Введение. Когнитивные нарушения являются практически облигатным компонентом клинической картины эпилепсии и оказывают существенное влияние на качество жизни больных [2,3]. По данным литературы степень выраженности их зависит от давности заболевания, клинической разновидности припадков, клинической формы самого заболевания [4]. Согласно критериям диагностики, когнитивные нарушения превалируют при симптоматической и менее выражены при идиопатической форме заболевания [1,5]. Кроме того, на развитие и особенности когнитивных расстройств оказывает влияние сама противосудорожная терапия и разновидность антиконвульсанта, который при этом используется.
Следует отметить, что многие работы, посвящённые исследованию когнитивных функций у больных эпилепсией, базируются на чисто клинических методах исследования. Работ, посвященных использованию объективных нейрофизиологических методов анализа когнитивных расстройств у больных эпилепсией в литературе недостаточно. Одним из объективных методов определения когнитивных расстройств является исследование когнитивного вызванного потенциала Р300. Исследование данного нейрофизиологического показателя при некоторых заболеваниях, в том числе в единичных публикациях по проблеме эпилепсии, показывает, что методика является информативный и позволяет объективно оценить функцию внимания и скорость переработки информации.
Целью настоящей работы явились исследование состояния когнитивных функций при эпилепсии в зависимости от клинических характеристик заболевания и фармакологической группы принимаемых противосудорожных средств с применением клинических и нейрофизиологических методов исследования.
Материал и методы исследования. Нами обследовано 75 больных эпилепсией в возрасте от 18 до 50 лет, которые находились на стационарном лечении. Средний возраст больных в период дебюта заболевания составил 24±2,6 лет. Клиническая форма заболевания и эпилептических припадков определялись исходя из Международной классификации эпилептических припадков (Киото,1980) и Международной классификации эпилепсии и судорожных синдромов (Нью-Дели, 1989). Диагностические исследования включали в себя кроме клинического анализа методы ЭЭГ, КТ и МРТ. Клиническую оценку когнитивных функций проводили с использованием теста MMSE (Mini Mental State Examination). Кроме этого использовался метод исследования когнитивного вызванного ЭЭГ-потенциала на звуковую стимуляцию с оценкой латентностей потенциалов Р300, который отражает когнитивные процессы внимания и восприятия, N200, отражающий процесс первичного опознания стимула, и разность латентности между потенциалом Р300 и потенциалом N200 для оценки времени от момента первичного опознания стимула до начала когнитивных процессов восприятия, внимания и переработки информации. Исследование проводилось на аппарате «Нейро МВП4» (Россия) с программами для регистрации слуховых и зрительных когнитивных потенциалов. Для выделения Р300 использовали методику распознавания значимого случайно возникающего редкого события, слухового стимула в серии незначимых стимулов. Параметры значимого стимула 65 дБ, незначимого стимула 75 дБ, длительность 40 мс. Проводилось 100 усреднений с частотой 1 Гц вызванных слуховых ответов с регистрацией их с лобных, теменных и затылочных отделов мозга при наложении электродов по Пенфилду и Джасперу системе 10/20.
Анализ полученных данных проводился с учётом фармакологических групп принимаемых препаратов (барбитурат – бензонал, карбамазепин и вольпроат – депакин), давности заболевания, клинической формы эпилепсии и эпилептических припадков. Для сравнения была обследована контрольная группа здоровых лиц (30 человек) сопоставимого с группой больных возраста и пола. Статистическая обработка цифровых данных проводилась параметрическими и непараметрическими методами статистики.
Результаты. Полученные результаты отражены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-нейрофизиологическая характеристика когнитивных функции у больных эпилепсией
Как видно из табл. 1, результаты сравнения данных контрольной группы с основной группой больных эпилепсией показали, что в целом по всем исследованным параметрам между здоровыми и больными эпилепсией имеются достоверные различия. Снижение балльных показателей по тесту MMSE и удлинение латентностей N200, P300 и P300-N200 демонстрирует наличие когнитивных расстройств в целом при эпилепсии. При этом однонаправленная динамика данных клинического теста MMSE и нейрофизиологических параметров подтверждает информативность исследования когнитивных вызванных потенциалов для объективной оценки степени выраженности когнитивных расстройств.
Одной из важных задач нашего исследования является сопоставление выраженности когнитивных нарушений у больных принимающих три основных групп препаратов - вальпроаты, карбамазепин и барбитураты. Как видно из представленных данных в целом имеется ряд достоверных различий между сравниваемыми группами. Прежде всего, обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов, которых лечили барбитуратами (бензонал) имеет место четкая тенденция к снижению балльных показателей когнитивных функций по тесту MMSE и относительно большая величина удлинения латентности исследованных электрофизиологических потенциалов. При этом наиболее выраженные различия отмечены по показателям MMSE, латентностей потенциалов N 200 и Р 300, а так же по разности латентностей (P300-N200) между группами, получавшими вальпроат и барбитурат. Что касается различий между группами, получавшими вольпроат и карбомазепин, то при отсутствии значимых различий по тесту MMSE, достоверные различия выявлены по нейрофизиологическим показателям, тогда как между группами карбомазепин-барбитурат различия в основном касались балльной оценки по тесту MMSE.
Далее мы сопоставили результаты исследования когнитивных показателей у больных эпилепсией в зависимости от длительности заболевания, разделив при этом всех больных в три группы: с давностью до одного года, с одного года до пяти лет и выше пяти лет. Как видно из таблицы, выраженность когнитивных нарушений, как по клиническим, так и нейрофизиологическим показателям нарастает по мере увеличения длительности заболевания. При этом отмечено, что у пациентов с длительностью заболевания свыше пяти лет, по всем основным показателям имеются достоверные различия по сравнению с группой с длительностью заболевания до одного года. Вместе с тем, выраженные высоко достоверные различия нами выявлено между группами пациентов с длительностью заболевания до одного года и свыше пяти лет. Однако обращает на себя внимание тот факт, что при сопоставлении данных между подгруппами больных с длительностью свыше пяти лет и до пяти лет столь значимых различий не выявлено. На этом основании можно сделать вывод, что длительность заболевания в целом влияет на выраженность когнитивных расстройств в первые 5 лет, но уже при длительности заболевания свыше пяти лет, стаж болезни на выраженность когнитивных расстройств существенно не влияет.
Далее мы сопоставили исследованные параметры между группами больных с идиопатической и симптоматической формами эпилепсии. При этом выявлено, что по клиническим признакам, то есть по тесту MMSE, достоверных различий между группами нет. Вместе с тем, по нейрофизиологическим показателям выявлены достоверные различия по всем параметрам с большей выраженностью этих нарушений, то есть с более выраженным удлинением латентностей когнитивных вызванных потенциалов в группе больных с симптоматической формой эпилепсии. В целом это подтверждает известные критерии дифференциальных различий между идиопатической и симптоматической формами эпилепсии, согласно которым при симптоматической форме эпилепсии психические нарушения существенно более выражены.
И наконец, нами был проведен сравнительный анализ состояния когнитивных функций между группами больных, у которых преобладали либо генерализованные, либо парциальные формы эпилептических припадков. По клиническим признакам, то есть по тесту MMSE здесь достоверных различий не выявлено. Однако, нейрофизиологические исследования выявили существенное достоверное удлинение латентности вызванных потенциалов N200, Р300 и разности между латентностями этих потенциалов.
Заключение. Резюмируя полученные результаты можно констатировать, что когнитивные нарушения при эпилепсии обусловлены процессами замедления восприятия и переработки информации, то есть нейрофизиологическими нарушениями. Эти нарушения преобладают при симптоматических формах эпилепсии и наличии генерализованных форм припадков. Фармакологическая группа препаратов оказывает существенное влияние на степень выраженности когнитивных нарушений. Наши данные чётко демонстрируют преимущества базисных противосудорожных препаратов – карбомазепина и вольпроатов, при использовании которых когнитивные нарушения выражены значительно меньше, чем при лечении барбитуратами. Вместе с тем выявлено преимущество вольпроатов перед карбомазепином, что нашло отражение в достоверно большей степени удлиннения латентностей когнитивных потенциалов в группе карбомазепина, хотя по данным теста MMSE существенных различий не отмечено. На основании полученных нами данных напрашивается один важный вывод: для оценки степени выраженности когнитивных нарушений при эпилепсии исследование вызванного когнитивного потенциала Р300 играет очень важную роль. Этот тест по нашим данным является более чувствительным, чем клинический тест MMSE.