Актуальность проблемы. До последнего времени в диагностике и лечении многих заболеваний, в том числе неврологических, фактору пола не придавалось особого значения. Исследования по изучению действия новых лекарственных препаратов часто проводились лишь на добровольцах-мужчинах, и особенности их влияния на женский организм упускались из виду [8]. Во многих публикациях отсутствовали указания на пол обследуемых, в других для сохранения «чистоты эксперимента» намеренно исключались женщины [13]. В то же время опыт показывает, что одни заболевания более характерны для мужчин, тогда как другие - для женщин [1,9]. Тяжесть течения заболевания, его исход, ответ на лечение также во многих случаях зависят от пола пациента [5,6,14,15]. Настоящий бум в изучении проблемы половых различий начался чуть более 10 лет назад, после широкого внедрения в практику магнитно-резонансной томографии, когда были обнаружены морфологические различия мозга у мужчин и женщин [10-12,18]. Принято считать, что главным отличием мужчин от женщин являются особенности репродуктивной системы. Однако органом, определяющим развитие организма по мужскому или женскому типу, является головной мозг [3]. Одним из важных отличий в функциональной организации мозга мужчин и женщин является состояние межполушарной функциональной асимметрии мозга с которым связаны многие особенности высших мозговых функций, тип реагирования на болезнь, неврологическая семиология при разной полушарной латерализации патологического процесса [19].
Цель исследования. Сравнительное изучение характера и особенностей течения клинической семиологии у больных инсультом с разной полушарной латерализацией очага в аспекте полового диморфизма.
Материалы и методы исследования. Для этого проведено обследование в динамике 175 больных, перенёсших ишемический полушарный инсульт, в остром (ОП) и раннем восстановительном периодах (РВП) заболевания, то есть с первого дня заболевания и в течение первых трёх месяцев. Критериями включения в исследование были: возраст от 35 до 75 лет, тяжесть по шкале Рэнкина от 2 до 4 баллов. Из исследования исключались пациенты с повторным инсультом, тяжёлой соматической патологией (инфаркт миокарда, пневмония, онкология, декомпенсированный сахарный диабет и пр.), со злокачественной, неконтролируемой обычной терапией гипотензивными средствами артериальной гипертонией. По латерализации очага распределение было следующим: 94 больных с поражением левого (женщин 51 пациентка, мужчин 43) и 81 - правого полушария (женщин 39 человек и мужчин 42). Проводилось также диагностические ЭЭГ, МРТ и УЗДГ исследования, использовались клинические шкалы NIHSS, MMSE, Бартеля и шкала депрессии Бека. С помощью последних двух шкал обследование проводилось в РВП заболевания.
Результаты и их обсуждение. В данном сообщении представлены клинические результаты по данным обследования больных в ОП (в среднем на 3-7 сутки заболевания) и РВП (в середине третьего месяца после инсульта) (табл.1).
Таблица 1. Особенности клинической семиологии острого и раннего восстановительного периода полушарного ишемического мозгового инсульта у лиц мужского и женского пола
Из представленных данных видно, что клинико-неврологическая семиология и синдромология при инсульте имеет существенные различия при поражении левого и правого полушарий в зависимости от пола. Прежде всего о двигательных постинсультных нарушениях. Выявлено, что по частоте встречаемости гемиплегии в ОП заболевания значительных различий между сравниваемыми группами не выявлено, за исключением достоверного превалирования, частоты встречаемости её в группе женщин с поражением правого полушария по сравнению с женщинами с поражением левого полушария. В РВП частота встречаемости гемиплегии в целом достоверно выше при поражении правого полушария, но уже за счёт превалирования её в группе мужчин. Оценка частоты встречаемости менее выраженных двигательных нарушений (гемипарез) показала, что в ОП существенных различий между сравниваемыми группами нет. Однако в РВП выявляются некоторые различия, которые прежде всего выражаются в том что в группе больных с поражением правого полушария в целом парез встречается достоверно чаще, чем в группе больных с поражением левого полушария. Эти различия более отчётливы среди мужчин. Вместе с тем внутри группы с поражением левого полушария гемипарез достоверно чаще выявлялся среди женщин. В целом эти данные свидетельствуют о том, что более грубый двигательный дефект характерен для больных с поражением правого полушария мужского пола как в ОП, так и в РВП инсульта. Интересные данные получены при исследовании частоты встречаемости нарушений чувствительности в обследованных группах. Как видно из таблицы как поверхностная, так и глубокая чувствительность достоверно чаще нарушалась при поражении левого полушария как в группе мужчин, так и женщин, что, по-видимому, можно связать с феноменом сенсорного игнорирования при правополушарном инсульте. Однако на этом фоне сенсорные нарушения при правосторонней локализации очага достоверно чаще выявлялись у мужчин, по сравнению с женщинами. Исследование частоты встречаемости пареза взора выявило отсутствие существенных межгрупповых различий за исключением достоверно более частой встречаемости данного признака у мужчин с поражением левого полушария, по сравнению с женщинами той же подгруппы. Изучение частоты встречаемости основных нейропсихологических феноменов полушарного поражения (афазии при поражении левого и апрактоагностического синдрома при поражении правого полушария) также выявило определённые различия. Афазия при поражении левого полушария как ОП так и в РВП достоверно чаше выявлялась среди мужчин, по сравнению с женщинами. При поражении правого полушария апракто-агностический синдром также достоверно чаще выявлялся в обеих стадиях заболевания среди мужчин. Несмотря на выявленные различия по характеру и выраженности неврологического дефекта по отдельным признакам, комплексная их оценка по шкале NIHSS существенных различий не выявила, что свидетельствует о том, что по интегральным шкалам клинической оценки межгрупповые различия нивелируются. Когнитивный дефицит по шкале MMSE в ОП достоверно преобладал у мужчин с поражением левого полушария, а внутри группы с поражением правого полушария среди женщин. В РВП эти различия оказались более отчётливыми и характеризовались преобладанием когнитивных расстройств в целом в группе с поражением левого полушария и также были более выражены среди женщин. Значительные различия между группами выявлены при исследовании степени выраженности депрессии (опросник Бека) и функции самообслуживания (индекс Бартеля). Исследования с помощью этих методов проводились в РВП заболевания. Как видно из таблицы уровень депрессии достоверно превалирует при поражении левого полушария как среди мужчин, так и женщин, а внутри группы с поражением левого полушария преобладает у женщин. Исследование степени сохранности функции самообслуживания показало, что по индексу Бартеля имеются достоверно более высокие показатели в группе мужчин с поражением левого полушария, а сопоставление подгрупп женщин между собой выявляет достоверное преобладание бальных показателей в подгруппе с поражением правого полушария.
Выводы. В основе различий клинико-неврологической семиологии при полушарном мозговом инсульте у лиц разного пола, лежат гендерные особенности морфофункциональной организации высших корковых функций. Так, у больных мужского пола, полушарным мозговым инсультом, отмечается более тяжелое проявление двигательного и чувствительного дефекта, афатических расстройств и постинсультной депрессии, по сравнению с женским полом. Эти различия максимально проявляются в РВП мозгового инсульта, нежели в ОП. В совокупности неврологический дефект у лиц мужского пола приводит к достоверному снижению повседневной жизненной активности больных, по сравнению с противоположным полом. Если рассмотреть это положение с позиции нейропластичности мозговых функций, то становится очевидным, высокое значение гендерных свойств мозга. Учет вышеуказанных клинико-неврологических особенностей инсульта у лиц мужского и женского пола необходим для осуществления индивидуального подхода в лечении больных, а также организации лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при мозговом инсульте.