Проблема тяжелых форм пневмоний у новорожденных детей сохраняет свою актуальность, занимая ведущее место в структуре детской заболеваемости и летальности [5,6]. На протяжении последних лет врожденные пневмонии наряду с другими патологическими состояниями занимают 3-4-е место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных.
Изучение пневмонии у новорожденных детей позволило решить многие вопросы, связанные с этиологией, патогенезом, клиникой, лечением и профилактикой заболевания [4]. Однако, научная и практическая актуальность этой проблемы не исчерпана, так как пневмонии, и особенно, тяжелые её формы, остаются распространенной патологией. Тяжесть состояния может усугубляться синдромом дыхательных расстройств, поражением центральной нервной системы, развитием сепсиса, дисбактериоза [6,1,2,7]. Первостепенную значимость приобретают вопросы, связанные с повышением эффективности лечебно - профилактических мероприятий, разработкой новых патогенетических приемов терапии и реабилитации новорожденных [4]. Однако, решение этих задач возможно только с позиции расширения и углубления представлений о патогенезе данной патологии.
В патогенезе патологических состояний у новорожденных детей, наряду с явлениями инфекционного токсикоза, гипоксемии и гипоксии, сдвигов в обменных процессах, большую роль играют разнообразные функции эритроцитарной системы [8,9,10]. В настоящее время, несмотря на многочисленные работы, посвященные генезу развития пневмонии у новорожденных детей, вопросы состояния эритроцитарной системы и её роль в нарушениях адаптации организма новорожденного ребенка, возникающих при тяжелых пневмониях остаются нерешенными, что требует разработки данной проблемы.
Цель исследования: изучить особенности течения тяжелых форм пневмоний у новорожденных детей и установить клинико-диагностическое значение индексов эритроцитарной системы.
Материал и методы. Нами обследовано 50 новорожденных с внутриутробной пневмоний, из них с крайне тяжелой степенью – 24 (1-основная группа), с тяжелой степенью - 26 (2-группа сравнения) детей, находящихся в отделениях патологии новорожденных Республиканского перинатального центра и 5-й городской больницы г. Ташкента. Проведен анализ анамнестических данных, клинико-лабораторное обследование новорожденных, исследование эритроцитарных индексов: среднего объема эритроцитов – МСV, среднего содержания гемоглобина в эритроцитах – МСН, ширины распределения эритроцитов по объему – RDW; рентгенография грудной клетки, НСГ- по показаниям. Статистическая обработка материала проводилась с использованием Microsoft Exсel.
Результаты и обсуждение. В ходе проведенных исследований было установлено, что, у матерей новорожденных детей с крайне тяжелым течением пневмонии частота встречаемости неблагоприятных факторов риска, отягощающих акушерский анамнез и патологическое течение родов с отслойкой плаценты и лихорадкой в родах, встречалось в 2,7 раза чаще, чем у матерей новорожденных с тяжелой формой пневмонии. Неблагоприятные условия течения антенатального и интранатального периодов приводили к тому, что все дети обеих групп родились с перинатальным поражением ЦНС.
Течение пневмонии с крайне тяжелым состоянием у 50% новорожденных осложнялось внутричерепными кровоизлияниями, которые у детей группы сравнения встречались в два раза реже и составили 23,1%. Было установлено, что у новорожденных детей крайне тяжелая пневмония значительно чаще развивалась на фоне синдрома дыхательных расстройств (58,3%), чем пневмония тяжелой степени (46,2%). Важным обстоятельством было то, что у четверти детей (25%) основной группы развился сепсис, в 12,5% случаев – диссеминированного внутрисосудистого свертывания, в 4,2% случаев – некротический энетероколит. У новорожденных детей группы сравнения сепсис развился в 7,7% случаев. Также стоит отметить, что у детей основной группы в 12,5% случаев были выявлены врожденные пороки развития, в том числе врожденные пороки сердца, которые также осложняли течение пневмонии.
У подавляющего большинства детей обеих групп (79,2% и 65,4%) на фоне патологических состояний развился дисбактериоз, что проявлялось различными функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. В общем анализе кала определялось наличие слизи, появление зеленого жидкого стула, лейкоцитов, эритроцитов, повышенное содержание нейтрального жира и мыла.
При исследовании микрофлоры кишечника отмечалось резкое снижение бифидобактерий и лактобактерий, а также появление дрожжеподобных грибов рода Candida более 104, Klebsiella pneumonia >3х108 КОЕ, Staphillococcus aureus 2108 КОЕ, Staphillococcus epidermidis 3х108 КОЕ, Enterococcus aerogenus > 3х108 КОЕ.
Результаты исследования показали, что у новорожденных детей в первые дни жизни (на 6-7 день) количество гемоглобина в основной группе у доношенных составило - 172,6±1,6 г/л, что было ниже, чем у детей группы сравнения (179,8±7,9 г/л). У недоношенных детей основной группы количество гемоглобина на 6-7 день было самым низким, и составило 164,7±7,4 г/л, а в группе сравнения - 176,9±3,9 г/л.
При исследовании количества эритроцитов на 6-7 дни было установлено, что в основной группе у доношенных детей их содержание было ниже (4,9±0,4х1012/л), чем у доношенных детей группы сравнения (5,6±0,3х1012/л). У недоношенных детей основной группы количество эритроцитов также было ниже (5,1±0,3х1012/л), чем у недоношенных детей группы сравнения (5,3±0,2 х1012/л).
В динамике на 14-15день, 20-й день и 28 дни в обеих группах количество гемоглобина и эритроцитов у доношенных и недоношенных детей снижалось, причем у детей основной группы эти показатели к 28 дню жизни были значительно ниже (3,9±0,2 и 3,8±0,3), чем у детей группы сравнения (4,5±0,1 и 4,0±0,2).
Результаты проведенного исследования показали, что у новорожденных детей с пневмонией тяжелой и крайне тяжелой степенью в первые дни жизни уровни МСV повышены, особенно у недоношенных (табл. 1). Видно, что в каждой подгруппе в динамике на 14-15 день, 21-й день и к 28 дню жизни происходит снижение МСV, особенно выраженное у недоношенных детей. Установлено, что снижение МСV, начиная с 14-15 дня жизни в обеих группах становится достоверно ниже, чем в первые дни. К месячному возрасту значение МСV у недоношенных детей основной группы становится даже достоверно ниже (75,8±0,6 фл), чем у доношенных детей (78,4±0,9 фл) этого же возраста (Р<0,01).
Таблица 1. Динамика изменения среднего объема эритроцитов (MCV, фл) у новорожденных детей в группах наблюдения
Примечание: здесь и далее * - достоверность различий в подгруппах относительно 6-7 дня жизни, Р<0,001.
При изучении МСН у новорожденных детей было установлено, что в первые дни жизни содержание гемоглобина в эритроцитах и у доношенных и у недоношенных детей было повышенным и несколько преобладало у детей основной группы (табл. 2). В последующие возрастные периоды у всех детей происходило достоверное снижение МСН и к 28-му дню жизни, оно было самым низким у недоношенных новорожденных основной группы, что составило 25,9±1,3 пг, у доношенных новорожденных МСН было 26,9±1,4. В группе сравнения эти значения у доношенных были равны 27,0±1,3 пг, а у недоношенных – 26,0±0,7 пг.
Низкие показатели МСV и МСН у недоношенных детей в крайне тяжелом состоянии могли быть связаны с дефицитом эритропоэза, вследствие высоких потерь железа и нарушением всасывания железа на фоне инфекционно-воспалительного процесса и дисбактериоза, так как именно в этой группе детей отмечалась наибольшая частота встречаемости сепсиса, ДВС синдрома и НЭК.
Таблица 2. Изменение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (МСН, пг) в динамике у новорожденных детей в группах наблюдения
Изучение динамики изменений показателей разброса эритроцитов по объему в течение неонатального периода у наблюдаемых новорожденных показало, что у всех детей уровень RDW в начале заболевания на первых неделях был повышен, затем происходило постепенное их снижение (табл. 3).
Таблица 3. Изменение показателя гетерогенности эритроцитов по объему (RDW, фл) в динамике у новорожденных детей в группах наблюдения
Примечание: * - достоверность различий в подгруппах относительно 28 дня жизни, Р<0,001; ** - достоверность различий относительно недоношенных детей группы сравнения, Р<0,01.
Также выявлено, что во все возрастные периоды показатели RDW у детей основной группы были выше, чем у детей группы сравнения. На 14-15, 21-й, 28 день жизни в обеих группах происходило достоверное снижение RDW. Однако у недоношенных эти значения оставались более высокими, чем у доношенных новорожденных.
В наших наблюдениях среди детей с пневмонией и крайне тяжелым состоянием было 7 летальных исходов. Все эти новорожденные были недоношенными детьми с гестационным возрастом 27-33 недели. У четырех из них развился сепсис, у двоих отмечалась глубокая незрелость, у одного имелись комбинированные ВПС. У этих детей нами были проанализированы показатели эритроцитарных индексов (табл. 4).
Полученные данные свидетельствуют о том, что накануне летального исхода у новорожденных детей с крайне тяжелым состоянием в крови отмечалось значительное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов. Показатели среднего объема эритроцитов (МСV) и среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (МСН) соответствовали их содержанию у новорожденных детей основной группы на 21 день жизни.
Таблица 4. Средние значения содержания эритроцитов, гемоглобина и эритроцитарных индексов у новорожденных детей за 1-7 дней до летального исхода
Что касается показателя гетерогенности эритроцитов по объему (RDW), то здесь была выявлена существенная особенность. У всех умерших новорожденных накануне летального исхода (у 2-х в день смерти, у 2-х за 1 день, у 1-го за 3 дня и у 2-х за неделю) показатели RDW значительно увеличивались и были выше, чем у детей основной группы во всех возрастных периодах.
Итак, оценка эритроцитарных индексов у доношенных и недоношенных новорожденных детей с внутриутробной пневмонией при тяжелом и крайне тяжелом состоянии позволила выявить особенности состояния их эритроцитарной системы. На первой неделе жизни у данного контингента детей отмечается увеличение среднего объема эритроцитов, которое сопровождается увеличением среднего содержания в них гемоглобина, что свидетельствует о напряжении эритропоэза. К концу неонатального периода происходит уменьшение МСV и МСН, особенно выраженное у недоношенных детей в крайне тяжелом состоянии, что может быть связано с дефицитом железа, обусловленным с одной стороны - повышенной кровопотерей, вследствие геморрагического синдрома, с другой стороны – нарушением функции желудочно-кишечного тракта, вследствие незрелости и дисбактериоза. Повышение показателя гетерогенности эритроцитов по объему у новорожденных детей на первой неделе жизни, особенно выраженное у недоношенных детей в крайне тяжелом состоянии, может являться неблагоприятным прогностическим признаком, что подтверждается высокими значениями RDW у умерших детей.