Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) относится к одному из наиболее частых видов травматизма и является частой причиной развития энцефалопатии [5]. Среди разнообразной клинической симптоматики, наблюдаемой у больных с посттравматической энцефалопатией (ПТЭ) можно выделить синдром когнитивных нарушений (КН), пирамидный, экстрапирамидный, дискоординаторный синдромы, проявляющиеся, различными расстройствами движения, в том числе, различными видами тремора [2, 8, 13].
Когнитивные нарушения являются ранним симптомом развития ПТЭ. При этом наиболее часто страдают лобные и височные отделы головного мозга [12]. Проведение нейропсихологических тестов и треморографии дает возможность выявить характер этих нарушений и их преимущественную локализацию [8], а также определить влияние когнитивных нарушений на особенности дискоординаторных расстройств.
Целью исследования явилось определение особенностей постурального тремора при различных типах когнитивных нарушений при посттравматической энцефалопатии.
Материалы и методы. Нами обследовано 120 больных, все мужчины, в возрасте от 26 до 50 лет, имеющих клинические признаки I и II стадии посттравматической энцефалопатии, развившейся в отдаленном периоде ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести. Контрольную группу составили 20 относительно здоровых мужчин аналогичного возраста без признаков энцефалопатии, резидуальной микроорганической симптоматики, патологии эндокринной и соматической сферы.
Диагноз ПТЭ выставлялся на основании общепризнанных критериев [3]. Выраженность неврологической симптоматики оценивалась в баллах, когда легкие проявления симптома оценивались в 1-2 балла, умеренные - 3 балла, выраженные – 4-5 баллов [7]. Подсчитывалась сумма баллов жалоб и клинических симптомов и признаков.
Клиническую оценку степени выраженности тремора осуществляли с помощью 10-ти бальной аналоговой шкалы [9], а кинетический тремор (КТ) рук оценивался рисованием спирали Архимеда [13].
Нейропсихологическое обследование включало в себя следующие тесты: скрининговую шкалу краткой оценки психического статуса (Mini Mental State Examination – MMSE), тест рисования часов (исследование оптико-пространственного гнозиса), батарею тестов на лобную дисфункцию, пробу Шульте (тест на цифровую последовательность) – для оценки внимания, тест свободных вербальных ассоциаций (оценка речевой активности). Для выявления нарушений слухоречевой кратковременной и долговременной памяти применялся тест запоминания и воспроизведения 10 слов.
В структуре нейропсихологических нарушений при преобладании расстройств памяти в сочетании со снижением свободных вербальных ассоциаций у 16 больных диагностировали амнестический тип КН (патология височно-лимбических структур – 1 группа больных). У 27 пациентов было получено снижение значений показателей батареи лобной дисфункции (в тестах простой и усложненной реакций выбора, на динамический праксис, концептуализацию, фонетические ассоциации) в сочетании с удовлетворительной оценкой по шкале MMSE, что соответствовало критериям дизрегуляторного типа (лобно-подкорковых) когнитивных нарушений (2 группа). У большинства больных (77 человек) был диагностирован мультифункциональный тип нарушений когнитивных функций (3 группа), характеризующийся равномерным сочетанием мнестических и регуляторных расстройств.
Для оценки особенностей ПТ при трансформации легких КН в умеренные мы объединили больных с амнестическим типом КН с больными, имевшими преимущественное нарушение функции памяти на фоне мультифункциональных КН, разделив их на подгруппы 50 больных с легкими и 43 больных умеренными КН. Подобным образом были выделены подгруппы больных с легкими и умеренными вариантами дизрегуляторных КН у 60 и 40 больных соответственно.
Постуральный тремор (ПТ) регистрировался в положении сидя с помощью акселерографии средних пальцев рук в течение 30 сек с открытыми (ОГ) и закрытыми глазами (ЗГ) на индуктивном треморографе [1]. Датчик располагался на дистальном метакарпальном суставе на 2 см проксимальнее от вершины пальца. Запись проводилась на ЭК1Т-03М2 при одинаковом усилении на скорости 25 мм в секунду. Оценивалась частота и амплитуда мелких, средних, больших, усредненных и суммарных осцилляций ПТ за каждые 10 сек и за весь период регистрации. По амплитуде выделяли малые колебания (М) – не более 3 мм, средние (С) – 4-10 мм, большие (Б) – более 10 мм. Основной идеей анализа временных и амплитудных диаграмм являлось определение критериев, отражающих динамические свойства ПТ.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета стандартных статистических программ Statgrafics Plus с определением достоверности различий среднестатистических значений показателей по критерию Стьюдента, а также использовался факторный анализ методом главных компонент [4].
Результаты и их обсуждения. Сопоставление частотных характеристик ПТ при открытых и закрытых глазах выявило, что у больных с амнестическим типом КН при закрывании глаз происходит снижение частоты средних колебаний (15,8%). Количество высокоамплитудных колебаний в правой руке при выключении зрительного контроля уменьшается (8,8%), а в левой руке несколько увеличивается (1,5%). Частота малых колебаний при закрывании глаз в правой руке незначительно увеличивается (3%), а в левой снижается (6,7%). В целом частота ПТ замедляется (в правой руке на 17,7%, в левой руке на 6,8%).
При дизрегуляторном типе КН в правой руке при закрывании глаз происходит уменьшение количества средних (10,7%) и больших колебаний (28,9%), число малых колебаний не меняется (0,7%), средняя частота колебаний снижается (9,3%). В левой руке при выключении зрительного контроля резко снижается частота больших колебаний (40%) и возрастает количество малых и средних пиков (29 и 14,4% соответственно).
У больных с мультифункциональным типом когнитивных расстройств на всех отрезках регистрации при закрывании глаз наблюдается легкое снижение частоты малых (2,5%), средних (7,6%), больших (8,1%) и суммарных колебаний (6%).
Сравнение показателей ПТ у больных ПТЭ с амнестическим типом КН с больными ПТЭ с дизрегуляторными нарушениями (рис.1,2) показало, что в первой группе больных достоверно ниже суммарная амплитуда малых колебаний (239±47мм и 254±59мм в правой и левой руках при амнестических КН, t=2.09, и 335±81мм и 334±54мм cправа и слева соответственно при дизрегуляторном типе КН, t=2.08). При амнестическом типе КН по сравнению с дизрегуляторным отмечалось достоверное снижение частоты малых (t=2.2) и средних (t=2.09) колебаний и увеличение количества больших колебаний ПТ (t=2.2), а так же замедление суммарных колебаний левой руке при закрытых глазах (t=1.98).
Рис. 1. Частотно-амплитудные характеристики постурального тремора в группе больных с амнестическим типом КН, n= 16.
Рис. 2. Частотно-амплитудные характеристики постурального тремора в группе больных с дизрегуляторным типом КН, n= 27.
При сравнительном анализе показателей ПТ в группе больных с амнестическим типом КН по сравнению с больными с мультифункциональным типом КН зарегистрированы достоверно меньшая суммарная амплитуда малых колебаний в правой руке (239±47мм и 339±77мм, р<0.05), снижение средней амплитуды малых колебаний в левой руке (2,51±0.15 и 2,69±0.11, р<0.05), а также снижение частоты малых колебаний (t=2,1) (рис. 1, 3).
В группе больных с дизрегуляторным типом КН по сравнению с группой больных с мультифункциональным когнитивным дефицитом отмечалось достоверное снижение частоты больших колебаний ПТ, более выраженное в пальцах левой руки (t=2.43). Наблюдалось достоверное увеличение частоты малых и средних колебаний в левой руке при закрытых глазах (t=2.0 и t=2.33 соответственно) (рис. 2, 3).
Рис. 3. Частотно - амплитудные характеристики постурального тремора в группе больных с мультифункциональным типом КН, n= 77.
При анализе электрофизиологических характеристик ПТ у больных ПТЭ в подгруппе больных с амнестическим типом КН установлено, что умеренный тип КН отличался от легкого достоверным снижением частоты малых колебаний, увеличением числа больших волн и уменьшением суммарного значения всех осцилляций ПТ в левой руке (табл.1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей постурального тремора в подгруппах больных с легкими и умеренными амнестическими КН
Примечание: здесь и далее в таблицах представлены значения показателей, имевших только достоверные различия (р<0,05)*.
У больных в подгруппе с умеренным дизрегуляторным типом КН по сравнению с легким достоверно снижались частота малых и суммарных колебаний ПТ в правой руке (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей постурального тремора в подгруппах больных с легкими и умеренными дизрегуляторными КН
Факторный анализ показал, что по ведущим компонентам при всех типах КН диагностически более значимыми были показатели ПТ в левой руке. Так, особенности ПТ у больных ПТЭ с амнестическим типом КН характеризовались:
- по 1 фактору в левой руке при снижении суммарной амплитуды малых колебаний (-0.91), увеличивается средняя и суммарная амплитуда всех колебаний (0.91), снижается частота малых колебаний (-0.9), увеличивается суммарная амплитуда (0,9) и частота (0.86) больших колебаний;
- по 2 фактору в правой руке отмечена связь между снижением суммарной частоты колебаний ПТ (-0.96), увеличением выраженности мозжечковых симптомов (0.71), а также интенционного и кинетического типов тремора (0,7);
- по 3 фактору в правой руке снижается средняя и суммарная амплитуда ПТ (-0.95), а также суммарная амплитуда (-0.93) и частота (-0.92) больших колебаний по мере уменьшения бальной оценки ПТ в правой руке по визуальной шкале тремора (-0.67);
У ряда больных с амнестическим типом КН выявлена связь между снижением частоты и амплитуды средних колебаний ПТ (-0.94; -0.88), и ухудшением показателей тестов на лобную дисфункцию (-0.71). Также имелась позитивная зависимость между снижением значений суммарного неврологического дефицита (-0.79), уменьшением дискоординаторного синдрома (-0.79), улучшением речевой активности в тесте свободных вербальных ассоциаций (0.76), улучшением кратковременной памяти (0.74) и клинической оценкой ПТ в левой руке (-0.71).
В группе больных ПТЭ с дизрегуляторным типом КН 1 фактор объединил когнитивные, треморографические и неврологические показатели, так:
- по мере ухудшения функции внимания (-0.92), увеличения амплитуды средних колебаний (0.92), снижения показателей в тесте на лобную дисфункцию (-0.91), увеличивается амплитуда больших колебаний (0.88), уменьшается амплитуда малых колебаний (-0.85), ухудшается оптико-пространственный гнозис (-0.84), снижается частота малых колебаний (-0.78), увеличиваются суммарный балл неврологического дефицита (0,8) и возраст больных (0.76);
- по 2 фактору выявлена зависимость между увеличением амплитуды среднечастотного (0.9) и низкочастотного (0.87) ПТ;
- 3 фактор объединил среднечастотные осцилляции в левой и правой руках (0.92) и (0.73).
При мультифункциональном типе КН:
- по 1 фактору наблюдается увеличение суммарной амплитуды больших колебаний (0.95) и средней и суммарной амплитуды ПТ (0.95), а также, в меньшей степени, частоты больших пиков в левой руке (0.79);
- по 2 фактору при снижении суммарной амплитуды средних колебаний (-0.92) происходит увеличение частоты средних колебаний (0.92), а также снижение частоты ПТ (-0.7);
- по 3 фактору в правой руке выявлено снижение частоты (-0.88) и суммарной амплитуды (-0.83) малых колебаний.
Таким образом, амнестические когнитивные нарушения, связанные с патологией височно-лимбических структур, характеризуются снижением частоты малых колебаний и наименьшей частотой суммарных колебаний ПТ, что может быть дополнительным признаком ранних предальцгеймеровских изменений. Это согласовывается с результатами исследований [8, 11], показавших, что перенесенная черепно-мозговая травма увеличивает риск возникновения болезни Альцгеймера.
Основным отличием дизрегуляторных когнитивных нарушений при подкорково-лобной дисфункции является уменьшение частоты больших колебаний, менее 2 Гц, на фоне возрастания частоты малых и средних колебаний со средней частотой ПТ около 10 Гц. Выключение визуального контроля у больных с дизрегуляторным типом КН приводит к выраженному снижению больших колебаний, в правой руке количество малых колебаний практически не меняется, а в левой руке число малых и средних и суммарных колебаний увеличивается. С учетом закономерностей в динамике постурального тремора, выявленных у больных с дисциркуляторной энцефалопатией [6], когда по мере прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии уменьшается частота малых колебаний, можно предположить, что изолированный дизрегуляторный тип КН характерен для более ранних стадий патологического процесса, который прогрессирует в мультифокальное поражение.
Прогрессирование нейропсихологического дефекта от легкого к умеренному при различных типах когнитивных нарушений сопровождается снижением частоты малых колебаний и средней суммарной частоты колебаний ПТ. При амнестическом типе КН подобные изменения преобладают в пальцах левой руки, при дизрегуляторном типе – в правой руке, что может говорить о преимущественной связи ПТ с локализацией когнитивных и неврологических нарушений в том или ином полушарии головного мозга у обследованных больных.
Факторный анализ выявил сходные характеристики тремора, когда по 1 фактору у больных с амнестическими КН и по 2 фактору при дизрегуляторном типе расстройств увеличение амплитуды тремора сопровождается снижением амплитуды и частоты малых колебаний и увеличением амплитуды и частоты больших колебаний. При мультифункциональных нейропсихологических нарушениях подобные взаимоотношения выявлены по 1 фактору и касаются увеличения амплитуды и частоты больших колебаний и амплитуды ПТ в целом.
У больных с амнестическим типом КН снижение бальной оценки ПТ связано с меньшей тяжестью неврологической симптоматики (дискоординаторного синдрома, памяти, речи, суммарного неврологического дефицита), при этом уменьшается амплитуда и частота больших колебаний в спектре ПТ.
Ухудшение по показателям батареи лобной дисфункии при амнестическом типе КН отражается в уменьшении амплитуды и частоты средних колебаний, а при дизрегуляторных КН при этом происходит увеличение амплитуды средних и больших колебаний, снижение амплитуды и частоты малых колебаний.
Мультифункциональные КН являются прогностически наименее благоприятным типом расстройств [8], при котором снижение частоты и амплитуды малых колебаний приводит к замедлению ПТ. Это подтверждает и тот факт, что при выключении зрительного контроля в спектре ПТ происходит урежение частоты всех колебаний, что может означать низкие компенсаторные возможности мультифункциональных расстройств.
Выводы:
- Имеются достоверные различия в спектральных характеристиках постурального тремора у больных посттравматической энцефалопатией при различных типах когнитивных нарушений, как правило, проявляющиеся при выключении зрительного контроля.
- Амнестический тип когнитивных нарушений характеризуется увеличением низкочастотного спектра постурального тремора с высокой амплитудой колебаний.
- Дизрегуляторный тип конитивных нарушений характеризуется высокочастотным постуральным тремором со снижением количества больших и увеличением малых осцилляций.
- При мультифункциональных когнитивных нарушениях наблюдается широкий полиморфизм изменений постурального тремора, чаще в виде равномерного снижения частотных характеристик при закрывании глаз.
- Факторный анализ выявил связи между треморографическими показателями постурального тремора, когнитивными и неврологическими симптомами, выраженные в большей мере при дизрегуляторном типе и меньше при амнестическом типе когнитивных нарушений.