной стадией аскаридоза в возрасте от 1 до 18 лет на базе Луганской городской многопрофильной детской больницы №3 в период 2012-2015 г.
Контрольную группу составили 106 относительно здоровых детей того же возраста (без аскаридоза, не состоящие на диспансерном учете, без острых, хронических и декомпенсированных заболеваний).
Дети с аскаридозом основной группы принадлежали к разным возрастным подгруппам. I подгруппу составили дети с аскаридозом раннего возраста (от 1 до 3 лет) - 53 человек (39,84%), II подгруппу - дети первого детства (от 4 до 7 лет) - 29 человек (21,80%), III подгруппу - дети второго детства (мальчики 8-12 лет, девочки 8-11 лет) - 18 человек (13,53%), IV подгруппу - подросткового возраста (мальчики 13-16 лет, девочки 12-15 лет)- 17 человек (12,78%), V подгруппу - юношеского возраста (юноши 17-18 лет, девушки 16-18 лет) - 16 человек (12,03%).
Клиническое обследование каждого ребенка включало анализ амбулаторной карты; сбор жалоб с применением разработанной анкеты для более тщательной детализации; эпидемиологический анамнез с последующим анализом актов эпидемиологического расследования микроочага; оценку факторов риска; анамнез жизни; осмотр пациента. При объективном осмотре оценивался общий статус детей с выявлением клинической картины и симптомов, касающихся проявления глистных инвазий, проводилась оценка физического развития. Инструментальные методы обследования включали обзорную рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, электроэнцефалографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Лабораторный комплекс исследований включал клинический анализ крови, общий анализ мочи. Копроовоскопическая диагностика проводилась методом толстого мазка по Като двукратно с интервалом 3 дня и методом флотации по Калантарян.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерных программ Microsoft Excel 7,0, Statistica 6,0. Анализ изменений показателей между группами и оценка значимости различий (p) проводился с помощью определения критерия χ2. Повозрастной анализ проведен при помощи коэффициента корреляции Пирсона, интерпритированный согласно шкале Чеддока.
Результаты исследования и обсуждение. У 100 (75,18%) детей с кишечной стадией аскаридоза отмечены нарушения функции желудочно-кишечного тракта, в то время, как в контрольной группе, этот синдром мы выявили у 24 (22,64%) детей, что в 3,3 раза чаще (р<0,01; табл.1).
Таблица 1. Частота нарушений функций пищеварительного тракта у детей основной и контрольной групп, n (%)
Примечание: здесь и далее * - достоверность по сравнению с группой контроля при р<0,01; ; 2* - по сравнению со 2 контрольной группой при р<0,05; ¹ - достоверность по сравнению с 1 контрольной группой при р<0,01; ² - по сравнению со 2 контрольной группой при р<0,01; ³ - с 3 контрольной группой при р<0,05; 4 - с 4 контрольной группой при р<0,05; 5 - с 5 контрольной группой при р<0,05.
Более детальное обследование детей контрольной группы, у которых были выявлены характерные жалобы, позволило установить наличие функциональных состояний.
Корреляционный анализ позволил установить обратную, весьма высокую корреляционную связь (r=-0.927; р<0,05) частоты встречаемости нарушений функций пищеварительного тракта с возрастом детей.
Среди нарушений функций пищеварительного тракта у детей чаще всего мы наблюдали нарушение дефекации, что клинически проявлялось в виде неустойчивого, непереваренного стула, наличия «зелени», слизи в кале, а также запоров и/или склонности к запорам.
Из перечисленной симптоматики наиболее часто встречался неустойчивый стул. Дисфункция проявлялась периодической сменой нормального, разжиженного стула и запоров. Данный признак в 5,4 раза чаще наблюдался у детей основной группы (81 человек - 60,9%), чем у детей контрольной группы (12 человек - 11,32%; р<0,01) (рис. 1).
Рис. 1. Частота и характер нарушений стула у детей основной и контрольной групп.
Среди сравниваемых возрастов основной группы неустойчивый стул наблюдался чаще у детей раннего (42 ребенка - 79,24%) и старшего дошкольного (21 ребенок - 72,41%) возрастов (р<0,01). В группе детей младшего школьного возраста с аскаридозом его выявили у 8 (44,44%) детей, что чаще в сравнении с контрольной группой детей (р<0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Частота и характер нарушения стула у детей с аскаридозом в зависимости от возраста, n (%)
Непереваренный стул выявлен у 49 (36,84%) детей основной группы, что в 7,5 раз превышает данный показатель в контрольной группе (р<0,01), где также выявлен непереваренный стул у 5 (4,71%) детей. Среди детей раннего возраста (28 человек - 52,83%) и первого детства (13 человек - 44,82%) основной группы он чаще встречался, чем у детей с аскаридозом младшего школьного (3 детей - 16,67%), подросткового (4 детей - 23,52%) и юношеского (1 ребенок - 6,25%) возраста. Следует отметить, что в контрольной группе данный признак присутствовал только у 2 (6,67%) детей раннего возраста и 3 (12,0%) детей старшего дошкольного возраста. При сравнении І и ІІ возрастных подгрупп очевидно, что симптом непереваренного стула встречается чаще в основной группе, чем в контрольной (р<0,01; р<0,05 соответственно).
Такой признак как наличие в кале «зелени» выявлен у 13 (9,78%) детей основной группы, что в 13 раз (р<0,01) превышает данный показатель контрольной группы (1 ребенок - 0,9%). Наличие «зелени» в кале отмечается у 9 (16,98%) детей раннего и 4 (13,79%) детей старшего дошкольного возраста основной группы, среди других возрастных подгрупп данный признак не выявлен.
Симптом наличия слизи в кале характерен для 30 (22,55%) детей основной группы, почти в 12 раз чаще встречается в сравнении с контрольной группой, где он отмечен у 2 (1,88%) детей (р<0,01). Данный признак выявлен чаще среди детей с аскаридозом раннего возраста (17 человек (32,07%); р<0,01) и старшего дошкольного возраста (7 человек (24,13%); р<0,05). Среди детей школьного возраста слизь обнаруживалась реже: у 1 ребенка второго детства (5,56%) и 3 детей подросткового возраста (17,64%). Среди детей контрольной группы отмечены единичные случаи наличия слизи в кале - 1 (3,33%) ребенок раннего возраста и 1(4,0%) ребенок первого детства.
Наличие запоров было характерно для 46 (34,58%) детей основной группы, что в 5,2 раза выше относительно данных контрольной группы (9 детей (8,49%); р<0,01). Жалобы на запоры зафиксированы у детей всех возрастов основной группы без достоверных отличий, за исключением старшего дошкольного возраста, где данный показатель выявили у 13 (44,82%) детей. В контрольной группе также отмечены случаи запоров и/или склонность к запорам среди детей дошкольного и школьного возрастов, но реже (р<0,05).
Среди других признаков нарушения пищеварительного тракта, характерных для детей обследуемых групп отмечали: газообразование и вздутие живота, урчание, отрыжку, тошноту, рвоту и регургитацию (рис. 2).
Рис. 2. Частота и характер других нарушений функций пищеварительного тракта у детей основной и контрольной групп.
Метеоризм, проявляющийся повышенным газообразованием и вздутием живота, отмечался нами у 71 (53,38%) ребенка основной группы. В сравнении с детьми контрольной группы, где метеоризм был отмечен у 9 (8,49%) человек, у детей с аскаридозом этот симптом встречается чаще в 6 раз (р<0,01). Признаки метеоризма выявлялись чаще у детей основной группы раннего (39 человек - 73,58%) и старшего дошкольного (19 человек - 65,51%) возрастов относительно детей более старших возрастов. В контрольной группе данный признак мы наблюдали в единичных случаях во всех возрастных группах. Статистический анализ показал уровень достоверности р<0,01 при сравнении I и II возрастных подгрупп основной и контрольной групп (табл. 3).
Таблица 3. Характер и частота других нарушений функций пищеварительного тракта у детей с аскаридозом в зависимости от возраста, n (%)
Примечание: здесь и далее 5 - достоверность по сравнению с 5 контрольной группой при р<0,01.
Жалобы на частое урчание в животе выразили 79 (59,4%) детей основной группы, что больше в 9 раз (р<0,05), чем в контрольной группе. В последней на урчание пожаловалось 7 (6,6%) человек. Во всех возрастных подгруппах детей с аскаридозом чаще отмечались жалобы на урчание в сравнении с возрастными подгруппами контроля (р<0,05).
Жалобы на частую отрыжку регистрировались у детей с аскаридозом в 6,8 раз чаще, нежели в контроле и отмечены у 68 (51,13%) человек основной группы. У детей контрольной группы данный симптом отметили 8 (7,54%) человек (р<0,05). Отрыжка встречалась среди детей всех возрастов с аскаридозом, однако у детей раннего возраста (33 ребенка - 62,26%) и первого детства (17 детей - 58,62%) данный симптом встречался чаще, как в сравнении с более старшими детьми основной группы, так и в сравнении с контрольной группой (р<0,05).
Тошноту выявили у 48 (44,36%) детей основной группы, что в 9,4 раза чаще, чем среди детей контрольной группы (5 детей - 4,71%; р<0,01). Симптом тошноты выявлен среди детей всех возрастов с аскаридозом. Однако чаще жалобы на тошноту выражали дети IV (11 детей - 64,71%) и V (10 детей - 62,50%) возрастных подгрупп в сравнении с детьми соответствующих возрастов контрольной группы (р<0,01). Корреляционный анализ позволил установить прямую, весьма высокую корреляционную связь (r = 0.904; р<0,05) частоты встречаемости симптома тошноты при аскаридозе с возрастом детей.
Рвоту отметили у 12 (9,02%) детей основной группы. Данный признак в единичных случаях встречается среди всех возрастных подгрупп детей с аскаридозом, в то время как в контрольной группе это признак отсутствует.
Симптом регургитации выявили у 6 (4,51%) детей с аскридозом. Среди детей контрольной группы регургитация отмечена у 2 (1,88%) детей. Достоверного отличия среди показателей основной и контрольной групп данный симптом не имеет. Нет также и достоверного отличия проявления данного симптома в зависимости от возраста.
У детей с аскаридозом достоверно чаще (45 человек - 33,83%; р<0,05) встречалось сочетание таких симптомов как нарушение стула, метеоризм, урчание в животе и тошнота, которая иногда сопровождалась рвотой, в сравнении с контрольной группой детей, где явных таковых сочетаний симптомов не было.
У детей контрольной группы наиболее частым сочетанием симптомов явилось наличие урчания в животе, запоров и отрыжки (8 человек - 7,56%), а также отдельные жалобы на запоры и/или склонность к запорам, метеоризм.
У 112 детей (84,21%) основной группы отмечались жалобы на нарушение аппетита что почти в 2 раза чаще (р<0,01) в сравнении с контрольной группой, где данный признак был отмечен у 46 (43,39%) детей (табл. 4).
Таблица 4. Частота встречаемости нарушения аппетита у обследованных детей с аскаридозом в зависимости от возраста, n (%)
Примечание: здесь и далее 4 - достоверность по сравнению с 4 контрольной группой при р<0,01.
Сниженный или избирательный аппетит, характеризовался частыми отказами от еды ребенка, а также чрезмерной избирательностью, которую отмечали родители («раньше так не перебирал»). Повышенный аппетит, характеризовался частым чувством голода и отсутствием насыщения у ребенка после приема достаточного по возрасту порционного объема пищи. Жалобы на сниженный или избирательный аппетит были отмечены во всех возрастных подгруппах инвазированных детей (56 человек - 42,11%; р<0,01), однако дети подросткового (10 детей - 58,82%) и юношеского (11 детей - 68,75%) возрастов чаще страдают сниженным аппетитом в сравнении с IV (3 человека -18,75%) и V (4 человека - 20,0%) возрастными подгруппами контрольной группы детей (р<0,05). Повышенный аппетит выявили у 33 (29,81%) детей основной группы, что достоверно выше в сравнении с группой контроля, где признак повышенного аппетита отмечен у 14 (13,2%) детей (р<0,05). Отличий среди сравниваемых возрастных групп по данному признаку не выявлено. Изменение аппетита с периодичностью сниженного и повышенного, характеризующееся словами «когда как», отметили у 23 (17,29%) детей с аскаридозом и 13 (12,26%) детей контрольной группы. Достоверность различий при сравнении данного признака в исследуемых группах не установлена. В оценке данного показателя не обходится без большой доли субъективности, т. к. родители по-разному оценивают аппетит своих детей.
Выводы
- Клинические проявления функциональных нарушений пищеварительного тракта у детей с кишечной стадией аскаридоза встречались в 2,5 раза чаще, чем у детей без аскаридоза (р<0,01).
- У детей с аскаридозом достоверно чаще (р<0,05) встречалось сочетание таких симптомов как нарушение стула, метеоризм, урчание в животе и тошнота в то время, как в контрольной группе детей, было характерным сочетание жалоб на урчание в животе, запоры и отрыжку. Приведенные жалобы в контрольной группе детей имели функциональный характер.
- Корреляционный анализ показал наличие корреляционной связи (r=-0.927; р<0,05) частоты встречаемости нарушений функций пищеварительного тракта с возрастом детей. Нарушения стула наиболее выражены у детей раннего возраста (І подгруппа: 48 человек - 90,57%) и первого детства (ІІ подгруппа: 23 человека - 79,31%). Неустойчивый стул чаще (р<0,05) выявлялся у детей с аскаридозом младшего школьного возраста (III подгруппа: 8 человек - 44,44%). Такие нарушения функций пищеварительного тракта как метеоризм, урчание, отрыжка также проявлялись чаще (р<0,05) у детей с аскаридозом раннего возраста (І подгруппа) и первого детства (ІІ подгруппа). Установлена прямая, весьма сильная корреляционная связь частоты встречаемости симптома тошноты при аскаридозе с возрастом детей (r=0.904; р<0,05): данный признак достоверно чаще встречается при аскаридозе у детей подросткового (IV подгруппа: 11 человек - 64,71%) и юношеского (V подгруппа - 10 человек - 62,5%) возрастов.