Родовая травма - это типовой патологический процесс, включающий повреждение тканей и органов новорожденного во время родов, и сопровождающийся нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов. По последним данным в России наблюдается рост числа больных в течение первого года жизни с травмами различного генеза (с 16,6 тысяч в 2000 г. до 26,4 тысяч в конце 2008 г. [1]. Кроме того, по данным ВОЗ, на долю новорожденных приходится 40% всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет. Большинство всех случаев смерти в неонатальный период (75%) происходят на первой неделе жизни, а 25-45% из них - в течение первых 24 часов. Основными причинами смерти новорожденных служат преждевременные роды и низкая масса тела при рождении, инфекции, асфиксия (недостаток кислорода при рождении) и родовые травмы. На долю этих причин приходится почти 80% случаев смерти в этой возрастной группе [2].
Определение деятельности сердечно-сосудистой системы у новорожденных при травмах имеет ряд трудностей, что связано со стремительно быстро изменяющимися анатомо-физиологическими характеристиками, особенностями возраста (реакция на травму в виде плача и крика, негативное поведение при обследовании, невозможность вербализации жалоб). Исследование центральной гемодинамики в детской практике исключает и возможность широкого использования сложных, инвазивных и не всегда доступных методик, таких как реография [3], электроплетизмография [4,5], прямые методы измерения центрального венозного давления [6], использование микроэлектронных магнитных датчиков [7], радиоаортосистолография [8], биохимические методы (определение циклофилинов в сыворотке крови [9], лизосомального фермента катепсина Д [10]) и прочие. Кроме того, эпидемиологией травматических повреждений диктуется применение простых, информативных и доступных при ургентных ситуациях методов, способных в кратчайшие сроки предоставить объективные показатели состояния гемодинамики ребенка. Поскольку, эффективность работы сердечно-сосудистой системы определяет течение травматического процесса и прогноз заболевания в целом, то формируется потребность в объективных критериях по диагностике ее работы, особенно у новорожденных. Одним из таких методов исследования центральной гемодинамики у детей раннего возраста, является электрокардиография (ЭКГ), которая дает представление о всех функциях сердца (автоматии, возбудимости, проводимости, сократимости). Метод общедоступен, безопасен, портативен и прост в эксплуатации. Зубцы, комплексы, интервалы, сегменты ЭКГ соответствуют фазам сердечного цикла: систола предсердий (зубец Р на ЭКГ); систола желудочков (зубцы QRST на ЭКГ); диастола желудочков (сегмент T-P на ЭКГ) [11-13].
Цель исследования. Улучшение результатов лечения новорожденных с травматическими повреждениями путём изучения особенностей центральной гемодинамики.
Задачи исследования:
1) Изучить болевой фактор, как один из пусковых механизмов нарушения показателей центральной гемодинамики, на основе использования модифицированной шкалы боли у новорожденных Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) [14].
2) Оценить данные лабораторных и инструментальных исследований у новорожденных с родовой травмой.
3) Изучить состояние показателей центральной гемодинамики у новорожденных с травмой.
4) Разработать алгоритм диагностики у новорожденных с травматическими повреждениями.
Материалы и методы. В работе изучены результаты комплексного обследования 67 детей с родовыми травмами, находящихся на лечении в отделении хирургии новорожденных БУЗ ВО ВОДКБ №1 г. Воронежа с 2012 по 2014 г. Из них 29 девочек и 38 мальчиков. Структура родового травматизма представлена следующими нозологическими единицами: кефалогематомы теменных областей односторонние и двусторонние у 45 пациентов (67%), из них кефалогематомы общим объемом 10 -20 мл. - 11 человек, объемом 21-40 мл. - 13 человек, объемом свыше 40 мл. - 21 человек; закрытые переломы плечевых костей у 8 новорожденных (12%), закрытые односторонние переломы ключиц у 12 новорожденных (18%), закрытые переломы бедренных костей у 2 детей (3%).
Выделены показатели, характеризующие факторы риска родовой травмы: вес ребенка, данные акушерско-гинекологического анамнеза, включая пособия в родах; результаты осмотра, характеризующие состояние центральной гемодинамики: систолическое артериальное давление (АДс), диастолическое артериальное давление (АДд), пульсовое давление (АДп), частота сердечных сокращений (ЧСС), диурез (как показатель волюмо-осморегуляции при изменении объема циркулирующей крови в ответ на абсолютную кровопотерю или относительную вследствие перераспределения) [12], периферическая микроциркуляция, звучность и ритмичность сердечных тонов при аускультации; показатели шкалы NIPS [14,21]; лабораторные данные, характеризующие реакцию системы крови на травму (лейкоцитоз при отсутствии воспалительного очага, анемия); показатели инструментальных обследований (нейросонография, ультразвуковое исследование «УЗИ» внутренних органов и рентгенография пораженных сегментов опорно-двигательного аппарата); показатели ЭКГ.
Вес ребенка определялся путем взвешивания на горизонтальных весах для новорожденных сразу после рождения. У матери и с учетом данных выписки из родильного дома, проводился сбор анамнеза по наличию соматической патологии, течению беременности, характеру родов и пособий в них. С помощью детского механического тонометра у новорожденных осуществлялись измерения АДс (прямо пропорционально величине систолического выброса), АДд (имеет прямую зависимость от периферического сопротивления сосудов) АДп (коррелирует с объемом крови, поступающей в аорту) [12]. Проводились измерения пульса (пальпация лучевой артерии на ладонной поверхности запястья), оценка почасового диуреза (с помощью контрольных взвешиваний подгузников), осмотр кожи, аускультация сердца в стандартных точках с помощью неонатального фонендоскопа. С учетом шкалы боли NIPS выставлялись соответствующие баллы (0-3 балла - слабая боль, 4-6 баллов - средняя боль, 7-10 баллов - сильная боль). При этом учитывались выражение лица, плач, положение и движения верхних и нижних конечностей, наличие или отсутствие одышки, ЧСС, состояние бодрствования, нуждаемость в дотации кислорода. Учитывались данные общеклинических анализов крови (забор крови из пальца) и общеклинических анализов мочи при поступлении, а также показатели кислотно-щелочного состояния организма. Проводился анализ нейросонограмм, УЗИ внутренних органов и рентгенограмм областей переломов при поступлении. Всем поступившим детям с родовой травмой производилась запись ЭКГ (электрокардиограф «Аксион» одноканальный ЭКТ1-04) по трем стандартным отведениям, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6 с последующим анализом полученных данных. Учитывались: характер ритма, ЧСС, положение электрической оси сердца, интервал R-R, комплекс QRS, интервал QT, систолический показатель. Систолический показатель Фогельсона-Черногорова дает полезную информацию о взаимоотношении времени работы и отдыха сердечной мышцы. Представляет собой процентное отношение систолы желудочков к продолжительности всего сердечного цикла. Рассчитывается по формуле систолический показатель = QT/R-R х 100 (в%) [15]. Полученные показатели обследованных детей сравнивались с величинами систолического показателя взависимости от длительности сердечного цикла с использованием таблицы нормативов [16]. Наличие разницы между систолическим показателем у новорожденных с травмой и систолическим показателем у здоровых новорожденных свидетельствовало о невыгодном режиме работы сердечной мышцы в условиях травматического воздействия на организм.
Результаты и их обсуждение. Масса тела составляла от 3,0 до 3,5 кг у 30 детей, от 3,6 до 4,0 кг у 20 детей, свыше 4 кг у 17 детей. Таким образом, маловесных детей не было. По срокам гестации все новорожденные с травмой были доношенными. Пособия (вакуум-экстракция плода) применены в 6% случаев (у 4 детей). У 94% рожениц роды были самостоятельные (из них у 10% - стремительные), у 6% путем кесарева сечения.
Анализ рентгенограмм пораженных сегментов опорно-двигательного аппарата показал преимущественную локализацию перелома в диафизах длинных трубчатых и смешанных костей. На спондилограммах пациентов с родовой травмой 15 больных (22%) из всех имели сопутствующую натальную травму шейного отдела позвоночника (дислокация CII или CIII тел позвонков), при этом в 17% случаев из 22% натальная травма шейного отдела позвоночника встречалась у пациентов с кефалогематомами. По данным нейросонографии у всех пациентов с родовой травмой отмечались признаки гипоксии, перивентрикулярного отека, а в 8 случаях (12%) - внутрижелудочковые кровоизлияния. В одном случае при УЗИ головного мозга диагностированы признаки перивентрикулярной лейкомаляции, тяжелого поражения белого вещества головного мозга с образованием очагов некроза коагуляционного типа. Вышеописанные изменения отмечались у ребенка с переломом плечевой кости, натальной травмой шейного отдела позвоночника, весом при рождении 4300 г и отягощенным акушерским анамнезом (слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином, вакуум-экстракция плода). По данным УЗИ внутренних органов, у 28 новорожденных (42%) отмечались диффузные изменения почек и печени, у 4 больных (6%) - кровоизлияния в надпочечники, что, очевидно, обусловлено влиянием гипоксии и травмы в родах.
Анализ результатов шкалы NIPS (табл. 1) показал, что 15 новорожденных (22%) с травмой испытывали боль средней интенсивности (значения от 4 до 6 баллов), 5 (8%) - сильную боль (значения от 7 до 10 баллов) и 47 новорожденных (70%) - слабую боль (значения от 0 до 3 баллов). В группу, испытывающих среднюю и сильную боль, входили все пациенты с переломами трубчатых костей за счет сильной и сверхсильной ноцицептивной афферентной импульсации, характерной для данного вида переломов. Болевой фактор в сочетании с механическим повреждением тканей и сосудов является мощным триггером функционального нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в условиях травмы организма [12,17].
Таблица 1. Результаты шкалы боли NIPS у новорожденных при родовой травме
Анализ лабораторных данных у новорожденных с травмой выявил наличие распределительного лейкоцитоза в 52% случаев (35 человек), связанного с выходом пристеночного пула лейкоцитов во внутрисосудистое русло на фоне травмы при отсутствии очагов воспаления [18]. 3-е больных имели легкую анемию (больные с большими объемами кефалогематомы). По результатам общего анализа мочи, у 4 пациентов обнаружена протеинурия, возможно связанная с травматическим повреждением мышечной ткани, так и с физиологической протеинурией периода новорожденности [19]. Компенсированный метаболический ацидоз отмечен у 7 больных с переломами трубчатых костей и у 3 больных с обширными кефалогематомами.
Оценка параметров центральной гемодинамики (табл. 2.) показала снижение нормативов АДс у 17 (25%), АДд у 57 (85%), АДп у 4% пациентов. Высокие значения АДп зарегистрированы у 30 (45%) пациентов, что очевидно, связано с падением АДд вследствие снижения общего периферического сосудистого сопротивления как второй стадии компенсаторно-приспособительных реакций после централизации кровообращения в условиях воздействия травматического фактора на организм [12, 17, 22]. Тахикардия (частота сердечных сокращений свыше 160 ударов в минуту) отмечалась у 22 пациентов (33%), в 4% случаях зарегистрирована брадикардия (частота сердечных сокращений менее 115 ударов в минуту), в остальных случаях (63%) - частота сердечных сокращений варьировала в нормативном возрастном диапазоне от 120 ударов до 160 ударов в минуту.
Таблица 2. Сердечно-сосудистые нарушения у новорожденных при родовой травме
Для характеристики гемодинамической деятельности также оценивались показатели диуреза, цвет кожи (как маркер функционирования периферической микроциркуляции), аускультация сердца и магистральных сосудов. Так, не отмечалось снижения почасового диуреза и суточного диуреза у новорожденных с травмой. У 25 пациентов (37%) при поступлении отмечалась бледность кожи, из них у 14% с переломами трубчатых костей, у 15% с переломами ключиц и у 8% с кефалогематомами больших объемов, очевидно, обусловленная периферическим сосудистым спазмом при переломах трубчатых костей и централизацией кровообращения при падении объема циркулирующей крови вследствие кровопотери при кефалогематомах. У 14 (20%) пациентов с родовыми травмами аускультативно определялась приглушенность сердечных тонов, из них у всех 15% с переломами трубчатых костей. Аритмии не было.
При анализе ЭКГ (табл. 3) нарушений водителя ритма не отмечалась. Тахикардия более 160 ударов в минуту зарегистрирована в 33% случаев (22 человека), из них на фоне беспокойства у 3 больных. Брадикардия отмечалась у 3 новорожденных. Закономерное положение ЭОС в виде отклонения ее вправо отмечено у 41 пациента (61%), вертикальное положение - у 12 (18%), резкое отклонение вправо - у 14 (21%), как следствие усиленной работы сердечно-сосудистой системы в условиях травмы [17]. У 28 новорожденных (42%) желудочковый комплекс QRS соответствовал нормативу (0,05 сек.), у 8 (12%) - менее 0,05 сек., у 31 (46%) составлял более 0,05 сек. [16,20]. Интервал R-R соответствовал нормативу (0,4-0,5 сек.) у 26 (39%) пациентов, менее 0,4 сек. - у 34 обследованных (50%), более 0,5 сек. - у 7 (11%). Интервал QT соответствовал нормативу (0,25-0,27 сек.) у 22 (33%) детей, менее 0,25 сек. - у 37 (55%), более 0,27 сек. - у 8 (12%) [16,20]. Нарушение периода реполяризации миокарда выявлено у 9 детей (13%). Нормальная величина систолического показателя идентифицирована у 5 больных (8%), в остальных случаях она была повышена от 2 до 5% от нормы - у 28 (42%), до 10% - у 23 (34%), свыше 10% - у 11 (16%) новорожденных. Систолический показатель (табл. 4) в пределах нормы в основном отмечался у новорожденных с легкой травмой (перелом ключицы, кефалогематомы малых размеров до 10 мл.). При кефалогематомах средних (11-40 мл.) и больших размеров (свыше 40 мл.) систолический показатель был изменен в пределах 2-10%, при переломах трубчатых костей систолический был изменен также на 5-10% и более 10%. Причем, при переломах трубчатых костей и кефалогематомах больших размеров, систолический показатель был изменен значительно (на 6% и более). Однако, в двух случаях систолический показатель был значительно повышен при кефалогематомах малых размеров у пациентов с брадикардией и удлиненным QT и тахикардией и укороченным QT. В одном случае, отклонение его было незначительным у пациента с большим объемом кефалогематомы. Очевидно, данный факт обусловлен индивидуальными особенностями сердечно-сосудистой системы и компенсаторно-приспособительными механизмами при травме.
Таблица 3. Изменение показателей ЭКГ новорожденных при родовой травме
Примечание: символ ↓ - укорочение, символ ↑ - расширение комплекса, интервалов.
Таблица 4. Изменение систолического показателя у новорожденных при родовой травме
Выводы
- Среди всех обследованных 47 новорожденных (70%) с родовой травмой испытывали слабую боль по шкале NIPS (значения от 0 до 3 баллов); 15 (22%) - испытывали боль средней интенсивности (значения от 4 до 6 баллов), 5 (8%) - сильную боль (значения от 7 до 10 баллов). Пациенты с переломами трубчатых костей в основном испытывали сильную боль.
- Анализ лабораторных данных показал наличие распределительного лейкоцитоза у 35 больных, анемии в 3 случаях, компенсированного метаболического ацидоза у 10 новорожденных с родовой травмой. Анализ нейросонограмм показал высокую частоту гипоксии, перивентрикулярного отека (100%), кровоизлияний (12%). По УЗИ внутренних органов, 28 пациентов (42%) имели диффузные изменения в паренхиматозных органах. На спондилограммах шейного отдела позвоночника нередко выявлялась его травма (у 22% новорожденных).
- Рассматривая параметры центральной гемодинамики, были выявлены снижение АДс у 17 (25%), АДд у 57 (85%), АДп у 3 (4,5%) пациентов с родовыми повреждениями. Высокие значения АДп зарегистрированы у 30 (45%) пациентов. Кроме того, обнаружены существенные изменения на ЭКГ новорожденных с травмой: тахикардия (22 новорожденных) или брадикардия (3 новорожденных); перегрузка правых отделов сердца (14 пациентов); нарушение периода реполяризации миокарда (9 детей); укорочение (37 пациентов) или увеличение времени электрической систолы (8 пациентов); укорочение (8 пациентов) или увеличение (31 пациент) желудочкового комплекса; укорочение (34 обследованных) или увеличение (7 обследованных) интервала R-R.
- Алгоритм обследования новорожденных с родовыми повреждениями включает: физикальное обследование (оценка кожи, диуреза, аускультация сердца, измерение артериального давления), оценку боли по шкале NIPS, исследование общих анализов крови, мочи и кислотно-щелочного равновесия, нейросонографию, УЗИ внутренних органов, рентгенографию пораженного сегмента опорно-двигательного аппарата, спондилографию и обязательное ЭКГ исследование с расчетом систолического показателя.
- Нормальная величина систолического показателя идентифицирована только у 5 больных (8%), в остальных случаях она была повышена от 2 до 5% от нормы - у 28 (42%), до 10% - у 23 (34%), свыше 10% - у 11 (16%) новорожденных. Расчет систолического показателя на основании записи ЭКГ у новорожденных позволяет объективно судить о состоянии организма и обосновывать необходимость проведения анальгезирующей и инфузионной терапии при родовой травме с целью стабилизации гемодинамики.