Этиология хронического синусита разнообразна. Однако в последнее время все чаще в отоларингологические отделения поступают пациенты с инородными телами верхнечелюстных пазух [3, 12]. При анализе причин, ведущих к увеличению данной патологии, в первую очередь являются осложнения кариеса - пульпиты, различные формы периодонтита, остеомиелиты верхней челюсти, одонтогенные кисты [1,2,11]. В последнее время периодонтит при эпидемиологических исследованиях встречаются всё чаще, поражая пациентов уже в детстве, что, вероятно, связано с ухудшением экономической и экологической обстановки, т.к. при кариесе зубов своевременно не происходит санация [4]. Вторая причина – пневматический тип строения верхнечелюстной пазухи, который встречается у 43% населения [6].
Увеличение анатомического объёма околоносовых пазух носа - эволюционный признак, который связан с изменениями, происходящими во внешней среде. Загрязнение внешней среды увеличивает функциональную нагрузку на слизистую оболочку, что приводит к увеличению объёма пазух [13]. Основная функция слизистой оболочки носа и околоносовых пазух – защита организма от факторов окружающей среды и информация организма об антигенной структуре окружающей среды. Защита осуществляется различными факторами. Основной из них мукоцилиарный клиренс – постоянная очистка поверхности слизистой оболочки. Слизистая оболочка покрыта псевдомногослойным эпителием, состоящим из мерцательных и бокаловидных клеток, а также коротких и длинных вставочных эпителиоцитов. Реснитчатый аппарат мерцательных клеток располагается в слизи, покрывающей поверхность слизистой оболочки, и образует вместе с ней мукоцилиарный эскалатор или мукоцилиарную транспортную систему [15].
Благодаря строгой ритмичности мерцательного движения обеспечивается перемещение продуктов секреции слизистой оболочки и оседающих на ее поверхности микроорганизмов и различных чужеродных частиц, осуществляя таким путем ее постоянное очищение - клиренс [9,14, 16]. При воспалении в эпителиальном слое слизистой оболочки увеличивается число бокаловидных клеток, вследствие чего изменяется нормальное соотношение мерцательных и бокаловидных клеток, усиливается гиперсекреция [5, 7, 10]. Вследствие этого происходит нарушение цилиарной активности мерцательных клеток. Мерцательный эпителий утрачивает способность выполнять одну из важнейших своих функций - транспортную, обеспечивающую удаление оседающих на поверхности слизистой оболочки инородных частиц и микроорганизмов. Нарушаются процессы всасывания, что приводит к изменению естественной аэрации пазуха, а, следовательно, и к смене микрофлоры синуса. Все это способствует постоянному поддержанию воспалительных явлений в пазухе, а, следовательно, и изменению слизистой оболочки.
Целью данной работы является оценка состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса от длительности нахождения в нем инородного тела.
Методы и материалы: нами было обследовано 95 пациентов за период с 2008 по 2011 г. включительно. Сроки давности нахождения инородного тела в верхнечелюстном синусе различны и составляли от 6 месяцев, до нескольких десятков лет. Как видно из данных, представленных в табл. 1, с годами отмечается рост числа больных синуситами и, в частности, одонтогенного генеза.
Таблица 1. Распределение больных с синуситами
Мужчины составили 28,42% (27 человек), женщины - 71,58% (68 человек) в возрасте 18-84 лет. Из рис. 1 видно, что чаще всего страдают одонтогенными гайморитами в молодом и трудоспособном возрасте - от 26 до 59 лет.
Рис. 1. Частота возникновения хронического одонтогенного синусита в разных возрастных группах.
Анализ жалоб пациентов показал, что наиболее распространенные жалобы на затруднение носового дыхания-63,16%. Далее по частоте жалоб – частые обострения синусита – 32,1%; чувство дискомфорта, боль в щечной области –18,95%; активно жалоб не предъявляли – 12.63%; чувство неприятного запаха в носу – 5,26%; головную боль – 3,16%; припухлость щеки – 1,05%.
Из анамнеза следует, что только в 38.5% (37 чел) случаев прослеживается четкая причинно - следственная связь заболевания с лечением зубов, в 61.5% (58 чел) связать заболевание с терапевтическим или хирургическим лечением зубов не могут. Все пациенты до госпитализации находились на амбулаторном лечении и наблюдении у ЛОР врача. В 32.1% (30 чел) случаев пациенты страдали обострениями верхнечелюстными синуситами от 1 до 4 раз в год. Во время обострения проводились курсы антибактериальной, противовоспалительной терапии. В 26.32% (25 чел) случаях проводились пункции верхнечелюстных пазух. После лечения и установления диагноза пациенты были направлены в стационар для планового хирургического вмешательства. В 8.42% случаев пациенты поступили в стационар с диагнозом: «Обострение хронического синусита». Проводилось консервативное лечение. После снятия остроты процесса было произведено дообследование в виде компьютерной томографии околоносовых пазух, где было выявлено инородное тело верхнечелюстного синуса. Эти пациенты также были прооперированы.
Таблица 2. Сочетания верхнечелюстных синуситов с инородными телами с различными патологиями полости носа и околоносовых пазух
Из приведенной табл. 2 видно, что наиболее часто проявляют себя хронические одонтогенные гаймориты с инородными телами при патологии полости носа.
По методу хирургического вмешательства пациенты были разделены на 2 группы. Больным 1-й группы (54 человека) производилась эндоназальная эндоскопическая гайморотомия, больным 2-й (41 человек) группы - микрогайморотомия. Всем пациентам 2-й группы первым этапом операции проводилось эндоскопическое расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи. У всех больных на операции было обнаружено и удалено инородное тело гайморовой пазухи. Во всех случаях слизистая гайморовой пазухи была полипозно изменена, 5.7% в пазухе было гнойное отделяемое. У всех больных во время операции было удалено патологическое содержимое верхнечелюстных пазух. Весь удаленный материал был отправлен на гистологическое исследование (рис. 2).
Рис. 2. Инородные тела верхнечелюстных пазух, удаленных при операции (чел.).
При микроскопии обнаружено: отечно – фиброзные полипы с отечной воспаленной стромой, с эозинофильной инфильтрацией – 28.2%; отечная и резко воспаленная полипозно – измененная слизистая оболочка с признаками гиперсекреции, эозинофильной инфильтрацией, большим содержанием плазматических клеток - 44.8%; участки воспалительной грануляционной ткани – 7.7%; склерозированная слизистая оболочка, покрытая респираторным эпителием – 15.3 %; воспалительная фиброзная ткань, покрытая неравномерно гиперплазированным респираторным эпителием с участками плоскоклеточной метаплазии – 1.2%; стенки кисты образованы отечной фиброзной тканью – 5.1%. В 83.3% случаях в присланном материале обнаружены бесструктурные массы, мицелий грибов.
Анализируя полученные результаты видно что, патогистологические изменения при одонтогенном синусите определяются преимущественно наличием продуктивных форм хронического воспаления, в основном полипозного характера. Изменения происходят преимущественно в слизистой оболочке, выстилающей стенки верхнечелюстного синуса. Поверхностный эпителиальный слой слизистой оболочки пазух неровный. Слизистая оболочка резко утолщена, со значительной инфильтрацией в поверхностном слое, которая состоит в основном из сегментированных лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов. Происходит увеличение количества бокаловидных клеток, их гиперсекреция. Наблюдаются участки эпителия с отсутствием ресничек или деструктивно измененными ресничками. При этом имеет место расширение сосудов, разрыхление и набухание слизистой оболочки, отечность, круглоклеточная инфильтрация, десквамация эпителия и т.п. Все это уже происходит в начальных стадиях. В дальнейшем изменения наступают в подслизистом слое, появляются пролиферативные процессы.
Выводы: инородные тела вызывают тяжелую структурную перестройку слизистой оболочки в большинстве случаев с преобладанием гипертрофических и полипозных изменений, реже, с формированием атрофических изменений, вне зависимости от сроков пребывания инородных тел в пазухе.