В настоящее время важной медико-социальной проблемой является нейропатическая боль. В 2008 г. в России завершилось многоцентровое клинико–эпидемиологическое исследование нейропатической боли. Распространенность любой боли среди пациентов, обратившихся к врачу неврологу, составила 39%, а нейропатической боли или ее компонента – 18% от всех пациентов на амбулаторном приеме. [1]
Нейропатическая боль (НБ) - это боль, которая вызывается первичным повреждением или болезнью соматосенсорной системы (Merskey H., Bogduk N., 1994) [3], в том числе травматическим повреждением периферических нервов. Международные эксперты под руководством R.D. Treede (2008) предложили воспользоваться алгоритмом градации вероятности диагноза НБ. Диагностика с использованием данного алгоритма базируется на 4 критериях: 1 - локализация боли в нейроанатомической зоне; 2 - история поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы; 3 - выявление в нейроанатомической зоне позитивных и негативных сенсорных симптомов; 4 - объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы [5].
Нейропатическая боль возникает в том числе и при травмах нервов. По данным одних исследований, риск возникновения нейропатической боли при травмах нервов высок и составляет 71%–95%, а по данным других – менее ½ (34%). P. Ciaramitaro et al. (2010) обследовали 158 пациентов с травмами периферических нервов и выявили, что болевой синдром присутствовал у 66%, а нейропатическая боль – у 50% всех пациентов. При этом у 79% пациентов интенсивность нейропатической боли была умеренной или выраженной [2].
M.B. Welch et al. (2009) исследовали 380680 историй болезни хирургических пациентов, которым проводилась анестезия. В 112 случаях после операции развилась нейропатия периферического нерва без непосредственного повреждения его во время операции. При этом одним из выделенных факторов, связанных с развитием нейропатии, оказалась гипертензия. Авторы предположили, что это могло быть связано, с воздействием данных состояний на сосуды и микроциркуляцию [6].
M.M. Zarrelli et al. (2001) обследовали 4191 жителя Италии в возрасте старше 50 лет с целью определения связи между хронической полинейропатией и гипертонической болезнью (без учета случаев сочетания ее с сахарным диабетом). Гипертоническая болезнь была выявлена у 31% пациентов с хронической полинейропатией, в то время как сахарный диабет – у 18%. Таким образом было показано, что гипертоническая болезнь является независимым фактором риска развития полинейропатии [7].
- M. Sabbatini et al. (1996) в исследовании на крысах выявили, что структурные изменения в стенках сосудов и в самих сосудах vasa nervorum аналогичны изменениям в сосудах головного мозга, что может вести к ишемии периферических нервов [4].
Вероятно, те же механизмы лежат в основе более серьезного повреждения и длительно сохраняющейся боли у пациентов с травмами нервов.
Цель данного исследования – оценить корреляцию неврологической симптоматики, интенсивности болевого синдрома и изменений по данным электромиографии у пациентов с нейропатической болью в результате травмы периферических нервов в зависимости от наличия или отсутствия соматической отягощенности (гипертонической болезни).
Материалы и методы исследования. Обследовано 54 пациента (38 мужчины и 16 женщин, средний возраст 41,0±2,1 лет) с нейропатической болью в результате травмы периферических нервов. Критериями исключения были сахарный диабет, онкологические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ, гипертоническая болезнь III стадии.
Основную группу составили пациенты с нейропатической болью и гипертонической болезнью II-III степени, I-II стадии. Группу сравнения – пациенты с нейропатической болью, но без соматической отягощенности.
Оценивался неврологический статус с анализом частоты встречаемости характерных симптомов. Оценка степени парезов проводилась по 5-балльной шкале, впервые предложенной Nerve Injury Committee в 1943г., согласно которой легкому парезу соответствует сила мышц в 4 балла, среднему – в 3 балла, выраженному – в 1-2 балла. Диагностика нейропатического характера боли происходила с исползованием алгоритма, предложенного R.D. Treede et al. Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась визуально аналоговая шкала (ВАШ).
Результаты и обсуждение.
При обследовании пациентов было выявлено, что 31 пациент (57%) (20 мужчины и 11 женщин, средний возраст 42,6±1,6 лет) наблюдался по месту жительства с диагнозом гипертоническая болезнь II-III степени, I-II стадии; 23 пациента (43%) (15 мужчины и 8 женщин, средний возраст 39,6±2,4 лет) - без соматической отягощенности (рис. 1).
Рис. 1. Распространенность гипертонической болезни среди пациентов с хронической нейропатической болью в результате травмы нервов.
В неврологическом статусе пациентов наблюдались следующие особенности: в области иннервации поврежденного нерва парез легкой степени был выявлен у 16 пациентов (29%), парез средней степени – у 28 пациентов (52%), выраженный парез - у 10 пациентов (19%).
Частота встречаемости разной степени парезов в группах пациентов с и без гипертонической болезни представлена в табл. 1.
Таблица 1. Частота встречаемости парезов разной степени выраженности при травмах периферических нервов
В подгруппе пациентов с гипертонической болезнью парез легкой степени был выявлен у 3 пациентов (10%), парез средней степени – у 20 пациентов (64%), выраженный парез - у 8 пациентов (26%). В подгруппе пациентов без соматической отягощенности парез легкой степени наблюдался у 13 пациентов (56%), парез средней степени – у 8 пациентов (35%), выраженный парез - у 2 пациентов (9%).
Среди всех пациентов (обе группы) превалирует умеренный парез. В подгруппе пациентов с гипертонической болезнью выше процент умеренных и выраженных парезов.
Среди всех пациентов (обе группы) интенсивность болевого синдрома по Визуально Аналоговой Шкале (ВАШ) составила 4.9, в группе с гипертонической болезнью – 5.7, в группе без соматической отягощенности – 4.
Соотношение степени парезов и уровня болевого синдрома по ВАШ представлено в табл. 2.
Таблица 2. Соотношение степени парезов и уровня болевого синдрома по ВАШ у пациентов с травмами периферических нервов
Уровень болевого синдрома при легких парезах соизмерим в группах пациентов с гипертонической болезнью и без соматической отягощенности. В тоже время, уровень боли по ВАШ при средних и выраженных парезах выше в группе пациентов с гипертонической болезнью.
Выводы
Уровень боли по ВАШ при средних и выраженных парезах выше в группе пациентов с гипертонической болезнью, что может указывать на дополнительные причины формирования болевого синдрома в этой группе пациентов. Так возможна связь с депрессивно-тревожными нарушениями, нарушениями функции антиноцицептивной системы, что требует дополнительного изучения.
В тоже время большая встречаемость средних и тяжелых парезов в группе пациентов с гипертонической болезнью, а также большее число пациентов с сочетанием нейропатической боли и гипертонической болезни позволяют предположить, что изменения ишемического характера в области периферических нервов создают основу для более серьезных повреждений и более частого развития болевого синдрома.