Значительную долю среди неврологических расстройств в детском возрасте занимают двигательные нарушения. Они составляют 68,5% в структуре синдромов перинатального поражения ЦНС [1]. Большое значение для предотвращения инвалидизации имеет ранняя диагностика нарушений моторного развития и своевременно начатое лечение [2, 3]. Однако их выявление и оценка нередко представляют большие сложности. Это обусловлено физиологической незрелостью нервной системы, возрастными особенностями развивающегося мозга [4, 5]. Очевидна необходимость поиска ранних объективных критериев диагностики нарушения моторного развития.
При нарушении моторного развития у детей первого года жизни происходит отсроченное формирование возрастных физиологических моторных функций, одной из наиболее важных среди них является функция равновесия [6]. Ранее для ее исследования у детей первого полугодия жизни использовали лишь качественную оценку при клиническом неврологическом осмотре. Для исследования функции равновесия у взрослых и детей старшего возраста применяется компьютерная стабилометрия. Исследование проводится в положении стоя или сидя [7-9]. Однако на первом полугодии жизни поддержание данных поз ещё не сформировано.
Цель исследования: предложить методику проведения компьютерной стабилометрии у детей первого года жизни и выявить особенности её показателей при нарушении моторного развития.
Материал и методы исследования. Обследовано 82 ребенка в возрасте 3-6 месяцев жизни. Основную группу составили 63 ребенка с нарушением моторного развития, перенесших перинатальное поражение ЦНС, которые в зависимости от типа нарушения мышечного тонуса были разделены на две подгруппы: I - с преобладанием мышечной гипотонии (n=32) и II - с преобладанием мышечного гипертонуса (n=31). Контрольную группу составили 19 детей такого же возраста без неврологической патологии.
Всем детям проводились клиническое неврологическое обследование, оценка психомоторного развития по методу Журбы Л.П., Мастюковой Е.М., компьютерная стабилометрия [4]. При проведении компьютерной стабилометрии определялись следующие показатели: скорость перемещения центра давления; уровень 60% мощности спектра в сагиттальной и фронтальной плоскостях (yf60%, хf60% соответственно); длину, ширину, разность длины и ширины эллипса статокинезиограммы; индекс устойчивости.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы STATISTICA 10. Анализ и описание количественных данных проводились с учетом распределения признака. В случае нормального распределения определялись средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (σ), ошибка средней арифметической (m). При отсутствии нормального распределения определялись медиана (Ме) и интерквартильные размеры UQ-LQ (25%-75% процентили). Уровень значимости различий между средними величинами (р) определялся при нормальном распределении показателя по критерию t Стъюдента, при отсутствии нормального распределения признака по критерию Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение. Анализ анамнестических данных выявил, что экстрагенитальная патология (сахарный диабет, ожирение, анемия, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, вегетативная дистония) отмечалась у матерей детей основной группы чаще, чем у матерей детей контрольной группы (52,3% и 21,1% соответственно, p=0,008). По частоте встречаемости нозологических форм статистически значимых различий не выявлено. У женщин, дети которых составили основную группу, беременность чаще, чем у матерей детей контрольной группы осложнялась угрозой прерывания и гестозом (52,3% и 21,1% соответственно, p=0,008). В основной группе детей оценка по шкале Апгар на первой и на пятой минутах (7,5±0,1 и 8,5±0,1 соответственно) была ниже, чем в контрольной группе (8,1±0,1 и 9,1±0,1 соответственно, p=0,01).
При неврологическом обследовании задержка редукции безусловных рефлексов у детей основной группы отмечалась чаще, чем в контрольной (38,1% и 5,2% соответственно, p=0,006). Становление цепных симметричных рефлексов в основной группе детей также задерживалось чаще, чем в контрольной (47,6% и 5,2% соответственно, р=0,008).
Общая оценка уровня возрастного психомоторного развития по методу Журбы Л.П., Мастюковой Е.М. в основной группе была ниже, чем в контрольной (26,2±0,4 и 28,9±0,1 соответственно, p=0,000). В I и II подгруппах она также была ниже, чем в контрольной группе (26,4±0,3, 26,1±0,3 соответственно, p=0,000). Балльная оценка мышечного тонуса у детей основной группы была ниже, чем в контрольной (1,7±0,1 и 2,9±0,1 соответственно, p=0,000). В I и II подгруппах она составляла 1,8±0,1 и 1,6±0,1 соответственно, что было также ниже по сравнению с контрольной группой (p=0,000).
Предложена методика проведения компьютерной стабилометрии у детей 3-6 месяцев жизни на стабилоплатформе с высокой чувствительностью для малого веса (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2015102238 от 26.01.2015). Для исследования используется укладка пациента в антигравитационной позе лежа на животе с опорой на предплечья или ладони. Проведение методики включает следующие этапы: подготовка к исследованию (укладка ребенка на стабилоплатформу); время выдержки (до занятия ребенком устойчивого положения); регистрация перемещения общего центра массы тела (20 с); определение основных показателей; оценка полученных результатов.
Определялись следующие показатели: скорость перемещения центра давления - среднеамплитудное значение скорости перемещения центра давления пациента в течение времени обследования; индекс устойчивости - частное от деления длины отрезка, соединяющего проекции начальной и конечной точек стабилограммы на ось абсцисс, и длины стабилограммы; уровень 60% мощности спектра в сагиттальной и фронтальной плоскостях - показатели, характеризующие смещение всех спектральных составляющих в область низких или высоких частот; длина, ширина, разность длины и ширины эллипса статокинезиограммы - показатели, характеризующие размеры и форму эллипса, включающего 95% всех вероятных колебаний центра давления за время обследования (рис. 1).
Рис. 1. Статокинезиограмма здорового ребенка 3 месяцев жизни с математической обработкой колебаний центра давления и построением эллипса с 95% уровнем достоверности. Линия неправильной формы внутри и вне окружности - статокинезиограмма. Стрелками указаны длина и ширина эллипса статокинезиограммы.
Таблица 1. Показатели компьютерной стабилометрии у детей исследуемых групп (Me (UQ-LQ)
Примечания: 1 - уровень статистической значимости различий результатов по сравнению с показателями контрольной группы; 2 - уровень статистической значимости различий результатов по сравнению с показателями II подгруппы основной группы, * р<0,05; ** р<0,005; *** р<0,001.
Предложенная нами методика позволяет оценивать формирование функции равновесия на основании количественной оценки поддержания ребенком первых антигравитационных поз. Ребенок должен удерживать позу лежа на животе, удерживая голову, опираясь на предплечья или ладони. Преимущества данной методики: возможность количественно оценить состояние функции равновесия у детей 3-6 месяцев жизни; малое количество времени (20 с) для ее проведения; возможность использования для скринингового обследования у детей 3-6 месяцев жизни с целью выявления нарушения формирования функции равновесия.
По результатам компьютерной стабилометрии разность длины и ширины эллипса статокинезиограммы у детей основной группы была выше, а уровень 60% мощности спектра в сагиттальной плоскости - ниже, чем в контрольной группе (3,39 и 0,4, р=0,000; 2,12 и 2,57, р=0,02 соответственно).
У детей II подгруппы значения ряда стабилометрических показателей (индекс устойчивости, уровень 60% мощности спектра в сагиттальной плоскости) были ниже, а длина эллипса статокинезиограммы - выше, чем в контрольной группе (4,85 и 7,33, р=0,01; 1,95 и 2,57, р=0,000; 29,71 и 16,01 р=0,008 соответственно). Показатель разности длины и ширины эллипса статокинезиограммы в I и II подгруппах был выше, чем в контрольной группе (3,08, 3,94 и 0,4 соответственно, р=0,000).
При сравнении стабилометрических показателей в I и II подгруппах установлено, что часть из них у детей I подгруппы была ниже, чем у детей II подгруппы: скорость перемещения центра давления (48,72 и 66,47 соответственно, р=0,02); длина эллипса статокинезиограммы (18,45 и 29,71 соответственно, р=0,03); ширина эллипса статокинезиограммы (14,41 и 19,77 соответственно, р=0,03). А индекс устойчивости и показатель уровня 60% мощности спектра в сагиттальной плоскости в I подгруппе были выше, чем во II группе: 6,98 и 4,85 р=0,01; 2,45 и 1,95, р=0,009 соответственно.
По-видимому, различия стабилометрических параметров в основной и контрольной группах детей связаны с направлением, частотой, амплитудой колебаний центра давления тела и обусловлены состоянием мышечного тонуса. У детей основной группы в связи с нарушением мышечного тонуса снижена устойчивость во время поддержания антигравитационной позы лежа на животе с опорой на предплечья или ладони. Колебания центра давления у них преобладают в одной из плоскостей (фронтальной или сагиттальной) в отличие от детей контрольной группы, у которых эти колебания равномерно распределены в пространстве. Частота их у детей с нарушением моторного развития ниже, а амплитуда - выше, чем у здоровых детей. Сравнительная оценка стабилометрических показателей в I и II подгруппах детей показала, что у пациентов с мышечным гипертонусом частота колебаний центра давления ниже, а амплитуда - выше, чем при мышечной гипотонии.
Таким образом, предложена методика проведения компьютерной стабилометрии у детей первого полугодия жизни, которая позволяет объективно оценить формирование функции равновесия у ребенка в процессе перехода к вертикализации. По результатам исследования выявлены особенности показателей компьютерной стабилометрии у детей с нарушением моторного развития и различными типами нарушения мышечного тонуса. Применение метода компьютерной стабилометрии у детей первого года жизни требует дальнейшего изучения и выявления диагностически значимых критериев нарушения двигательных функций у детей на ранних этапах их формирования.