Введение. Инсульты являются одной из лидирующих причин смертности и инвалидизации населения в России. Треть больных, перенесших инсульт, нуждается в посторонней помощи, лишь каждый пятый может вернуться к трудовой деятельности [1]. Профессиональная, социальная и бытовая дезадаптация больных обусловлены не только очаговой неврологической симптоматикой, но и когнитивными нарушениями различной степени тяжести, которые отмечаются у 40-70% пациентов, после острого нарушения мозгового кровообращения [2,3,5,7]. Своевременное комплексное клиническое и нейропсихологическое исследование позволяет выявить и распознать когнитивные расстройства сосудистого генеза на их начальных стадиях и способствует проведению ранней коррекции когнитивного дефицита и повышению эффективности реабилитации. [4,6].
Цель исследования: изучить особенности когнитивных нарушений у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта и определить возможности нейропсихологического исследования для ранней диагностики когнитивного дефицита.
Материал и методы. В исследование включены 50 больных (34 мужчины, 16 женщин) в возрасте 38 - 82 лет, перенесших первый ишемический инсульт полушарной локализации. Проведено клиническое обследование, оценка выраженности неврологического дефицита с помощью шкалы инсульта Национального института здоровья (NIHSS) и определение степени функционального восстановления с использованием индекса активности повседневной жизни Бартела. Для подтверждения локализации очага и характера инсульта использовались компьютерная и/или магнитно-резонансная томография. Когнитивные функции оценивались с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), батареи лобных тестов (FAB), теста рисования часов, теста пяти слов, теста на категориальную вербальную беглость, теста на внимание (таблицы Шульте), теста на обратный счёт. Для исключения псевдодеменции и определения уровня депрессии использовался опросник СЕS-D. Обследование проводилось дважды: через месяц и через 3 месяца после острого сосудистого эпизода. Контрольную группу составили 23 испытуемых того же возраста с сосудистым поражением головного мозга, но без инсульта в анамнезе. Статистическая обработка выполнена при помощи пакета программ Statistica 6.0. Итоговые значения приведены в формате M±σ (среднее арифметическое ± среднее квадратическое отклонение). Для анализа значимых отличий между двумя независимыми выборками использовался t-критерий (тест Стьюдента), а также непараметрические методы (коэффициент корреляции Спирмена). По всем статистическим тестам достоверными принимались различия с уровнем значимости p<0,05.
Результаты и их обсуждение. Средний возраст испытуемых составил 58,14±9,39 лет, при этом возраст мужчин и женщин был сопоставим. По локализации процесса больные были распределены следующим образом: у 30 из них очаг был в левом, у 20 – в правом полушарии. Во всех наблюдениях при первом исследовании был выявлен гемипарез разной степени выраженности, достигающий у 2 больных степени гемиплегии. Характерной была гемигипестезия, поражение лицевого и подъязычного нервов центрального характера. Явления моторной афазии отмечались у 3 человек. Кроме того, у части больных имели место псевдобульбарные нарушения, легкая брадикинезия. Негрубый неврологический дефицит нашел отражение в среднем показателе NIHSS (4,12±3,43 балла). Индекс Бартела для группы составил в среднем 92,70±18,30 балла.
Жалобы на снижение памяти и внимания выявлены в пяти наблюдениях, при этом в трех случаях нарушение когнитивных функций отмечалось и до острого сосудистого эпизода. По результатам теста MMSE при первом исследовании когнитивные нарушения были выявлены у 33 пациентов основной группы: у 29 из них зафиксированы преддементные когнитивные расстройства, у 4 нарушения достигли уровня деменции. Средний показатель теста MMSE у пациентов, перенесших ишемический инсульт, был достоверно (p=0,046) ниже, чем в контрольной группе. Анализ результатов MMSE по субтестам выявил в основной группе значимое (p=0,019), в сравнении с контролем, снижение речевых функций (табл. 1).
Таблица 1. Показатели тестов MMSE и FAB больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта
Примечание: здесь и далее * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 по сравнению с показателями группы контроля; ▲ - p<0,05; ▲▲ - p<0,01; ▲▲▲ - p<0,001 по сравнению с первым исследованием.
По данным теста FAB постинсультные когнитивные нарушения (FAB≤16 баллов) наблюдались у 41 пациента, при этом значительный когнитивный дефицит (FAB≤11 баллов) отмечен у 11 испытуемых. Средний показатель теста FAB в группе при первом исследовании был значимо ниже, чем в группе контроля (p=0,00006). Были зафиксированы значимые различия с контролем по следующим субтестам FAB: «концептуализация» (p=0,0072), «беглость речи» (p=0,0015), «динамический праксис» (p=0,0031), «простая реакция выбора» (p=0,0200). Пациенты основной группы продемонстрировали также более низкие, чем в контроле, результаты тестов на категориальную вербальную беглость (p=0,0102) и на внимание (p=0,0154). Не было выявлено значимых различий в основной и контрольной группах по результатам теста рисования часов, теста пяти слов, теста на обратный счет (табл. 2).
Таблица 2. Показатели когнитивной функции, неврологического дефицита и социальной активности больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта
В исследуемой группе степень неврологического дефицита не была сопряжена с нарушением когнитивных функций, но повлияла на степень социальной активности: при большей выраженности очаговых нарушений индекс Бартела уменьшался (r=-0,48; p=0,0004). Индекс активности повседневной жизни в свою очередь был связан с нарушением когнитивных функций по данным следующих тестов: MMSE (r=0,31; р=0,0313), тестов на внимание (r=-0,50; р=0,0002) и категориальную вербальную беглость (r=0,31; р=0,0295).
Дальнейший анализ проводился с учетом возраста, пола, уровня образования, локализации процесса и наличия у больных депрессии (табл. 3, 4).
Таблица 3. Показатели тестов MMSE, FAB и CES-D больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в зависимости от клинических проявлений заболевания
Примечание: ■■ - p<0,01; ■■■ - p<0,001 при сравнении групп.
Таблица 4. Показатели когнитивных функций больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в зависимости от клинических проявлений заболевания
В число испытуемых основной группы вошло 35 пациентов, не достигших 60 лет. При сопоставлении клинических и нейропсихологических данных у лиц в возрасте до и после 60 лет при первом исследовании выявлено, что больные старшей возрастной группы значимо хуже справлялись с субтестом MMSE «память» (p=0,0038) и субтестом FAB «простоая реакция выбора» (p=0,0170). Возраст больных коррелировал со снижением результатов теста на внимание (r=0,34; p=0,018), субтестов MMSE «счет» (r=0,31; p=0,031) и «память» (r=-0,32; p=0,026). Возраст при первом исследовании был сопряжен со снижением активности повседневной жизни (r=-0,31; p=0,0269) и степенью эмоциональных нарушений (r=0,30; p=0,0335). При оценке связи пола с проявлением заболевания определено, что выраженность неврологического дефицита, когнитивных и эмоциональных расстройств была сопоставимой у мужчин и женщин, однако, женщины продемонстрировали лучшие результаты субтеста FAB «простая реакция выбора» (2,89±0,34 и 2,41±0,61 баллов; p=0,0068). Среди испытуемых были лица с неполным средним (7), средним (21), средним специальным (16) и высшим (6) образованием. Уровень образования коррелировал с суммарным результатом MMSE (r=0,29; p=0,0419) и субтестами: «счет» (r=0,32; p=0,0218) и «речевые функции» (r=0,33; р=0,0192) при первом исследовании. Латерализация очага поражения не оказывала влияния на выраженность когнитивных, эмоциональных, двигательных нарушений и активность повседневной жизни пациентов. Сниженный фон настроения (CES-D≥19 баллов) отмечался у 5 больных. Средний результат теста CES-D основной группы был в пределах психической нормы. Нарастание депрессивных проявлений было связано с возрастом пациентов. Корреляции выраженности эмоциональных нарушений с результатами когнитивных тестов, степенью неврологического дефицита и индексом Бартела при первом исследовании не было выявлено.
В процессе наблюдения больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта отмечена компенсация как двигательных, так и когнитивных функций. Регрессировали явления центрального гемипареза, гемигипестезии, недостаточности лицевого и подъязычного нервов, афазии, что нашло отражение в значимом (p=0,02176) снижении среднего показателя шкалы NIHSS (таблица 2). Структура когнитивных нарушений в группе изменилась в сторону увеличения доли больных без когнитивных расстройств по данным теста MMSE (30 пациентов) и FAB (15 пациентов). При повторном нейропсихологическом исследовании через 3 месяца после острого сосудистого эпизода выявлено (таблица 1) значимое, в сравнении с первым исследованием, увеличение суммарного показателя теста MMSE (p=0,00296), в связи с чем исчезли различия с группой контроля. Отмечено увеличение результатов субтестов «счет» (p=0,0412) и «речевые функции» (p=0,0011). Зарегистрировано также значимое нарастание суммарного показателя FAB (p=0,000004) с повышением данных субтестов «концептуализация» (p=0,0004), «динамический праксис» (p=0,00001), «простая реакция выбора» (p=0,0004). Больные основной группы при втором исследовании значимо лучше справлялись с тестом на категориальную вербальную беглость (p=0,0188) и тестом «обратный счет» (p=0,0052). Кроме того, исчезли различия с группой контроля по результатам теста на внимание, хотя значимого улучшения, в сравнении с первым исследованием, отмечено не было. При повторном обследовании отмечена связь возраста пациентов со снижением когнитивных функций по результатам MMSE (r=-0,41; p=0,0101) и теста на внимание (r=0,36; р=0,0469). Через 3 месяца после инсульта пациенты старше 60 лет достоверно хуже, чем пациенты не достигшие этого возраста (табл. 3), справлялись с субтестом MMSE «память» (p=0,0151) и субтестом FAB «усложненная реакция выбора» (р=0,0299). Сохранялась связь возраста с уровнем эмоциональных нарушений по CES-D (r=0,45; p=0,0081). Снижение степени активности повседневной жизни коррелировало с когнитивным дефицитом по результатам теста: MMSE (r=0,39; р=0,0157) и теста на внимание (r=-0,44; р=0,0116). На восстановление двигательных и когнитивных функций не оказывали влияния уровень образования пациентов и выраженность депрессивных расстройств. Отмечены некоторые отличия в восстановлении когнитивных функций у мужчин и женщин. Так, у женщин выявлено значимое улучшение результатов теста на вербальную беглость (p=0,034) и «обратный счет» (р=0,0034) при втором исследовании. В то же время у женщин, в отличие от мужчин, был более стойким сниженный фон настроения: средние данные теста CES-D у женщин при повторном исследовании значимо (p=0,00003) превышали результаты группы мужчин. Восстановление функций было связано с латерализацией очага ишемии. У больных с правополушарным инсультом отмечалось значимое (p=0,0049) улучшение суммарного показателя теста MMSE. При левосторонней локализации процесса зарегистрировано увеличение (p=0,0070) показателей теста «обратный счет». При повторном исследовании сохранялась связь степени неврологического дефицита со снижением повседневной активности (r=-0,53 p=0,0017), характерная для всего периода наблюдения.
Заключение. У больных, перенесших ишемический инсульт полушарной локализации, наблюдаются когнитивные нарушения. Независимо от локализации очага поражения характерным является преимущественное расстройство лобных функций. Наиболее стойким в восстановительном периоде инсульта становится расстройство «исполнительных» и «экспрессивных» функций в виде нарушения произвольного внимания и снижения вербальной беглости. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), широко используемая для выявления познавательного дефицита, связанного с болезнью Альцгеймера, при когнитивных нарушениях сосудистой этиологии недостаточно информативна, вследствие чего требуется расширение спектра нейропсихологического исследования. В качестве дополнительных скрининговых шкал возможно применение батареи лобных тестов, тестов на внимание, вербальную беглость и теста «обратный счет». Отсутствие значимых изменений по данным теста рисования часов и теста пяти слов отражает негрубость когнитивного дефицита после первой сосудистой катастрофы, связано с сохранением функционирования задних отделов головного мозга, однако применение их не может быть игнорировано в процессе дальнейшего наблюдения. В диагностике постинсультного когнитивного снижения необходимо учитывать степень неврологического дефицита, локализацию очага поражения, характер эмоциональных расстройств, а также возраст, пол и уровень образования больных.