Адекватная иммобилизация отломков является важнейшим фактором, обеспечивающим успех лечения больных с переломами нижней челюсти. В современной травматологии выделяют две основные группы методов иммобилизации: наружные и внутренние [1]. За последние десятилетия в челюстно-лицевой хирургии создано множество систем для фиксации отломков нижней челюсти. Разработаны новые методы как консервативного, так и хирургического лечения [2, 3]. При этом внутренние устройства уменьшают подвижность в значительно большей степени, чем наружные фиксирующие устройства [5].
При локализации щели перелома в области угла нижней челюсти зачастую возникают проблемы с фиксацией отломков. Это обстоятельство связано со сложной геометрией упомянутой области. Моделировка пластины, как правило, достигается за счет существенного изменения ее конфигурации путем многократного изгибания в различных плоскостях. Помимо того, что такой процесс моделировки значительно увеличивает трудозатраты и время операции, он способствует заметному ухудшению прочностных свойств пластины и развитию в ней усталостных изменений [6].
Нами предложена накостная пластина оригинальной конструкции, предназначенная специально для фиксации наружным доступом отломков нижней челюсти в области угла (рис. 1, 2) (патент РФ №110965).
Для обоснования правомочности использования индивидуальных накостных пластин предложенной формы была использована виртуальная модель напряженно-деформированного состояния костной ткани нижней челюсти в условиях физиологических нагрузок. Сравнение напряжений, развивающихся в кости после фиксации отломков накостными пластинами стандартной конфигурации и пластинами конструкции кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии показало заметное преимущество индивидуальных накостных пластин [4].
Пластина состоит из двух параллельных дугообразных фиксирующих частей [А] и [Б] и двух радиально расположенных промежуточных частей [В]. Внутренний угол дугообразных частей непостоянен, индивидуален и соответствует величине угла нижней челюсти конкретного пациента. За счет такой конструкционной особенности создается возможность для адекватного распределения жевательной нагрузки при послеоперационном функционировании системы кость-пластина. Длина промежуточных частей также индивидуальна и зависит от расположения внутричелюстного канала. Промежуточные части выполняют функцию обеспечения целостности конструкции, придания ей необходимой жесткости, исключения осевой вращательной подвижности отломков в условиях вынужденного изначально неблагоприятного с позиций биомеханики расположения пластины. При изготовлении пластины промежуточные части планируются таким образом, чтобы равномерно распределить элементы пластины по обе стороны щели перелома. На фиксирующих дугах располагаются отверстия [Г] для фиксирующих внутрикостных винтов. Количество отверстий – по шесть на каждой дуге и по шесть на каждом отломке. Ширина всех элементов пластины составляет 5 мм, толщина – 0,8 мм.
Изготовление индивидуальных накостных пластин осуществлялось на базе Самарского государственного аэрокосмического университета на станке Roland MDX-540 с точностью препарирования 1 микрон.
При использовании для фиксации отломков нижней челюсти в области угла индивидуальной двойной дугообразной накостной пластины после антисептической обработки раствором бриллиантовой зелени на кожу лица больного наносили ориентиры: угол нижней челюсти, нижний края челюсти, задний край ветви челюсти, линия предстоящего разреза. Линию разреза наносили на 2 см ниже края челюсти, в подчелюстной области. Положение линии разреза варьировало в зависимости от положения щели перелома. При переднем варианте перелома угла нижней челюсти, линию разреза наносили в подчелюстной области параллельно проекции нижнего края челюсти. При среднем и заднем вариантах расположения щели перелома линия разреза огибала угол челюсти, продолжаясь в позадичелюстной области.
 |
 |
| Рис. 1. Индивидуальная накостная пластина для фиксации отломков в области угла нижней челюсти наружным доступом. А – верхняя фиксирующая дуга; Б – нижняя фиксирующая дуга; В – радиально расположенные промежуточные части; Г - отверстия под фиксирующие винты. | Рис. 2. Модель расположения двойной дугообразной пластины на нижней челюсти. |
После наступления адекватного обезболивания производили разрез по ранее нанесенной линии одним непрерывным движением скальпеля в пределах кожного покрова. Непрерывность движения скальпеля гарантировала ровность краев раны. При выполнении разреза ассистент производил натяжение кожного покрова для облегчения движения скальпеля.
После рассечения кожи рассекали подкожно-жировую клетчатку и края раны раздвигались ассистентом при помощи острых хирургических крючков. Последующие манипуляции на мягких тканях выполняли тупым и острым путем с использованием кровоостанавливающего зажима типа «москит».
Рассекали поверхностные фасцию и мышцу. Производили выделение лицевых артерии и вены, которые брали на зажим и пересекали, после чего производили их перевязку. Когда линия перелома имела более заднее положение и не было необходимости значительного скелетирования медиального отломка кпереди, удавалось сохранить сосуды неповрежденными.
Затем хирург пальпаторно определял положение щели перелома и производил разрез по нижнему краю нижней челюсти, отсекая собственно жевательную мышцу. С помощью распатора производили отслаивание мышцы и скелетирование стоящих в порочном положении отломков (рис. 3). Отслоенные мягкие ткани удерживались ассистентом посредством тупых крючков так, чтобы обеспечить хирургу хороший обзор скелетированных отломков.
Для репозиции отломков в случаях, когда имело место значительное смещение отломков по плоскости, использовали распатор в качестве рычага для того, чтобы развести отломки (рис. 4). В дальнейшем отломки репонировали посредством костных зажимов. При этом старались добиться максимально точного сопоставления отломков, ориентируясь на конфигурацию линии перелома и прикус.
 |
 |
| Рис. 3. Производится отслаивание собственно жевательной мышцы и скелетирование стоящих в порочном положении отломков. |
Рис. 4. Распатор используется в качестве рычага для разведения костных отломков. |
Сопоставив отломки, производили припасовку пластины. Убеждались, что пластина точно соответствует индивидуальной конфигурации нижней челюсти, располагается на кости свободно и плотно прилегает к ней на всем протяжении. Располагали пластину таким образом, что фиксирующие дугообразные части располагались над и под нижнечелюстным каналом. Убедившись в правильности моделировки пластины и в правильном ее расположении на кости, приступали к ее фиксации внутрикостными винтами. Для фиксации пластин использовали внутрикостные винты из стандартных наборов для остеосинтеза фирм «Конмет» и «Stryker».
Чтобы зафиксировать пластину, прежде всего формировали внутрикостные каналы для фиксирующих винтов. Отверстие для фиксирующего винта формировали без сильного нажима на инструмент (во избежание его перелома) на всю толщину кости в направлении, перпендикулярном поверхности кортикальной пластинки нижней челюсти.
При работе режущего инструмента в кости осуществляли его постоянное охлаждение растворами антисептиков для предотвращения перегревания костной ткани и ее ожога (рис. 5).
Затем проводили промывание канала для фиксирующего винта раствором антисептика. Дополнительного нарезания резьбы не требовалось, так как большинство винтов для фиксации накостных пластин имеют самонарезающий профиль резьбы.
В соответствии с общими принципами фиксации накостных пластин, фиксацию начинали с отверстия, расположенного ближе к щели перелома на верхней дуге. Затем производили установку винта, расположенного на той же дуге, также ближе к щели перелома. Далее устанавливали винты в отверстия, прилежащие к щели перелома на нижней дуге. Наконец, фиксировали винты в отверстия на нижней или верхней дуге, дальние от щели перелома (рис. 6).
 |
 |
| Рис. 5. Этап фиксации накостной индивидуальной пластины. А – сверло в наконечнике; Б – накостная пластина. | Рис. 6. Отломки фиксированы индивидуальной накостной пластиной наружным доступом. Стрелкой указана фиксированная пластина. |
Рис. 7. После фиксации отломков прикус восстановлен.
После осуществления фиксации отломков убеждались в точности восстановления прикуса (рис. 7), промывали рану растворами антисептиков и послойно ушивали рану кетгутом. При ушивании раны особое внимание уделяли тщательности укрывания кости мягкими тканями. Разобщение фиксированных отломков и окружающей среды имело важнейшее значение в профилактике послеоперационного травматического остеомиелита. В связи с этим также тщательно осматривали слизистую оболочку полости рта на предмет выявления и ушивания разрывов. В ряде случаев производили удаление зуба из щели перелома. При удалении зуба из щели перелома лунку его также обязательно ушивали.
На кожу накладывали соответствующий требованиям эстетики внутридермальный шов полипропиленовой нитью на атравматической игле. После антисептической обработки линии швов накладывали асептическую повязку.
Использование в хирургическом лечении больных с переломами нижней челюсти индивидуальной накостной пластины предложенной конструкции позволяет достичь стабильной фиксации отломков наименее травматичным способом. При этом сокращается время операции за счет соответствия формы пластины индивидуальной геометрии нижней челюсти конкретного больного. Нагрузки, развивающиеся в костной ткани при эксплуатации пластины, не превышают допустимых, что позволяет применять активную лечебную гимнастику в раннем послеоперационном периоде.