Роль паравертебральной анальгезии в улучшении функции почек у больных с внутрибрюшной гипертензией

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, г. Ташкент, Узбекистан

Ташкентский институт усовершенствования врачей, Узбекистан

Актуальность темы. Ввиду того, что брюшная полость представляет собой замкнутое пространство, повышение внутрибрюшного давления может оказывать отрицательное влияние на функцию жизненно важных органов. Подобное состояние определено как абдоминальный компартмент синдром (АКС) и без специального лечения может привести к полной потери функциональной активности органов и систем больного [1, 6]. При этом наряду с поражением других органов, страдает и функция почек.

Полиорганная недостаточность, как ведущая причина неблагоприятных исходов хирургических заболеваний органов брюшной полости у 40 % больных сопровождается развитием АКС [3, 4]. Установлено, что повышение внутрибрюшного давления и развитие АКС может возникать у каждого второго больного с острой хирургической патологией органов брюшной полости [2, 5, 14, 17]. Летальность при этом от АКС достигает до 68% [2, 3, 7-8].

Так как, увеличение давления в ограниченном пространстве, ведёт к нарушению кровообращения, гипоксии и ишемии, расположенных в этом пространстве органов и тканей, способствуя выраженному снижению их функциональной активности, вплоть до полного исчезновения [2,7]. По данным [3, 5] частота почечной дисфункции (ПД) в отделениях интенсивной терапии может составлять от 5% до 15%. Возможной причиной этого является то, что ПД часто сочетается с недостаточностью других органов и систем.

В связи с этим исследования, направленные на изучение функции почек при ВБГ у больных с экстренной интраабдоминальной патологией является интересным как в научном, так и в практическом плане.

Целью нашего исследования явилось изучение влияние паравертебральной анальгезии на функцию почек у больных с внутрибрюшной гипертензией после различных экстренных оперативных вмешательств.

Материал и методы исследования. Работа основана на изучении результатов лечения 52 больных (25 мужчин, 27 женщин) с распространенным перитонитом, панкреонекрозом, кишечной непроходимостью, ущемленными гигантскими вентральными грыжами наблюдавшихся в отделении хирургической реанимации Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Возраст больных колебался от 18 до 61 лет (средний возраст 42,1±1,65 лет).

Все больные нами были разделены на 2 группы. В первую (контрольную) группу вошли 24 пациентов, которые в послеоперационном периоде получали общепринятую (антибиотики, анальгетики, инфузионно-трансфузионная терапия, препараты для кишечной стимуляции и т.д.) терапию.

Вторую группу (основную) составили 28 больных, у которых в комплекс интенсивной терапии была включена паравертебральная анальгезия. Катетеризация паравертебрального пространство произведена билатерально (с двух сторон) в асептических условиях под местной анестезией (новокаин 0.5%-10 мл) на уровне Th-9-10 с использованием игла Туохи и катетера(эпидуральной).После фиксации катетера введен лидокаин 1% - 50 мг билатерально (1.2-1.4мг/кг) через каждые 4 часа [4, 9].

В обеих группах изучены скорость клубочковой фильтрации (СКФ), почасовой диурез, мочевина и креатинин крови, вербальная шкала боли (ВШБ).

Измерение внутрибрюшного давления (ВБД) проводилось непрямым методом по методике I.Kron через мочевой пузырь. Для измерения использован мочевой катетер Фолея, через который в полость пустого мочевого пузыря вводилось 50 мл стерильного физиологического раствора. В дальнейшем, используя гидромонометр Вальдмана, принимая за ноль верхний край лонного сочленения, измерялся столб жидкости над нулевой отметкой. Степень повышения внутрибрюшного давления оценили по протоколу Всемирного конгресса по САК (Австралия, 2004): первая степень - давление в брюшной полости 10-15 мм рт ст.; вторая - 16-20 мм рт ст., третья - 21-25 мм рт ст., четвертая - более 25 мм рт ст. Исследования у пациентов выполнялись в течении 24, 48 и 72 часов после операционного периода (рис. 1,2).

 

Рис 1. Схематическое изображение способа измерения внутрибрюшного давления.

Рис 1. Схематическое изображение способа измерения внутрибрюшного давления.

 

Рис. 2. Эпизод измерения внутрибрюшного давления.

Рис. 2. Эпизод измерения внутрибрюшного давления.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ показал, что в обеих группах на фоне интенсивной терапии имеется тенденция к снижению ВБД и улучшение показателей функции почек. Однако, наиболее выраженные и стойкие изменения наблюдались у пациентов 2 группы. В данной группе при исходном ВБД в 23.1±1,21 мм рт.ст, уже через сутки она снизилась до 14.7±1,27 мм рт.ст. (р<0,05, табл. 1). В 1 группе больных ВБД в первые сутки фактически осталась неизменным, и только начиная со 2 суток снижение было значимым, (р<0,05). Скорость клубочковой фильтрации в группе больных где применялась паравертебральная анальгезия увеличилось от 48,2±2,41 мл/мин до 107.3±1,7 мл/мин, почасовой диурез увеличился от 39,1±2,71мл/час до 74,2±2,91мл/час. Показатели мочевины крови во 2 группе пациентов достоверно снизились только на 2 сутки исследования по сравнении с исходными (15,1±1,21ммоль/л). Аналогичная картина наблюдалась и с уровнем креатинина в крови, ЧСС, систолический А/Д. Повышение ФГ(фракционный градиент) заметно увеличилось во 2 группе (табл.1.). Не существенные изменения отмечены у больных 1 группы.

Таблица 1.

Таблица 1.

Примечания: * - р<0,05 – по сравнению с исходными данными; жирным шрифтом - р<0,05 - различие между группами.

Обсуждая полученные результаты необходимо отметить, что многие авторы, изучающие проблемы ВБГ утверждают, что причинами почечной дисфункции в ответ на повышение внутрибрюшного давления служат: повышение почечного сосудистого сопротивления, сдавление почечных вен и почечной паренхимы, усиление продукции антидиуретического гормона, альдостерона и ренина, уменьшение скорости клубочковой фильтрации [6]. Снижение диуреза в 2 раза отмечается уже при уровне внутрибрюшного давления более 10-15 мм. рт. ст. в течение 24 часов, полная анурия развивается при уровне внутрибрюшного давления, превышающего 30 мм. рт. ст. [5]. Результаты наших исследований показывают, что паравертебральная анальгезия эффективно снижая ВБД , улучшает и скорость клубочковой фильтрации. Но при этом, показатели мочевины и креатинина крови снижаются через определённый промежуток времени.

 Заключение. Таким образом, при признаках почечной дисфункции в послеоперационном периоде у больных с внутрибрюшной гипертензией включение паравертебральной анальгезии позволяет улучшить функцию почек, по-видимому, за счет снижения ВБД, результатом чего является улучшение почечного кровоснабжения с уско­рением почечного кровотока.

А также отмечалось значительное уменьшение абдоминальных болей, снижение ЧСС и А/Д.

Список использованных источников:

  1. Белобородова В.А., Белобородов А.А., Бердников Д.С. Абдоминальный компартмент-синдром: эпидемиология, этиология, патофизиология// Сибирское медицинское обозрение. 2009- №2.-С. 100-104.
  2. Богданов А.А., Синдром абдоминального компартмента// Хирург. 2009.-№9.-С 10-13.
  3. Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Богдан В.Г. Синдром абдоминальной компрессии// Хирургия.- 2009. -№3. – С. 168–182.
  4. Малрой М. Методика торакальной паравертебральной блокады// Местная анестезия. – 2003. - С.137-138.
  5. Синдром абдоминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты/ Г.Г.Рощин, Д.Л.Мищенко, И.П.Шлапак и др.// Украинский журнал экспериментальной медицины им. Г.О. Можаева, 2002, т. 3, № - С.67-73.
  6. Effect of increased renal venous pressure on renal function/ J. M. Doty, B.H. Saggi, H.J. Sugerman// J. Trauma. – 1999. – Vol. 47, № 6. – P. 1000-1003.
  7. Effects of increased renal parenchymal pressure on renal function/ J. M. Doty, B.H. Saggi, C.R. Blocher et al.// J. Trauma – 2000. – Vol. 48, № 5. – P. 874-877.
  8. Intra-abdominal pressure: a reliable criterion for laparostomy closure ?/ A. Schachtrupp, J. Hoer, C. Tons et al.// Hernia. – 2002. – Vol. 6, № 3. – P. 102-107.
  9. Barash P.G., Gullen B.F., Stoelting R.K. Renal anatomy and physiology// Clinical Anesthesia. - 1992. - P.502-503.
  10. Алексеева Л.Л. Основные показатели суточного мониторирования артериального давления у беременных русской и бурятской популяций с артериальной гипертензией// Врач-аспирант, №3(46), 2011. – С. 77-82.
  11. Алексеева Л.Л., Мангатаева М.Р. Липиды при беременности с артериальной гипертензией// Врач-аспирант, №5.2(48), 2011. – С. 278-282.
  12. Баев В.М., Козлов Д.Б., Березан М.Ю. Динамика мозгового кровотока и когнитивных функций у пациентов с острой гипертензионной энцефалопатией в процессе госпитальной терапии// Врач-аспирант, №1.2(44), 2011. – С. 311-317.
  13. Бердникова Л.В. Качество жизни и тревожно-депрессивные расстройства у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертензией// Врач-аспирант, №4.2(47), 2011. – С. 315-320.
  14. Брыль А.И., Гирш Я.В. Опыт применения велоэргометрии у подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела// Врач-аспирант, №4.2(47), 2011. – С. 378-386.
  15. Бурцева Т.В., Мишланов В.Ю., Туев А.В., Владимирский В.Е. Показатели сывороточных биомаркеров и липидвысвобождающей способности лейкоцитов при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца с разной степенью тяжести сердечной недостаточности// Врач-аспирант, №3.3(46), 2011. – С. 482-489.
  16. Дашдамиров Р.Л., Дадашова Г.М. Эффективность Теветена у больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом// Врач-аспирант, №2.3(45), 2011. – С. 486-490.
  17. Корягина Н.А., Шапошникова А.И., Рямзина И.Н. Структурно-функциональное состояние миокарда у работающих респондентов с отягощенным по артериальной гипертензии семейным анамнезом// Врач-аспирант, №6.1(49), 2011. – С. 174-180.
  18. Корягина Н.А., Шапошникова А.И., Рямзина И.Н., Колтырина Е.Н. Артериальная гипертензия – основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний среди работающего населения до 45 лет// Врач-аспирант, №3(46), 2011. – С. 87-91.
  19. Макаренко Е.С., Харахашян А.В. Диастолическая дисфункция правого желудочка у больных артериальной гипертензией// Врач-аспирант, №4.2(47), 2011. – С. 292-296.
  20. Макаренко Е.С., Харахашян А.В. Дуплексное сканирование почечных артерий у больных артериальной гипертензией: фазовый анализ кровотока// Врач-аспирант, №4.3(47), 2011. – С. 522-526.
  21. Макаренко Е.С., Харахашян А.В. Новые диагностические маркеры диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией// Врач-аспирант, №3.1(46), 2011. – С. 226-234.
  22. Макаренко Е.С., Харахашян А.В. Особенности церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией// Врач-аспирант, №4(47), 2011. – С. 38-45.
  23. Макаренко Е.С., Харахашян А.В. Продольная систолическая функция и ремоделирование левого и правого желудочков сердца у больных артериальной гипертензией// Врач-аспирант, №3(46), 2011. – С. 65-71.
  24. Макаренко Е.С., Харахашян А.В. Структурно-функциональные изменения общих сонных артерий у больных артериальной гипертензией// Врач-аспирант, №4.4(47), 2011. – С. 625-629.
  25. Макаров И.О., Воеводин С.М., Шеманаева Т.В. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с артериальной гипертензией и с гестозом// Врач-аспирант, №3.4(46), 2011. – С. 621-628.
  26. Падыганова А.В. Влияние терапии β-адреноблокаторами на состояние кардиоренальной системы у беременных с хронической артериальной гипертензией// Врач-аспирант, №6.1(49), 2011. – С. 225-233.
  27. Сабиров Д.М., Атаханова Л.Э., Азизова Ф.Ф. Особенности нарушения центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных с интраабдоминальной гипертензией// Врач-аспирант, №5.2(48), 2011. – С. 302-308.
  28. Сидорова И.С., Шеманаева Т.В., Семенова О.В. Артериальная гипертензия и беременность// Врач-аспирант, №4.5(47), 2011. – С. 824-832.
  29. Туйзарова И.А., Димитриев Д.А. Характер турбулентности сердечного ритма в зависимости от степени эссенциальной гипертензии// Врач-аспирант, №4.3(47), 2011. – С. 500-506.
  30. Федотов В.Д. Возможности коррекции вегетативной дизрегуляции у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией// Врач-аспирант, №4.4(47), 2011. – С. 596-600.
  31. Чулков В.С., Вереина Н.К., Синицын С.П., Коробейникова Э.Н. Взаимосвязь конечных метаболитов оксида азота и полиформизма T-786C промотора гена эндотелиальной NO-синтетазы с осложненным течением беременности у женщин при артериальной гипертензии// Врач-аспирант, №3.2(46), 2011. – С. 316-320.