При наличии широкого арсенала средств купирования опийного абстинентного синдрома (Альтшулер В.Б. и соавт., 2007) профилактика рецидивов опиоидной зависимости остается далеко не решенной проблемой наркологии (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2004). Нередко даже длительное лечение больных опийной наркоманией оказывается малоэффективным из-за быстрого наступления рецидивов заболевания под влиянием многочисленных биологических и социально-психологических факторов. В связи с этим не прекращается поиск методов противорецидивной терапии, что, в свою очередь, требует детального исследования условий, способствующих срыву ремиссии (Рохлина М.А., Воронин К.Э., 2004). Подчеркивается, что ремиссия представляет собой динамическое состояние, которое у разных больных различается по своим количественным и качественным характеристикам (Мохначёв С.О., 2008). Изучение особенностей ремиссий может приблизить исследователей к пониманию механизмов рецидивов заболевания и разработке более эффективных способов их профилактики. Целью исследования являлось изучение клинических особенностей ремиссий и факторов, приводящих к возникновению рецидивов у больных опийной (героиновой) наркоманией.
Материал и методы исследования
Клиническим методом обследовано 80 мужчин, страдающих опийной (героиновой) наркоманией. Возраст больных к моменту обследования составлял от 27 лет до 51 года, давность злоупотребления опиатами – от 2 до 22 лет. У всех больных в динамике заболевания наблюдались неоднократные (не менее трех) попытки лечения с последующим развитием рецидивов заболевания. В общей сложности изучены клинические особенности 247 ремиссий и 327 рецидивов опийной наркомании. При этом кратность ремиссий у каждого больного в среднем составила 3,1, рецидивов – 4,1. Следует отметить, что состояние ремиссии диагностировалось только в случае полного воздержания от любых психоактивных веществ. Больные, прекратившие прием опиатов, но перешедшие на викарное злоупотребление другими психоактивными веществами, в исследование не включались.
Результаты исследования
Изучение роли биологических и социально-психологических факторов в возникновении рецидивов опийной наркомании у каждого больного на протяжении всего «длинника» заболевания позволило разделить обследованных на две группы:
1 группу составили 43 (53,8%) больных, у которых все рецидивы, когда-либо наблюдавшиеся в динамике наркозависимости, происходили преимущественно под влиянием эндогенных факторов.
2 группу составили 37 (46,2%) больных, у которых рецидивы на протяжении всей динамики заболевания возникали, как правило, под влиянием внешних условий (экзогенных факторов).
Средний возраст больных к моменту обследования не имел существенных межгрупповых различий, составив 33,9 ± 5,1 года у больных 1 группы и 33,9 ± 6,3 года – у больных 2 группы (р > 0,05). Вместе с тем длительность заболевания к моменту обследования со статистической достоверностью оказалась более значительной у больных 2 группы. Так, средняя давность злоупотребления опиатами у больных 1 группы составила 7,9 ± 3,3 года, тогда как у больных 2 группы этот показатель достигал 11,3 ± 5,2 года (р < 0,001).
Кратность ремиссий у больных обеих групп была почти одинаковой (соответственно 3,1 и 3,0), но их продолжительность различалась весьма существенно. Так, если у больных 1 группы ремиссии продолжительностью до 3 месяцев составили 74,8% от общего числа ремиссий, то у больных 2 группы доля столь кратковременных ремиссий не превышала 29,5% (р < 0,001). Не обнаруживалось статистически достоверных межгрупповых различий в частоте ремиссий более 3-х до 6 месяцев (соответственно 15,5% и 27,7%; р > 0,05), хотя они относительно учащались среди больных 2 группы. Такая же картина наблюдалась и в отношении ремиссий продолжительностью более 6 до 12 месяцев (9,7% всех ремиссий у больных 1 группы и 17,0% - у больных 2 группы; р > 0,05). Между тем, ремиссии длительностью более 1 года встречались только среди больных 2 группы, составив 25,8% (р < 0,001) от общего количества ремиссий.
Изучение клиники ремиссий показало, что в периоды воздержания от психоактивных веществ спонтанные обострения патологического влечения к опиатам возникали практически у всех больных. Однако интенсивность клинических проявлений влечения имела существенные межгрупповые различия. У больных 1 группы патологическое влечение лишь в 25,6% случаев имело парциальный характер, а его спонтанная актуализация сопровождалась борьбой мотивов. В то же время во 2 группе такой вариант влечения наблюдался у подавляющего большинства больных (78,4% больных; р < 0,001). В структуре влечения преобладали идеаторные и аффективные компоненты в виде чувства дискомфорта, неудовлетворенности, спада настроения, тревоги, раздражительности, ухудшения сна, появления мыслей о наркотике, желания вновь испытать наркотическую эйфорию. Влечение четко осознавалось больными и сопровождалось мучительными попытками противостоять желанию, отвлечься, забыться, переключиться на какое-либо занятие. Иными словами, личность больных пыталась противостоять влечению к наркотику. У таких больных через 2-3 месяца ремиссии наблюдалось снижение частоты обострений влечения, мысли о наркотике делались непостоянными. Через 6 месяцев актуализация влечения приобретала дискретно-волнообразный характер с нормализацией психического состояния в интервалах между эпизодами обострений. У части больных влечение начинало проявляться в скрытой форме в виде колебаний настроения и ухудшения ночного сна.
Более тяжелые клинические варианты патологического влечения к опиатам в периоды ремиссий были более характерны для больных 1 группы.
У 55,8% больных этой группы на протяжении не менее 6 месяцев ремиссии сохранялись постоянные мысли о наркотике, подавленное настроение, плохой сон с частыми «наркоманическими» сновидениями. В период спонтанной актуализации влечения возникало осознанное неодолимое стремление к приему опиатов с полным охватом личности (генерализацией) при отсутствии борьбы мотивов. В такие моменты влечение проявлялось развернутым комплексом идеаторных, аффективных, вегетативных и поведенческих расстройств при преобладании поведенческих компонентов. У больных 2 группы такой вариант влечения во время ремиссий регистрировался редко (5,4% больных; р < 0,001).
У 18,6% больных 1 группы в период воздержания от психоактивных веществ патологическое влечение отличалось стойко генерализованным характером с высокой степенью охваченности личности и постоянным, плохо осознаваемым стремлением к опиатам. Воздержание от наркотиков, как правило, было вынужденным из-за социальных последствий наркотизации и наличия жесткого контроля со стороны членов семьи. В момент обострения влечение начинало проявляться развернутым комплексом идеаторных, аффективных, вегетативных и поведенческих расстройств, приобретая неодолимый характер. Интересен тот факт, что у больных 2 группы сходный вариант патологического влечения в период воздержания от психоактивных веществ наблюдался лишь немногим реже (16,2% больных 2 группы; р > 0,05).
Анализ факторов, способствующих срыву ремиссий и возникновению рецидивов заболевания, показал, что у больных 1 группы актуализация неодолимого патологического влечения к опиатам стала причиной 61,8 % всех рецидивов, отмечавшихся в динамике опийной наркомании. В 24,6% случаев возобновление наркотизации происходило на фоне стертых колебаний настроения, связанных с так называемой нажитой аффективной лабильностью. Она проявлялась в чрезмерной ранимости, гипертрофированной реакции личности на сложившиеся жизненные обстоятельства и отношение окружающих. Малейшее изменение ситуации приводило к возникновению чувства тревоги, неуверенности, внутреннему дискомфорту. У 13,6% больных срывы ремиссий происходили вслед за периодом стойкой бессонницы при недостаточной коррекции диссомнических нарушений в процессе предшествующей терапии.
У больных 2 группы срывы ремиссии с последующим развитием рецидивов опийной наркомании наиболее часто происходили под влиянием неблагоприятного микросоциального окружения. Если на протяжении того или иного срока ремиссии больные справлялись с обострениями патологического влечения к опиатам, носившим парциальный характер, то дополнительное воздействие того или иного внешнего фактора быстро приводило к угасанию установки на дальнейшее воздержание от наркотиков и прекращению сопротивления личности желанию испытать наркотическую эйфорию. Так, 50,4% больных 2 группы возвращались к наркотизации под влиянием случайных или спровоцированных бывшими «приятелями» контактов с наркопотребителями, предложений «бесплатного наркотика» со стороны наркодилера или в компании новых друзей. У 32,8% больных этой группы возобновление приемов наркотиков происходило в ситуации конфликтов с окружающими (в семье, на работе, в группе неформального общения). Следует отметить, что больные обнаруживали склонность к возникновению эмоционально-поведенческих реакций, по своей выраженности не соответствующих незначительной силе конфликта, что быстро приводило к актуализации потребности расслабиться привычным путем, снять эмоциональное напряжение с помощью психоактивных веществ. Наконец, у 16,8% больных 2 группы пусковым моментом для возобновления наркотизации послужили, казалось бы, благоприятные жизненные обстоятельства, связанные с повышением материального благосостояния. Такие больные в качестве «оправдывающей» срыв мотивировки наиболее часто приводили факт получения большой суммы денег, сопровождавшийся подъемом настроения и стремлением к удовлетворению гедонистических потребностей. Как правило, во время развлечений они сначала начинали прибегать к приему алкоголя, который, в свою очередь, провоцировал актуализацию патологического влечения к опиатам.
Таким образом, проведенное исследование показало, что факторы, способствующие рецидивам опийной наркомании, могут быть представлены как собственно биологическими механизмами болезни, так и индивидуально-психологическими и средовыми влияниями. Актуализация патологического влечения к опиатам как проявление синдрома зависимости на биологическом уровне и индивидуально-психологические факторы (аффективные, диссомнические расстройства и т.п.), которые для удобства изучения можно объединить в группу эндогенных влияний, чаще приводят к возникновению ранних (до 6 месяцев ремиссии) рецидивов опийной наркомании. При этом существенную роль играют интенсивность и выраженность клинических компонентов патологического влечения, а также индивидуальные особенности больных.
Связь возобновления наркотизации с внешними (экзогенными) влияниями создает более благоприятные условия для формирования устойчивых (более 6 мес.) терапевтических ремиссий. При этом негативные внешние воздействия приобретают определенное значение в качестве пусковых механизмов актуализации клинически менее тяжелых вариантов патологического влечения к опиатам, а также способствуют смене установок больных. Полученные данные указывают на необходимость дифференцированного подбора противорецидивных мероприятий с учетом факторов, значимых для возникновения рецидива заболевания.