Актуальность проблемы. В последние годы, как в России, так и за рубежом наблюдается рост распространенности токсических гепатитов [1]. Токсическое поражение печени при отравлениях алкоголем или его суррогатами характеризуется значительной тяжестью, высокой смертностью и занимает ведущее место среди бытовых отравлений по количеству смертельных исходов: в России этот показатель составляет более 60% [2]. Необходимо отметить, что экономические затраты на лечение патологий, связанных с злоупотреблением алкоголем и его суррогатами, составляют до 12% общей суммы затрат на охрану здоровья [3,4]. Количество потребляемого алкоголя в нашей стране составляет 13-15 литров в год на душу населения, что в два раза выше, чем в Европе [5-7]. За последнее десятилетие по причинам, связанным с злоупотреблением алкоголем, в России зарегистрировано более 600 тысяч смертей мужчин и 200 тысяч женщин, их доля в структуре общей смертности взрослого населения составляет 18% у мужчин и 8,5% у женщин [1]. Эти показатели значительно выше, чем в большинстве развитых стран: 29 мужчин и 5 женщин на 100 тысяч в Российской Федерации по сравнению с 2,7 и 0,5 в Швеции, 3,7 и 1,3 в Великобритании, 7,5 и 1,8 во Франции [8,9]. Однако преимущественно преждевременная смерть обусловлена острыми алкогольными отравлениями [10]. Число больных с острыми отравлениями алкоголем и его суррогатами составляет до 25% от общего объема госпитализаций в областные центры лечения отравлений Российской Федерации [1]. Кроме того, по данным 2008 г., в России алкогольные отравления стали причиной смерти в 62,2% случаев у девушек и 68% случаев у юношей в возрасте до 20 лет [2].
На сегодняшний день качество жизни пациентов рассматривается как один из важнейших показателей эффективности лечения [11]. Включение антиоксидантов и антигипоксантов в комплексную терапию острого алкогольного гепатита оправдано патогенетически [12-14] и оказывает гепатопротетективное и иммунномодулирующее влияние [15,16], что может отразиться на качестве жизни пациентов.
Цель исследования. Оценить влияние таурина (Дибикор) и пиридоксин-L-2-пирролидон-5-карбоксилата (Метадоксил) на качество жизни больных алкогольным гепатитом.
Материалы и методы. Дизайн исследования: сравнительное проспективное открытое рандомизированное исследование в параллельных группах, в котором участвовали 60 пациентов Областного наркологического диспансера г. Волгограда с острым алкогольным гепатитом. Для достижения целей исследования пациенты были рандомизированы на три группы по 20 человек. I группу сравнения составили больные, получающие стандартную дезинтоксикационную терапию плюс урсодеоксихолевую кислоту (УДХК) (Урсосан) без дополнительных антиоксидантных, антигипоксантных средств. II группа получала в дополнение к стандартной дезинтоксикационной терапии и УДХК препарат пиридокисин-L-2-пирролидон-5-карбоксилата (Метадоксил) c момента поступления в стационар. III группа получала в дополнение к стандартной дезинтоксикационной терапии и УДХК препарат таурина (Дибикор) c момента поступления в стационар.
Для участия в исследовании пациенты на этапе скрининга должны были соответствовать следующим критериям включения и исключения. Критерии включения: Подтвержденный диагноз острого алкогольного гепатита. Добровольное письменное информированное согласие. Возраст старше 18 лет. Способность выполнять предписания.
Критерии исключения. Положительные анализы на маркеры вирусных гепатитов. Иммунодефицит, вирус иммунодефицита человека. Беременные или кормящие женщины. Любая хирургическая операция или инфекция в течение 8 недель. Любое клинически значимое заболевание.
Контрольную группу составили 20 пациентов гастроэнтерологического отделения МУЗ ГКБ №25 г. Волгограда с синдромом раздраженной кишки сопоставимых по полу и возрасту.
Качество жизни пациентов оценивали с помощью неспецифического опросника SF-36 (Short Form Health Status Survey) [17,18].
36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 с использованием непараметрического метода анализа с коэффициентом корреляции Спирмена [19].
Результаты. Обследовано 60 больных острым алкогольным гепатитом, из них 44 мужчины (73,33%) и 16 женщин (26,67%) в возрасте от 18 до 62 лет, при этом 32 пациента (53,33%) не работали и лишь 38 (63,33%) подтвердили прием спиртосодержащих жидкостей. Средний возраст больных (M±σ) составил 42,2±23,7 лет.
В контрольной группе было 6 (30,0%) женщин и 14 (70,0%) мужчин в возрасте от 20 до 60 лет, средний возраст которых составил 39,16±21,96 лет (M±s). Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по полу (χ2=0,084, р=0,773) и возрасту (t=0,410, p>0,1).
Было проведено сравнение групп по длительности и тяжести алкогольного анамнеза, тяжести гепатита. Оценку проводили с помощью прогностических индексов Maddrey и MELD (Мodel for End-stage Liver Disease), а также по шкале AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), ABIC (Age-Bilirubin-International normalized ratio-Creatinine). Анализ показал отсутствие достоверных отличий между группами (p>0,1). Данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Сравнение групп по тяжести гепатита и злоупотребления алкоголем
Поводом для обращения за медицинской помощью у 57 пациентов (95,0%) послужило появление желтухи. Длительность желтушного синдрома на момент поступления в стационар у большинства больных 32 (53,33%) не превышала 10 дней. Было проведено сравнение групп по длительности желтушного периода, которое не выявило достоверных отличий между группами (Χ2=5,827, р=0,44).
В ходе исследования была проведена оценка распределения пациентов в группах по степени тяжести гепатита по индексу Maddrey. Данные представлены в таблице 2. Из таблицы видно, что отличия групп статистически не значимы (χ2=2,665, р=0,615).
Цирроз печени выявлен у большинства больных, включенных в исследование на этом этапе (35 пациентов (58,33% от всех больных этого этапа исследования).
Из них 10 больных из I группы (28,57% от всех больных с циррозом печени), 14 (40,0%) из II группы и 11 (31,43%) из III-ой группы. У 25 пациентов не выявлено цирроза печени (41,67%). Из них 10 больных (40% от всех больных без цирроза) из I группы, 6 (24,0%) из II-ой группы и 9 (36,0%) из III группы. Сравнительный анализ показал, что распределение больных по группам по степени тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh было равномерным, группы были сопоставимы по этому показателю и отличались между собой статистически незначимо (χ2=3,0,4, р=0,804).
Таблица 2. Сравнение групп по тяжести гепатита по индексу Maddrey (IM)
Через 7 дней от начала терапии, в соответствии с Международными рекомендациями, была проведена оценка ответа на терапию по индексу Lille. Наиболее значимая динамика индекса Lille выявлена во II группе пациентов, получавших пиридоксин-L-2-пирролидон-5-карбоксилат (t=3,44, p<0,01). В III группе на фоне таурина динамика также была статистически значимой (t=2,65, p<0,02). В I группе без антиоксидантов наблюдалась позитивная динамика, но изменения были не достоверны (t=2,0, p>0,05). Положительный ответ на терапию был получен у 15 пациентов (75,0%) из I группы, у 19 пациентов (95,0%) из II группы, у 18 пациентов (90,0%) из III группы. Не ответили на лечение 5 пациентов (25,0% случаев) из I группы, 1 пациент (5,0%) из II группы, 2 пациента (10,0%) из III группы. Из чего следует, что включение пиридоксин-L-2-пирролидон-5-карбоксилата в комплексную терапию достоверно повышает частоту ответа на терапию по индексу Lille (χ2=3,75, р=0,15).
В ходе исследования была изучена динамика показателей качества жизни пациентов по опроснику SF-36. Данные представлены в табл. 3 и 4. Из табл. 3 и 4 видно, что на фоне лечения качество жизни пациентов улучшилось по всем изученным категориям во всех группах. Однако статистически значимая динамика по физическому компоненту здоровья наблюдалась лишь в группах, получавших в комплексной терапии пиридокисин-L-2-пирролидон-5-карбоксилат или Дибикор по показателю влияния физического состояния на повседневную ролевую деятельность и общего состояния здоровья.
Таблица 3. Оценка динамики физического компонента качества жизни
По психологическому компоненту здоровья в I группе наблюдалась позитивная динамика, но она была статистически не значимой (p>0,05). Во II группе на фоне приема пиридокисин-L-2-пирролидон-5-карбоксилата выявлена достоверная динамика по всем составляющим этого показателя (p<0,05). В III группе на фоне терапии Дибикором достоверно улучшились показатели жизненной активности, эмоционального состояния и в целом психологического компонента здоровья (p<0,05), а также наблюдались близкие к достоверным тенденции по социальному функционированию и психическому здоровью (t=2,04-2,06). Из чего следует, что назначение антиокисидантов достоверно повышает качество жизни больных алкогольным гепатитом. Кроме того, видно, что Дибикор оказывает на физическое и психологическое здоровье пациентов сопоставимое с пиридокисин-L-2-пирролидон-5-карбоксилатом влияние.
Таблица 4. Оценка динамики психологического компонента качества жизни
Таким образом, применение пиридоксин-L-2-пирролидон-5-карбоксилата (Метадоксила) 10 мл растворенного в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и Дибикора 1000 мг/сут непосредственно с момента поступления в стационар повышает эффективность стандартной терапии и улучшает качество жизни пациентов.