Наркомания – одна из главных медицинских и социальных проблем современности [1,2]. Её распространение ведет к непрерывному росту смертности от острого отравления наркотическими средствами, а также от осложнений хронической наркотической интоксикации [3, 4, 10].
Наблюдается высокая летальность среди наркоманов во всем мире. В странах Запада наркотизуется до 15 % населения, больные наркоманией составляют 5-7 % [2,3]. В последнее десятилетие резко вырос уровень наркотизации населения России; прогноз ситуации самый неблагоприятный. По данным Шамсиева Э.С. с соавт. [10], незаконный оборот наркотиков и рост числа наркоманов в ближайшие годы останется серьезной проблемой для Республики Узбекистан.
Проблема отравлений наркотическими веществами является актуальной и насущной в связи с широким распространением употребления наркотиков в подростковой и молодежной среде [1,3]. Это имеет свои социально-экономические, юридические и нейропсихологические причины, которые широко обсуждаются в специальной медицинской литературе [9].
Существенный рост числа случаев насильственной смерти при передозировке наркотических средств у лиц, систематически употребляющих наркотики, создает предпосылки к более тщательному изучению всего комплекса патогномоничных признаков, сопровождающих наркоманию, в том числе морфологических критериев оценки внутренних органов при подозрении на отравление наркотиками. Изучение морфологии печени при отравлении наркотиками представляется обязательным, и несомненно для судебного медика даст существенную информацию, определяющую степень отравления наркотиками.
В связи с вышеизложенным целью исследования явилось выявление наиболее информативных патоморфологических изменений в печени при остром и хроническом отравлении наркотическими веществами.
Материалы и методы. В работе были использованы только те судебно-медицинские случаи острых отравлений наркотиками, которые были верифицированы судебно-химическими исследованиями. Нами было проведено гистологическое исследование 30 образцов печени из трупов лиц, умерших от отравлений анашой и опиатами, широко распространенным наркотиком в Центральной Азии. Кусочки печени фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, после обезвоживания в спиртах возрастающей концентрации и в хлороформе заливали в парафин-целлоидин. Гистологические срезы толщиной 5-8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофукцином по Ван-Гизону, Маллори, Перльсу. В качестве группы сравнения использовали 12 образцов печени взятых у трупов лиц, умерших от механической асфиксии и тяжелой черепно-мозговой травмы в результате авто катастроф.
Результаты морфологического исследования показали, что печень имела тускло-блестяший вид, матовую поверхность и ткань выбухала на разрезе из-под капсулы. При остром отравлении наркотиками макроскопически орган всегда увеличен, иногда доходит до 2500 г, с гладкой напряженной капсулой и закругленными краями. Ткань печени в одних случаях мягкоэластической консистенции, в других выглядит уплотненной, полнокровной, коричневато-красного цвета с желтыми очагами. Кровеносные сосуды в них зияли, кровь в них была преимущественно жидкая, темная, с малым количеством свертков. При попадании в организм наркотики поступают в кровь, быстро вступают в контакт с клетками, имеющие опиатные рецепторы, через соответствующие фенестры в клеточных мембранах и обладают тропизмом к высокоорганизованным клеткам паренхиматозных органов, в том числе печени, вызывая их повреждение и разрушение [6, 9]. Наркотические вещества в гепатоцитах нарушают окислительное фосфорилирование, а при очень высоких концентрациях делают эти изменения необратимыми. Кроме того, наркотические вещества снижают гликолиз, значительно понижая тем самым метаболизм печени. В связи с вышеуказанным изучение морфологии печени при отравлении наркотиками представляется обязательным, и несомненно для судебного медика даст существенную информацию, определяющую степень отравления наркотиками и характер непосредственных причин смерти.
При микроскопическом исследовании срезов печени в большинстве исследованных препаратов прослеживалась картина хронического активного гепатита с наличием очагов централобулярного и мостовидного некроза, а также очагов перипортальной круглоклеточной воспалительной инфильтрации гранулематозноподобного характера. При этом было установлено, что капсула органа в большинстве случаев утолщена за счет отека и разволокнения. Синусоидальные капилляры очень узкие, центральные вены определяются с трудом и не всегда. Портальные тракты неравномерно утолщены и нередко содержат различной интенсивности лимфоидную инфильтрацию. Повсеместно в гепатоцитах, особенно в центральных отделах долек, отмечается выраженная мелковакуольная дистрофия, а в некоторых случаях наблюдается гидропическая вплоть до некроза печеночных клеток. По данным литературы, сведения о распространенности различных видов поражения гепатоцитов на фоне наркомании весьма немногочисленны и противоречивы. Например, частота встречаемости жировой дистрофии печени, согласно одним источникам, составляет 70%, из них у 36,7 % диффузная мелкокапельная, у 20,8% - очаговая разнокалиберная и у 12,5% - диффузная крупнокапельная, а по другим 3,3 % [5,7].
Наиболее подробное описание морфологических изменений печени наркоманов приводится в работе Г.И.Непомнящих и соавт. [6]. По мнению этих авторов, токсическое действие наркотических средств проявляется, главным образом, на внутриклеточном уровне в виде гиперплазии эндоплазматического ретикулума, тенденции к повышению объемной плотности митохондрий и их размеров и более резкой встречаемости фокусов внутриклеточной регенерации, чем в клетках печени пациентов не употребляющих наркотики.
В большинстве случаев в печени погибших от острого отравления наркотиками микроскопически обнаруживалось выраженное полнокровие центральных вен и синусоидов с развитием кровоизлияний как в центре долек, так и в перисинусоидальном пространстве. Иногда выявлялись как проявления диссеминированного внутрисосудистого свертывания фибриновые или фибриново-эритроцитарные тромбы, явления сладжа эритроцитов и мелкоочаговые кровоизлияния в паренхиме печени. По-видимому, эти явления связаны с наличием в составе наркотических веществ примеси токсических веществ, вызывающих гиперкоагуляцию по типу анафилактического шока, и, следовательно, они играли важную роль в танатогенезе при остром отравлении наркотиками. Иногда, при остром отравлении наркотиками дисциркуляторные явления проявилось паралитическим расширением центральной вены и центральных отделов синусоидов. При этом в стенке этих вен выявлялись фибриноидное набухание и фибриноидный некроз с развитием периваскулярного отека. В гепатоцитах отмечалось развитие гиалиново-капельной дистрофии, накопление пигмента липофусцина и атрофия ядерных структур в виде кариопикноза и кариорексиса. В просвете синусоидов и пространстве Диссе обнаруживались единичные нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты.
Во второй функциональной зоне долек печени со стороны синусоидов отмечается паралитическое расширение просвета, разрушение стенки с выраженным отеком перисинусоидального пространства, в некоторых из них выявляется единичные нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты. В данной зоне гепатоциты с одной стороны сдавлены отечными синусоидами, с другой стороны подвергнуты вакуольной и гиалиново-капельной дистрофии. Ядра этих гепатоцитов в состоянии кариолизиса и кариопикноза. При гистохимическом исследовании для выявления гликогена по методу ШИК реакции, отмечалось значительное уменьшение содержания гепатоцитами ШИК положительного красно-розового цвета вещества. В отдельных портальных трактах определяется наличие клеточной инфильтрации, состоящей из лимфоидных и лейкоцитарных клеток, которые диффузно инфильтрируют перипортальную соединительную ткань и местами проникают в перисинусоидальное пространство, где в пространстве Диссе определяется единичные коричневые клетки макрофаги, содержащие в цитоплазме пигменты как липидогенного, так и билирубинового происхождения.
Патологический процесс в печени – одно из основных соматических осложнений, возникающих в результате непосредственного токсического влияния применяемых средств, а также инфицирования вирусами гепатитов В, С, D, G или их сочетания в связи с внутривенным введением наркотиков [2,8]. По-видимому, в ряде случаев именно состояние печени определяет картину абстинентного синдрома при наркомании. Даже в период наркологической ремиссии у больных наркоманией нередко выявляются симптомы поражения печени [6,9].
Выводы
В большей части наблюдений в печени прослеживались генерализованные дистрофические, дисциркуляторные и деструктивные изменения паренхимы с появлением грубодисперсных белков, имеющих антигенное свойство, которое доказано гистохимическим методом окрашивания по Маллори. В ответ на эти изменения развивалась продуктивная воспалительная инфильтрация, чаще напоминающая картину гиперчувствительного воспаления, относящегося к токсическо-аллергической его форме. Изменение реактивности организма сопровождалось развитием разнообразных дистрофических изменений в паренхиме печени с преобладанием жировой дистрофии над белковой и нарастанием полиморфного состава клеточного инфильтрата с формированием порто-портальных септ с последующей перестройкой гисто-архитектоники печени по типу микронодулярного цирроза. Соединительнотканные прослойки в виде порто-портальных септ проявились фукцинофилией при гистохимическом окрашивании по Ван-Гизону. Вероятность возникновения аллергического воспаления у наркоманов возможна как следствие нарушения иммунных механизмов при воздействии опиоидов и других иммунотоксических продуктов на иммуногенез. Иногда выявлялись как проявления диссеминированного внутрисосудистого свертывания фибриновые или фибриново-эритроцитарные тромбы, явления сладжа эритроцитов и мелкоочаговые кровоизлияния в паренхиме печени. По-видимому, эти явления связаны с наличием в составе наркотических веществ примеси токсических веществ, вызывающих гиперкоагуляцию по типу анафилактического шока, и следовательно они играли важную роль в танатогенезе при остром отравлении наркотиками. Описанные особенности поражения печени у наркоманов могут быть использованы в экспертной практике при диагностике отравления наркотиками.