Актуальность проблемы
Системная красная волчанка (СКВ) является системным ревматическим заболеванием, которое характеризуется клинически развитием полиорганной патологии, а серологически - появлением антиядерных аутоантител, аутоантител к белкам цитоплазматической и клеточных поверхностням , а также к циркулирующим белкам плазмы крови. Традиционно считается, что концентрация С-реактивного белка (СРБ) значительно повышается при острых формах СКВ, а незначительное возрастание уровня СРБ у больных со стабильным течением отражает вялотекущее хроническое воспаление в сосудистой стенке и развитие субклинического атеросклероза [1]. Даже незначительное повышение концентрации СРБ может быть независимым проспективным фактором риска кардиоваскулярных осложнений [2].
В настоящее время измерение сывороточного СРБ имеет широкое клиническое применение в ревматологии в качестве чувствительного воспалительного маркера [7]. Однако, бесспорность этого положения вовсе не очевидна. Ряд исследователей, в последнее время, считает, что принципиальной особенностью СКВ является то, что СРБ нельзя использовать в качестве маркера активности СКВ и что сывороточные уровни СРБ, часто остаются на низком уровне, несмотря на высокую активность заболевания и повышенные концентрации других белков острой фазы и интерлейкина-6, являющегося основным стимулятором синтеза СРБ гепатоцитами [6, 8]. Большинство последних опубликованных исследований не поддерживают также гипотезу о связи СРБ и повышенного кардиоваскулярного риска у больных СКВ [3, 4,5].
Задачей данного исследования было проанализировать клиническое значение С-РБ у больных СКВ с поражением почек.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 48 больных с люпус-нефритом в возрасте 36(18-58) лет. В группу сравнения входили 24 пациента с хроническим гломерулонефритом (ХГН) в возрасте 41 (22-61) год и 24 пациента с геморрагическим васкулитом (ГВ) в возрасте 32 (17-48) лет. У всех наблюдаемых было поражение почек. Наличие нефротического синдрома обнаружено у больных СКВ, ГВ и ХГН в 25%, 12% и 51%. Среднее значение протеинурии составило в группах 1,2 (0,04-4,46) г/л, 0,52 (0,03-2,6) г/л, 3,2 (0,23-12,6) г/л. Снижение скорости клубочковой фильтрации, соответственно, было у 27%, 48% и 48%. Патогенетическая терапия применялась у 75% больных СКВ, 23% больных ГВ и 83% больных с ХГН.
Концентрацию высокочувствительного СРБ в сыворотке человека твердофазным иммуноферментным методом с использованием реактивов фирмы DAKO (Дания). Результаты рассчитывали по калибровочной кривой и выражали в мг/л. Верхняя граница нормы составляла 5,6 мг/л.
Также определялись уровни общего белка, липопротеидов, холестерина, уровня креатинина плазмы крови, мочевины. Кроме этого проводились дополнительные методы исследования почек: проба Зимницкого с определением относительной плотности мочи, оценивался суточный диурез с расчетом коэффициента диуреза (объем дневного диуреза деленный на объем ночного диуреза, расчетная норма коэффициента 1,5); оценка скорости клубочковой фильтрации с помощью формулы Cockroft – Goult.
Специальные лабораторные методы включали количественную оценку почечной экскреции электролитов (ионов натрия, калия, кальция, хлора) и мочевины, определение их концентрации в сыворотке крови и в моче с помощью автоматизированной системы для отбора проб Easy Sampler и анализаторов Easy Lyte. Рассчитывались следующие показатели: почечный клиренс, экскретируемые фракции, реабсорбируемые фракции.
Определялись антитела к нативной ДНК (анти-ДНК), сывороточные концентрации фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), трансформирующего фактора роста бета-1 (TGF-1), моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (МСР-1), антитела к кардиолипину IgG, фактор Виллебранда.
Ультразвуковое исследование почек проводилось на ультразвуковом аппарате Siemens medical Acuson Seguoja 512 (США) конвексным датчиком 5c2 (5МГц). Оценивались размеры почек, состояние коркового и мозгового слоев, толщина паренхимы и ее эхогенность.
Также оценивалась толщина комплекса интима медия (КИМ) сонных артерий и скорость локального кровотока как предикторы раннего атеросклероза.
Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с помощью статистической компьютерной программы Statistica 7.0. Применялись непараметрические методы для сравнения двух групп (тест Manna-Whithey U-test) и оценки взаимосвязи признаков (коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R). Различия считались статистически значимыми при значении p<0,05.
Результаты и обсуждение
У больных СКВ уровень СРБ в целом по группе составил 5,1(2,5-31,4) мг/л. Нормальные значения СРБ менее 5,6 мг/л имели 24 человека, а у 24 обследованных (50%) значения СРБ были повышены. Медианы в группах составили 2,5(1,5-3,6) и 31,4(14,1-107,05).
У больных СКВ уровень СРБ не зависел от пола, возраста, стажа и активности заболевании, а также от характера проводимого лечения. Положительные корреляции отмечены только между концентрацией СРБ и частотой выявления суставного синдрома (R=0,36, P=0,07) и плевритов (R=0,42, P=0,03).
У больных ГВ уровень СРБ составил 3,75(1,55;7,7) мг/л. Из 24 больных нормальные значения СРБ менее 5,8 мг/л имели 13 человек (54%), а у 11 лиц (46%) концентрация СРБ была повышенной. Медианы в группах нормальной и повышенной концентрации CРБ были 1,8(1,2-2,8) и 7,7(6,9-16,6) мг/л. У больных ГВ параллелей СРБ и общих клинических симптомов не выявлено.
У пациентов с ХГН концентрация СРБ в плазме крови была 3,1(1,5;16,45) мг/л. Нормальные концентрации СРБ были у 16 пациентов, повышенные у 8 больных (33,3%). Медианы в группах составили 2(0,2-4,7) мг/л и 36(7,7-112) мг/л, соответственно.
У пациентов с ХГН концентрация СРБ определенно зависела от возраста наблюдаемых (R=0,44, P=0,027). Она была выше у лиц с лихорадочным синдромом (R=0,50, P=0,01).
Концентрации СРБ у больных СКВ, ГВ и ХГН сопоставляли с нарушением функции почек по таким параметрам, как протеинурия, клубочковая фильтрация, реабсорбция, креатинин в сыворотке крови.
Протеинурия у больных СКВ достигла значения 0,61(0,22;1,56) г/л. У больных с нормальными значениями СРБ (<5,6 мг/л) протеинурия была 1,0(0,66-3,45) г/л. У лиц с повышенными значениями СРБ протеинурия составила 0,35(0,12-1,2) г/л. Критерий Хи-квадрат равнялся 4,04 (p=0,044). Непараметрический коэффициент корреляции Спирмана между значениями СРБ и протеинурии был -0,39 (t=-2,1, p=-0,04).
Тяжелая протеинурия (>3,0 г/л) встречалась у 4 больных (33,3%) с нормальными значениями СРБ и только у 1 больного (8,3%) с повышенными (Хи-квадрат=1,01, p=0,31).
Таким образом, у больных СКВ отмечена обратная корреляционная зависимость между значениями протеинурии и СРБ. При этом у лиц с нормальным уровнем СРБ протеинурия достоверно выше, чем у больных СКВ с повышенными значениями СРБ. Концентрация СРБ не влияла на встречаемость тяжелой протеинурии у больных СКВ.
У больных ГВ с нормальными концентрациями СРБ (<5,8 г/л) протеинурия была 0,57(0,6-0,9) г/л. У лиц с повышенными значениями С-РБ протеинурия составила 0,1(0,08-0,47) г/л. Различия между группами были достоверными по критерию Манн-Уитни (Z=2,52, P=0,011). Коэффициент корреляции Спирмана между значениями С-РБ и протеинурии у больных ГВ был -0,52 (P=-0,008).
То есть, как и у больных СКВ у пациентов с ГВ отмечалась обратная корреляционная зависимость между величиной протеинурии и концентрацией С-РБ в плазме крови. У больных с высоким уровнем СРБ протеинурия достоверно меньше, чем у лиц с нормальными значениями СРБ.
Протеинурия у больных ХГН в целом по группе была 3,52(1,4;5,11) г/л. Различия между группами СКВ и ХГН по уровню протеинурии были достоверными с большими величинами средних значений у лиц с ХГН (t=3,69, p = 0,003).
У больных с нормальным уровнем СРБ протеинурия была 2,82(0,33;12,6) г/л; у лиц с повышенной концентрацией СРБ – 4,15(1,1;7,7). Достоверных различий между указанными группами по уровню протеинурии не выявлено (Хи-квадрат =1,08, p=0,30). Коэффициент ранговой корреляции Спирмана составил R=-0,37, t=1,87, p =0,074.
Тяжелая протеинурия (>3,0 г/л) встречалась у 8 больных (50%) с нормальным уровнем СРБ и у 5 больных (62,5%) с повышенной концентрацией СРБ. Различия между группами не были достоверными.
Очевидно, что у больных ХГН выраженность протеинурии и встречаемость тяжелой протеинурии совершенно не зависели от концентрации СРБ.
Концентрация СРБ у больных СКВ имело достоверную корреляционную зависимость с абсолютными значениями клубочковой фильтрации. Коэффициент корреляции Спирмана равнялся 0,39 (t=2,05, p=0,05).
В целом, по группе СКВ, клубочковая фильтрация равнялась 86,7(15;151) мл/мин. У лиц с нормальными значениями СРБ, она была 76,8(15;142) мл/мин, с повышенной концентрацией СРБ – 89,7(56;151) мл/мин. При этом, у первых, низкая клубочковая фильтрация (менее 80 мл/мин.) обнаруживалась у 9 больных (75%), у вторых – у 2 пациентов (16,7%). Критерий Хи-квадрат между группами был 4,26 (p=0,038). Число больных с высокой клубочковой фильтрацией (> 120 мл/мин.) в обеих группах были сравнимы (8,3%).
Таким образом, гиперпродукция СРБ у больных СКВ ассоциировалась с нормальной клубочковой фильтрацией, а для лиц с нормальной концентрацией СРБ было характерно снижение клубочковой фильтрации.
У пациентов с ГВ существенной зависимости СРБ и параметров нарушения почечной функции не было. Однако, нарушения клубочковой фильтрации (<80 мл/мин) были выявлены у 9 из 13 больных (69%) с нормальной концентрацией СРБ и у 2 из 9 пациентов (22,2%) с повышенной. Критерий Хи-квадрат равнялся 4,36 (P =0,037), что указывало на достоверный характер различий.
Клубочковая фильтрация у больных ХГН в целом по группе равнялась 86,1(72,5;92) мл/мин. У лиц с нормальной и повышенной концентрацией СРБ клубочковая фильтрация была 77,5(70;88,6) мл/мин и 89(76;100,5) мл/мин, соответственно. Коэффициент корреляции Спирмана не выявил зависимости между СРБ и клубочковой фильтрацией у больных ХГН (R=0,09, t=0,46, p=0,64).
Снижение клубочковой фильтрации (<80 мл/мин) было выявлено у 9 больных (56,2%) с нормальной концентрацией СРБ и у 2 ((25%) с повышенной. Различия по критерию Хи-квадрат были не достоверными (1,02, p=0,31).
То есть, никакой зависимости между СРБ и клубочковой фильтрацией у больных ХГН выявить не удалось.
Величина канальцевой реабсорбции и концентрации креатинина, а также частоты выявляемости гематурии, полиурии, никтурии, снижения удельного веса мочи, ХПН не зависели от уровня СРБ как у больных СКВ, так и у пациентов с ХГН. Только у больных с ХГН СРБ находилась в прямой зависимости с встречаемостью артериальной гипертензии (R=0,49, p=0,02), и у больных с СКВ и ГВ со снижением канальцевой реабсорбции (R=0,41, P=0,05).
Подводя итоги представленным выше данным, можно констатировать, что у больных ХГН концентрация СРБ в плазме крови не связана ни с одним из исследованных параметров, отражающих нарушение функции почек. У больных СКВ и ГВ повышенная экспрессия СРБ представляется более благоприятным событием, чем нормальная. Именно у лиц с нормальной концентрацией СРБ протеинурия достоверно выше, чем у больных с повышенными значениями СРБ. Кроме того, для них характерно большая частота выявления случаев сниженной клубочковой фильтрации и снижения канальцевой реабсорбции.
Среди пациентов с СКВ была выявлена прямая корреляционная зависимость концентрации СРБ с содержанием общего белка (R=0,67, P=0,005) и альбумина (R=0,59, P=0,018) в плазме крови. У больных СКВ не существовало достоверной зависимости между уровнем СРБ и такими показателями, как ФНО-альфа, MCP-1, TGF-b1, анти-нДНК (P > 0,05). Имелась положительная зависимость СРБ и антител кардиолипину IgG (R=0,41, P=2,16).
У пациентов с ГВ и ХГН концентрация СРБ не коррелировала ни с одним исследуемым иммунологическим параметром (P > 0,05).
Пациенты ХГН характеризовались связью концентрации СРБ с частотой появления у больных повышенной СОЭ (R=0,36, P=0,02) и процентом лимфоцитов в периферической крови (R=-0,61, P=0,01).
Содержание СРБ у больных СКВ и ГВ не зависело от характера морфологических изменений и от состояния паренхимы почек и почечного кровотока при УЗ-исследовании.
У больных с ХГН концентрация СРБ находилась в обратной зависимости от величины паренхимы почек (R=-0,57, P=0,03) и степени инфильтрации интерстиция (R=0,52, P=0,047).
Изучение взаимосвязи СРБ с маркером нарушенной активации эндотелия фактором Виллебранда и предиктором раннего атеросклероза утолщением КИМ показало, что у больных СКВ и ГВ концентрация СРБ находилась в прямой корреляционной зависимости от фактора свёртывания крови VIII (R=0,59, P=0,0016 и R=0,42, P=0,05) и не зависела от КИМ сонных артерий.
У больных ХГН уровень СРБ также был корреляционно связан с концентрацией фактора Виллебранда (R=0,37, P=0,007). Не выявлено связи СРБ со скоростью локального кровотока по сонным артериям (P > 0,05), но высокие значения СРБ явно ассоциировались с частотой выявления утолщения КИМ сонных артерий (R=0,36, P=0,017).
Наиболее существенными итогами проведенного статистического анализа можно представить следующие положения:
Во-первых, у больных с волчаночным нефритом, ГВ и ХГН СРБ находятся в прямой корреляционной зависимости с маркером эндотелиальной дисфункции фактором Виллебранда;
Во-вторых, у больных ХГН концентрация СРБ определенно связана со степенью воспалительных изменений в почечной ткани (УЗИ-данные и СОЭ) и с толщиной КИМ сонных артерий;
В-третьих, у больных СКВ уровень СРБ корреляционно связан с антителами к кардиолипину, но, самое главное, зависит от концентрации общего белка и альбумина в сыворотке крови.
Объяснение факта снижения сывороточного уровня СРБ у больных с волчаночным нефритом в зависимости от нарушения функции почек может быть повышенная экскреция СРБ с мочой [9] или связывание СРБ и анти-СРБ тканями поврежденных почек.
В целом, важность участия СРБ в качестве ключевого фактора, участвующего в реализации острого и хронического сосудистого воспаления при СКВ несомненна. Отсутствие (или наличие) математической зависимости между концентрацией СРБ и многочисленными, часто не учитываемыми клиническими параметрами малоинформативно, поскольку свидетельствует лишь о несовершенстве применяемых исследователями методологических подходов к анализу получаемых результатов и недостаточной изученностью патогенеза СКВ.