Актуальность темы. Ввиду того, что брюшная полость представляет собой замкнутое пространство, повышение внутрибрюшного давления может оказывать отрицательное влияние на функцию жизненно важных органов. Подобное состояние определено как абдоминальный компартмент синдром (АКС) и без специального лечения может привести к полной потери функциональной активности органов и систем больного [1, 6]. При этом наряду с поражением других органов, страдает и функция почек.
Полиорганная недостаточность, как ведущая причина неблагоприятных исходов хирургических заболеваний органов брюшной полости у 40 % больных сопровождается развитием АКС [3, 4]. Установлено, что повышение внутрибрюшного давления и развитие АКС может возникать у каждого второго больного с острой хирургической патологией органов брюшной полости [2, 5, 14, 17]. Летальность при этом от АКС достигает до 68% [2, 3, 7-8].
Так как, увеличение давления в ограниченном пространстве, ведёт к нарушению кровообращения, гипоксии и ишемии, расположенных в этом пространстве органов и тканей, способствуя выраженному снижению их функциональной активности, вплоть до полного исчезновения [2,7]. По данным [3, 5] частота почечной дисфункции (ПД) в отделениях интенсивной терапии может составлять от 5% до 15%. Возможной причиной этого является то, что ПД часто сочетается с недостаточностью других органов и систем.
В связи с этим исследования, направленные на изучение функции почек при ВБГ у больных с экстренной интраабдоминальной патологией является интересным как в научном, так и в практическом плане.
Целью нашего исследования явилось изучение влияние паравертебральной анальгезии на функцию почек у больных с внутрибрюшной гипертензией после различных экстренных оперативных вмешательств.
Материал и методы исследования. Работа основана на изучении результатов лечения 52 больных (25 мужчин, 27 женщин) с распространенным перитонитом, панкреонекрозом, кишечной непроходимостью, ущемленными гигантскими вентральными грыжами наблюдавшихся в отделении хирургической реанимации Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Возраст больных колебался от 18 до 61 лет (средний возраст 42,1±1,65 лет).
Все больные нами были разделены на 2 группы. В первую (контрольную) группу вошли 24 пациентов, которые в послеоперационном периоде получали общепринятую (антибиотики, анальгетики, инфузионно-трансфузионная терапия, препараты для кишечной стимуляции и т.д.) терапию.
Вторую группу (основную) составили 28 больных, у которых в комплекс интенсивной терапии была включена паравертебральная анальгезия. Катетеризация паравертебрального пространство произведена билатерально (с двух сторон) в асептических условиях под местной анестезией (новокаин 0.5%-10 мл) на уровне Th-9-10 с использованием игла Туохи и катетера(эпидуральной).После фиксации катетера введен лидокаин 1% - 50 мг билатерально (1.2-1.4мг/кг) через каждые 4 часа [4, 9].
В обеих группах изучены скорость клубочковой фильтрации (СКФ), почасовой диурез, мочевина и креатинин крови, вербальная шкала боли (ВШБ).
Измерение внутрибрюшного давления (ВБД) проводилось непрямым методом по методике I.Kron через мочевой пузырь. Для измерения использован мочевой катетер Фолея, через который в полость пустого мочевого пузыря вводилось 50 мл стерильного физиологического раствора. В дальнейшем, используя гидромонометр Вальдмана, принимая за ноль верхний край лонного сочленения, измерялся столб жидкости над нулевой отметкой. Степень повышения внутрибрюшного давления оценили по протоколу Всемирного конгресса по САК (Австралия, 2004): первая степень - давление в брюшной полости 10-15 мм рт ст.; вторая - 16-20 мм рт ст., третья - 21-25 мм рт ст., четвертая - более 25 мм рт ст. Исследования у пациентов выполнялись в течении 24, 48 и 72 часов после операционного периода (рис. 1,2).
Рис 1. Схематическое изображение способа измерения внутрибрюшного давления.
Рис. 2. Эпизод измерения внутрибрюшного давления.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ показал, что в обеих группах на фоне интенсивной терапии имеется тенденция к снижению ВБД и улучшение показателей функции почек. Однако, наиболее выраженные и стойкие изменения наблюдались у пациентов 2 группы. В данной группе при исходном ВБД в 23.1±1,21 мм рт.ст, уже через сутки она снизилась до 14.7±1,27 мм рт.ст. (р<0,05, табл. 1). В 1 группе больных ВБД в первые сутки фактически осталась неизменным, и только начиная со 2 суток снижение было значимым, (р<0,05). Скорость клубочковой фильтрации в группе больных где применялась паравертебральная анальгезия увеличилось от 48,2±2,41 мл/мин до 107.3±1,7 мл/мин, почасовой диурез увеличился от 39,1±2,71мл/час до 74,2±2,91мл/час. Показатели мочевины крови во 2 группе пациентов достоверно снизились только на 2 сутки исследования по сравнении с исходными (15,1±1,21ммоль/л). Аналогичная картина наблюдалась и с уровнем креатинина в крови, ЧСС, систолический А/Д. Повышение ФГ(фракционный градиент) заметно увеличилось во 2 группе (табл.1.). Не существенные изменения отмечены у больных 1 группы.
Таблица 1.
Примечания: * - р<0,05 – по сравнению с исходными данными; жирным шрифтом - р<0,05 - различие между группами.
Обсуждая полученные результаты необходимо отметить, что многие авторы, изучающие проблемы ВБГ утверждают, что причинами почечной дисфункции в ответ на повышение внутрибрюшного давления служат: повышение почечного сосудистого сопротивления, сдавление почечных вен и почечной паренхимы, усиление продукции антидиуретического гормона, альдостерона и ренина, уменьшение скорости клубочковой фильтрации [6]. Снижение диуреза в 2 раза отмечается уже при уровне внутрибрюшного давления более 10-15 мм. рт. ст. в течение 24 часов, полная анурия развивается при уровне внутрибрюшного давления, превышающего 30 мм. рт. ст. [5]. Результаты наших исследований показывают, что паравертебральная анальгезия эффективно снижая ВБД , улучшает и скорость клубочковой фильтрации. Но при этом, показатели мочевины и креатинина крови снижаются через определённый промежуток времени.
Заключение. Таким образом, при признаках почечной дисфункции в послеоперационном периоде у больных с внутрибрюшной гипертензией включение паравертебральной анальгезии позволяет улучшить функцию почек, по-видимому, за счет снижения ВБД, результатом чего является улучшение почечного кровоснабжения с ускорением почечного кровотока.
А также отмечалось значительное уменьшение абдоминальных болей, снижение ЧСС и А/Д.